Периодонтит зуба - это стоматологическая патология, протекающая с воспалением прилежащих к корням зуба тканей.
В основном болезнь диагностируется у взрослого населения, т.е. у пациентов в возрасте старше 35 лет (42-45%), меньший процент обнаруживается в детской и подростковой группе (30-35%).
Стадии развития
Изменения в периодонтальной ткани приводят к нарушению распределения нагрузок на жевательный аппарат, снижению капиллярного кровотока в околозубном пространстве, поражению периферических нервных волокон, иннервирующих зубы, а также развитию серьезных осложнений.
В медицине заболевание относят к определенной группе стоматологических патологий - болезням пульпы и периапикальных тканей, они имеют свой код - К04 .
Классификация построена на связи заболевания с самыми частыми осложнениями от него:
На практике стоматологи встречаются с различными вариантами течения периодонтита и разделяют формы болезни по клиническим признакам и морфологическим изменениям в соединительной ткани.
1. Острое течение
болезни может протекать с образованием патологического выпота, в зависимости от него выделяют серозный или острый гнойный периодонтит. 
Кроме этого, редкими вариантом такого течения болезни является токсический
(медикаментозный
) периодонтит, он развивается в ответ на применение некоторых лекарственных средств.
2. Хроническое течение болезни, которое носит еще одно название - фиброзный периодонтит. Механизм его развития заключается в постепенной замене соединительных волокон в околозубных тканях на фиброзные, т.е. фактически отмирание нормальных клеток.
Хронический периодонтит: фото
3. Гранулирующий периодонтит
, характеризуется образованием избыточного количества незрелых (молодых) клеток в соединительной ткани около зубов. Такие грануляции могут активно разрастаться и приобретать большие размеры.
4. Травматический вариант периодонтита. Имеет четкую связь с повреждением зубов и начинается с их деформации и резкой боли.
5. Мышьяковистый периодонтит . Стал редко встречаться, так как современные врачи практически не используют мышьяк при лечении зубов. В прошлом же токсическое воздействие этого препарата могло вызвать воспалительные реакции в околозубном пространстве и корневой системе.
Апикальный периодонтит
По локализации поражения выделяют апикальный и маргинальный варианты течения заболевания. Первый протекает с воспалением зоны верхушек зубов, а второй затрагивает края близлежащих областей соединительной ткани возле зуба.
К провоцирующим факторам, вызывающим развитие острого или обострение хронического периодонтита относятся:
Полностью избавиться от периодонтита в домашних условиях не получится.
Народные способы лечения могут лишь помочь облегчить состояние пациентов. При болезнях зубов широко применяется полоскание полости рта травяными растворами, обладающими антисептическими (обеззараживающими) свойствами.
Для этих целей прекрасно подходит крепко заваренный шалфей, ромашка, календула.
При остром воспалительном процессе не рекомендуется использование медовых и прополисных аппликаций на больные зоны, т.к. они могут усилить распространение инфекции.
А при хроническом процессе относительно применения народных средств нужно обязательно проконсультироваться с врачом.
Для успешного лечения периодонтита важно своевременно обратиться к стоматологу, врач порекомендует проведение необходимых процедур и определит этапы терапии:
Основные этапы лечения
1. Очистка зубного канала от продуктов воспаления, отмерших тканей, старых . Такая процедура обеспечивает выход патологической жидкости из прикорневого пространства. Иногда необходимо расширение корневого канала через микроразрез с помощью стоматологических сверл.
2. Обработка каналов антисептиками - их промывание.
3. Непосредственно лечение воспаления при помощи медикаментов (помещение на время турунд с лекарством в полость зуба).
4. Пломбирование каналов и наружных полостей зубов - проводится только после затихания патологического процесса и восстановлении околозубных тканей.
Только комплексное квалифицированное лечение в стоматологической клинике поможет быстро вылечить и сохранить пораженные зубы. Лучше всего заболевание поддается терапии, если каналы проходимы и не повреждены, болезнь только начала развиваться и не успела осложниться.
Цена на лечение периодонтита зависит от количества диагностических (осмотров, консультаций, рентгеновских снимков) и терапевтических процедур (лечебных сеансов), применяемых фармакологических препаратов (противовоспалительных, антисептических, ферментов) и пломбировочных материалов (временных и постоянных) и объема работ по восстановлению функциональности зубов.
Например, лечение периодонтита для зуба с одним каналом варьирует от 2500 до 11800 руб., двухканального зуба - от 3800 до 12300 руб ., трехканального - от 5100 до 15200 руб .
Рассверливание и пломбирование больных зубов — наиболее бюджетные процедуры в лечении периодонтита, самые затратные - это очистка и обработка каналов и лечение воспаления в корневой системе.
Стоимость терапии увеличивается при необходимости хирургического вмешательства в случаях развития осложнений в запушенной стадии периодонтита.
Периодонтит представляет собой распространенное заболевание воспалительного характера в периапикальных тканях. По статистике более 40% болезней зубочелюстной системы составляют воспаления периодонта, опережают их только кариес и пульпит.
Заболевания периодонта касаются буквально всех возрастных групп – от юного до пожилого возраста. Процентные показатели, исходя из расчета на 100 случаев обращения к стоматологу по поводу болей в зубах:
Если периодонтит не лечится, хронические очаги инфекции в полости рта приводят к патологиям внутренний органов, среди которых лидируют эндокардиты. Все заболевания периодонта в целом, так или иначе, влияют на состояние здоровья человека и значительно снижают качество его жизни.
В стоматологической практике принято классифицировать заболевания периапикальных тканей согласно МКБ-10. Кроме того существует внутренняя классификация, которую составили специалисты московского медицинского стоматологического института (ММСИ), она принята во многих лечебных учреждениях постсоветского пространства.
Однако официально признанной и используемой в документации все же остается МКБ-10, периодонтит в ней описывается таким образом:
|
Название |
|
|
Болезни периапикальных тканей |
|
|
Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения |
|
|
Острый апикальный периодонтит БДУ |
|
|
Хронический апикальный периодонтит |
|
|
Апикальная гранулема |
|
|
Периапикальный абсцесс со свищом:
|
|
|
Свищ, имеющий сообщение с верхнечелюстной пазухой |
|
|
Свищ, имеющий сообщение с носовой полостью |
|
|
Свищ, имеющий сообщение с ротовой полостью |
|
|
Свищ, имеющий сообщение с кожей |
|
|
Периапикальный абсцесс неуточненный, со свищом |
|
|
Периапикальный абсцесс без свища:
|
|
|
Киста корня (корневая киста):
|
|
|
Апикальная, боковая киста |
|
|
Остаточная киста |
|
|
Киста воспалительная парадентальная |
|
|
Киста корневая неуточненная |
|
|
Другие неуточненные заболевания периапикальных тканей |
Следует признать, что в классификации заболеваний периодонта до сих пор существует некоторая путаница, это связано с тем, что помимо внутренней систематизации ММИС, принятой практиками-стоматологами стран бывшего СНГ, кроме МКБ-10, существую и классификационные рекомендации ВОЗ. Больших различий эти заслуживающие уважения и внимания документы не имеют, тем не менее, раздел «хронический периодонтит» может трактоваться вариабельно. В России и в Украине есть клинически обоснованная дефиниция «фиброзный, гранулирующий, гранулематозный периодонтит», тогда как в МКБ-10 он описывается как апикальная гранулема, кроме того в международной классификации болезней 10-го пересмотра не существует нозологической формы «хронический периодонтит в стадии обострения», которой пользуются практически все отечественные врачи. Это определение, принятое в наших учебных и лечебных заведениях, в МКБ-10 заменяет код - К04.7 «периапикальный абсцесс без образования свища», что полностью совпадает по клинической картине и патоморфологическому обоснованию. Тем не менее, в смысле документального оформления болезней периапикальных тканей общепринятой считается МКБ-10.
Этиология, причины периодонтита подразделены на три категории:
От этиологических факторов зависит патогенетическая терапия, ее эффективность напрямую обусловлена наличием или отсутствием инфекции, степенью изменения трофики тканей периодонта, тяжестью травмы или воздействия химическими агрессивными средствами.
Наиболее распространенные причины периодонтита могут быть связаны с такими патологиями, как хронический гингивит, пародонтит, пульпит, когда воспаление пародонта можно считать вторичным. У детей периодонтит часто развивается на фоне кариеса. Факторы, провоцирующие воспаление периодонта, могут быть обусловлены и несоблюдением правил гигиены полости рта, авитаминозом, недостатком микроэлементов. Следует отметить, что существуют и соматические заболевания, способствующие развитию периодонтита:
Обобщая, можно выделить 10 наиболее распространенных факторов, провоцирующих периодонтит:
Патогенетический механизм развития воспаления ткани периодонта обусловлен распространением инфекции, токсинов. Воспаление может быть локализовано только в границах пораженного зуба, но также способно захватывать и соседние зубы, окружающие их мягкие ткани десны, порой даже ткани противоположной челюсти. Патогенез периодонтита характерен и развитием флегмон, периоститов при запущенном хроническом процессе и последующем его обострении. Острый периодонтит развивается очень быстро, воспаление протекает по анафилактическому, гиперергическому типу с резким реактивным ответом организма, повышенной чувствительностью к малейшему раздражителю. Если иммунитет ослаблен или раздражитель не слишком активен (маловирулентные бактерии), периодонтит приобретает хроническую форму течения, часто бессимптомную. Постоянно действующий периапикальный очаг воспаления воздействует на организм сенсибилизирующим образом, что приводит к хроническим воспалительным процессам в органах пищеварения, сердце (эндокардит), почках.
Путь попадания инфекции в периодонт:
Статистика гласит, что наиболее распространенным является нисходящий путь заражения стрептококками. Данные за последние 10 лет следующие:
Периодонт – это сложная по структуре соединительная ткань, входящая как часть в пародонтальный тканевый комплекс. Периодонтальная ткань заполняет пространство между зубами, так называемые периодонтальные щели (между пластиной, стенкой альвеолы и цементом корня зуба). Воспалительные процессы в этой области называются периодонтитами, от греческих слов: около – peri, зуб – odontos и воспаление – itis, также заболевание может именоваться перицементитом, поскольку касается непосредственно зубного цемента корня. Воспаление локализуется вверху – в апикальной части, то есть у верхушки корня (apex в переводе верх) или по краю десны, реже воспаление бывает диффузным, разлитым по всему периодонту. Периодонтит зуба считается очаговым воспалительным заболеванием, которое относится к заболеваниям периапикальных тканей так же, как и пульпит. Согласно практическим наблюдениям стоматологов, воспаление периодонта чаще всего является следствием хронического кариеса и пульпита, когда продукты распада бактериальной инфекции, токсины, микрочастицы погибшей пульпы попадают из корневого отверстия в лунку, провоцируя инфицирование зубных связок, десны. Величина очагового поражения костной ткани зависит от периода, давности воспаления и вида микроорганизма – возбудителя. Воспаленная корневая оболочка зуба, прилегающие к ней ткани мешают нормальному процессу приема пищи, постоянное присутствие инфекционного очага провоцирует болевой симптом, часто непереносимый при обострении процесса. Кроме того, токсины попадают с кровотоком во внутренние органы и могут быть причиной многих патологических процессов в организме.
Периодонтит является следствием пульпита, поэтому патогенетически эти два заболевания зубочелюстной системы связаны, но считаются разными нозологическими формами. Как отличить периодонтит и пульпит? Чаще всего трудно дифференцировать острое течение периодонтита или пульпита, поэтому предлагаем следующие критерии отличия, представленные в таком варианте:
|
Серозный периодонтит, острая форма |
Острый пульпит (локализованный) |
|
Нарастающий болевой симптом |
Боль носит приступообразный, самопроизвольный характер |
|
Острый гнойный процесс в периодонте |
Острый диффузный пульпит |
|
Постоянная боль, самопроизвольная боль |
Боль приступообразная |
|
Хронический периодонтит, фиброзная форма |
Кариес, начало пульпита |
|
Изменение цвет коронки зуба |
Цвет коронки зуба сохранен |
|
Хронический гранулирующий периодонтит |
Гангренозный пульпит (частичный) |
|
Преходящие самопроизвольные боли |
Боль усиливается от горячей, теплой пищи, питья |
|
Хронический гранулематозный периодонтит |
Простой пульпит в хронической форме |
|
Боль незначительна, терпима |
Боль при температурном раздражении |
Дифференцировать периодонтит и пульпит необходимо в обязательном порядке, поскольку это помогает выстраивать верную терапевтическую стратегию и снижает риск обострений, осложнений.
К сожалению, все чаще диагностируется периодонтит у детей. Как правило, воспаление тканей периодонта провоцирует кариес – болезнь цивилизации. Кроме того, дети редко жалуются на зубные проблемы, а родители пренебрегают профилактическим осмотром детского стоматолога. Поэтому детский периодонтит по статистике составляет около 50% всех случаев обращения в стоматологические учреждения.
Воспалительный процесс периодонта можно разделить на 2 категории:
В остальном, классификация воспаления периапикальных тканей у детей систематизируется так же, как болезни периодонта у взрослых пациентов.
Осложнения, которые провоцирует воспаление периапикальных тканей, условно подразделяются на местные и общие.
Осложнения периодонтита общего характера:
Осложнения периодонтита местного характера:
Наиболее опасные осложнения вызывает гнойный процесс, когда гной растекается в направлении костной ткани челюсти и выходом в периост (под надкостницу). Некротизация и расплавление ткани провоцируют развитие обширной флегмоны в области шеи. При гнойном периодонтите верхней челюсти (премоляры, моляры) чаще всего осложнением являются подслизистый абсцесс и одонтогенный гайморит.
Исход осложнений спрогнозировать очень трудно, поскольку миграция бактерий происходит быстро, они локализуются в кости челюсти, распространяясь по близлежащим тканям. Реактивность процесса зависит от вида и формы периодонтита, состояния организма и его защитных свойств. Своевременная диагностика, терапия помогают снизить риск осложнений, однако зачастую это зависит не от врача, а от самого пациента, то есть от сроков обращения за стоматологической помощью.
Диагностические мероприятия не просто важны, они являются, пожалуй, главным критерием, определяющим результативное лечение воспаления периодонта.
Диагностика периодонтита предполагает сбор анамнестических данных, осмотр полости рта, дополнительные методы и способы обследования для оценки состояния апекса и всех периапикальных зон. Кроме того диагностика должна выявить первопричину воспаления, что порой сделать очень трудно с виллу несвоевременного обращения за помощью со стороны пациента. Острый состояния оценивать легче, чем диагностировать запущенный, хронический процесс.
Кроме этиологических причин, оценки клинических проявлений периодонтита, в диагностике важны такие моменты:
Основная диагностическая нагрузка ложится на рентгенологическое обследование, которое помогает провести точную дифференциацию диагноза заболеваний периапикальной системы.
Диагностика периодонтита предполагает определение и фиксацию таких сведений согласно рекомендованному протоколу обследования:
Также важным считается правильно оценить характеристики болевого симптома, его продолжительность, периодичность, зону локализации, наличие или отсутствие иррадиации, зависимость от приема пищи и температурных раздражителей.
Какие мероприятия предпринимаются для обследования воспаления периодонтальной ткани?
Поскольку периодонтит патогенетически связан с предыдущими воспалительными деструктивными состояниями, он часто похож по клиническим проявлениям на своих предшественников. Дифференциальная диагностика помогает разделить схожие нозологические формы и выбрать верную тактику и стратегию лечения, особенно это важно для курации хронических процессов.
Лечение периодонтита направлено на решение таких задач:
Что включает в себя лечение периодонтита?
Весть процесс лечения сопровождается регулярным контролем с помощью рентгена, в случае, когда стандартные консервативные методы не приводят к успеху, лечение проводится хирургическим путем вплоть до ампутации корня и экстракции зуба.
Какими критериями руководствуется врач в выборе метода лечения периодонтита?
Как правило, лечебные мероприятия безболезненны, проводятся под местной анестезией, а своевременное обращение к стоматологу, делает лечение эффективным и быстрым.
Периодонт́ит - это воспаление периодонта, характеризующееся нарушением целостности связок, удерживающих зуб в альвеоле, кортикальной пластинки кости, окружающей зуб и резорбции костной ткани от незначительных размеров до образования кист больших размеров.
Классификация
Классификация по клиническому течению
Острый периодонтит . В зависимости от характера экссудата различают острый серозный и острый гнойный. Но данное разграничение бывает не всегда возможным, к тому же переход серозной формы в гнойную происходит достаточно быстро и зависит от определённых условий.
Хронический периодонтит . Разделяется на основании характера и степени повреждения тканей периодонта и кости. Выделяютхронический фиброзный периодонтит , хронический гранулирующий ихронический гранулематозный периодонтит .
Хронический периодонтит в стадии обострения. По клиническому течению схож с острыми формами, но обладает своими особенностями, например, наличием деструктивных изменений в костной ткани.
По происхождению
Инфекционный периодонтит . Развивается вследствие проникновения бактерий и их токсинов в ткани периодонта с последующим развитием в них воспаления.
Травматический периодонтит . Вызван в результате воздействия на периодонт травматического фактора. Это может быть сильная однократная травма, например, удар или ушиб зуба. А может быть длительно текущая, слабой интенсивности микротравма, например, завышающая пломба, «прямой» прикус, перегрузка зубов или вредные привычки.
Медикаментозный периодонтит . Возникает вследствие проникновения сильнодействующих химических веществ, таких как, мышьяковистая паста, формалин, фенол и т.д.
Классификация периодонтита МКБ-10
Острый апикальный периодонтит БДУ
К04.5 Хронический апикальный периодонтит
Апикальная гранулёма
дентальный
дентоальвеолярный
Дентальный абсцесс
Дентоальвеолярный абсцесс
К04.8 Корневая киста
апикальная (периодонтальная)
периапикальная
К04.80 Апикальная и боковая
К04.81 Остаточная
Периодонтит (periodontitis) - воспаление тканей, расположенных в периодонтальной щели (периодонтит), - может быть инфекционным, травматическим и медикаментозным.
Инфекционный периодонтит возникает при внедрении аутоинфекции, находящейся в полости рта. Чаще поражается корневая оболочка у верхушки зуба, реже - краевой отдел периодонта.
Травматический периодонтит развивается в результате как однократной (удар, ушиб), так и хронической травмы (нарушение окклюзии при завышении высоты зуба искусственной коронкой, пломбой; при наличии вредных привычек - удерживание в зубах гвоздей, перекусывание ниток, лузганье семечек, разгрызание орехов и др.). Медикаментозный периодонтит может возникать при лечении пульпита, когда при обработке канала применяют сильнодействующие лекарственные вещества, а также вследствие аллергической реакции периодонта на лекарства. В клинической практике наиболее часто встречаются инфекционные верхушечные периодонтиты.
По данным клинической картины и патологоанатомическим изменениям воспалительные поражения периодонта можно выделить следующие группы (по И.Г.Лукомскому): I. Острый периодонтит 1. Серозный (ограниченный и разлитой) 2. Гнойный (ограниченный и разлитой)
II. Хронический периодонтит 1. Гранулирующий 2. Гранулематозный 3. Фиброзный
III. Хронический периодонтит в стадии обострения.
Классификаци периодонтитов ВОЗ (МКБ-10)
К04 Болезни периапикальных тканей
К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения
Острый апикальный периодонтит БДУ
К04.5 Хронический апикальный периодонти т
Апикальная гранулёма
К04.6 Периапикальный абсцесс со свищом
дентальный
дентоальвеолярный
периодонтальный абсцесс пульпарного происхождения.
К04.60 Имеющий сообщение [свищ] с верхнечелюстной пазухой
К04.61 Имеющий сообщение [свищ] с носовой полостью
К04.62 Имеющий сообщение [свищ] с полостью рта
К04.63 Имеющий сообщение [свищ] с кожей
К04.69 Периапикальный абсцесс со свищом неуточнённый
К04.7 Периапикальный абсцесс без свища
Дентальный абсцесс
Дентоальвеолярный абсцесс
Периодонтальный абсцесс пульпарного происхождения
Периапикальный абсцесс без свища
К04.8 Корневая киста
апикальная (периодонтальная)
периапикальная
К04.80 Апикальная и боковая
К04.81 Остаточная
К04.82 Воспалительная парадентальная
К04.89 Корневая киста неуточнённая
К04.9 Другие и неуточнённые болезни периапикальных тканей
Острый периодонтит - острое воспаление периодонта.
Этиология. Острые гнойные периодонтиты развиваются под действием смешанной флоры, где преобладают стрептококки (преимущественно негемолитический, а также зеленящий и гемолитический), иногда стафилококки и пневмококки. Возможны палочковидные формы (грамположительные и грамотрицательные), анаэробная инфекция, которая представлена облигатно-анаэробной инфекцией, неферментирующими грамотрицательными бактериями, вейлонеллами, лактобактериями, дрожжеподобными грибами. При нелеченых формах верхушечных периодонтитов микробные ассоциации насчитывают 3-7 видов. Крайне редко выделяют чистые культуры. При маргинальном периодонтите, помимо перечисленных микробов, велико число спирохет, актиномицетов, в том числе пигментообразующих. Патогенез. Острый воспалительный процесс в периодонте первично возникает в результате проникновения инфекции через отверстие в верхушке зуба, реже - через патологический зубодесневой карман. Поражение апикальной части периодонта возможно при воспалительных изменениях пульпы, ее омертвении, когда обильная микрофлора канала зуба распространяется в периодонт через верхушечное отверстие корня. Иногда гнилостное содержимое корневого канала проталкивается в периодонт во время жевания, под давлением пищи.
Маргинальный, или краевой, периодонтит развивается вследствие проникновения инфекции через десневой карман при травме, попадании на десну лекарственных веществ, в том числе мышьяковистой пасты. Проникшие в периодонтальную щель микробы размножаются, образуют эндотоксины и вызывают воспаление в тканях периодонта .
Большое значение в развитии первичного острого процесса в периодонте имеют некоторые местные особенности: отсутствие оттока из пульповой камеры и канала (наличие невскрытой камеры пульпы, пломбы), микротравма при активной жевательной нагрузке на зуб с пораженной пульпой.
Играют роль также общие причины: переохлаждение, перенесенные инфекции и др., но чаще всего первичное воздействие микробов и их токсинов компенсируется различными неспецифическими и специфическими реакциями тканей периодонта и организма в целом. Тогда острого инфекционно-воспалительного процесса не возникает. Повторное, иногда длительное воздействие микробов и их токсинов ведет к сенсибилизации, развиваются антителозависимые и клеточные реакции. А нтителозависимые реакции развиваются вследствие иммунокомплексных и IgE обусловленных процессов. Клеточные реакции отражают аллергическую реакцию гиперчувствительности замедленного типа .
Механизм иммунных реакций, с одной стороны, обусловлен нарушением фагоцитоза, системы комплемента и увеличением полиморфно-ядерных лейкоцитов; с другой, - размножением лимфоцитов и выделением из них лимфокинов, вызывающих деструкцию тканей периодонта и резорбцию близлежащей кости.
В периодонте развиваются различные клеточные реакции: хронический фиброзный, гранулирующий или гранулематозный периодонтит. Нарушение защитных реакций и повторные воздействия микробов могут вызывать развитие острого воспалительного процесса в периодонте, который по своей сути является обострением хронического периодонтита. Клинически они нередко бывают первыми симптомами воспаления. Развитие выраженных сосудистых реакций в достаточно замкнутом пространстве периодонта, адекватная ответная защитная реакция организма, как правило, способствуют воспалению с нормергической воспалительной реакцией.
Компенсаторный характер ответной реакции тканей периодонта при первично-остром процессе и обострении хронического ограничивается развитием гнойника в периодонте. Он может опорожняться через корневой канал, десневой карман при вскрытии околоверхушечного очага или удалении зуба. В отдельных случаях при определенных общих и местных патогенетических условиях гнойный очаг является причиной осложнений одонтогенной инфекции, когда развиваются гнойные заболевания в надкостнице, кости, околочелюстных мягких тканях.
Патологическая анатомия. При остром процессе в периодонте появляются основные феномены воспаления - альтерация, экссудация и пролиферация.
Для острого периодонтита характерно развитие двух фаз - интоксикации и выраженного экссудативного процесса.
В фазе интоксикации происходит миграция различных клеток - макрофагов, мононуклеаров, гранулоцитов и др. - в зону скопления микробов. В фазе экссудативного процесса нарастают воспалительные явления, образуются микроабсцессы, расплавляются ткани периодонта и формируется ограниченный гнойник. При микроскопическом исследовании в начальной стадии острого периодонтита можно видеть гиперемию, отек и небольшую лейкоцитарную инфильтрацию участка периодонта в окружности верхушки корня. В этот период обнаруживают периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты с содержанием единичных полинуклеаров. По мере дальнейшего нарастания воспалительных явлений усиливается лейкоцитарная инфильтрация, захватывая более значительные участки периодонта. Образуются отдельные гнойные очажки - микроабсцессы, расплавляются ткани периодонта. Микроабсцессы соединяются между собой, образуя гнойник. При удалении зуба выявляют лишь отдельные сохранившиеся участки резко гиперемированного периодонта, а на остальном протяжении корень бывает обнажен и покрыт гноем.
Острый гнойный процесс в периодонте вызывает изменения тканей, его окружающих (костная ткань стенок альвеолы, периост альвеолярного отростка, околочелюстные мягкие ткани, ткани регионарных лимфатических узлов). Прежде всего изменяется костная ткань альвеолы. В костномозговых пространствах, прилегающих к периодонту и расположенных на значительном протяжении, отмечают отек костного мозга и в различной степени выраженную, иногда диффузную, инфильтрацию его нейтрофильными лейкоцитами. В области кортикальной пластинки альвеолы появляются лакуны, заполненные остеокластами, с преобладанием рассасывания (рис. 7.1, а). В стенках лунки и преимущественно в области ее дна наблюдают перестройку костной ткани. Преимущественное рассасывание кости ведет к расширению отверстий в стенках лунки и вскрытию костномозговых полостей в сторону периодонта. Омертвения костных балок нет (рис. 7.1, б). Таким образом, нарушается ограничение периодонта от кости альвеолы. В надкостнице, покрывающей альвеолярный отросток, а иногда и тело челюсти, в прилегающих мягких тканях - десне, околочелюстных тканях - фиксируют признаки реактивного воспаления в виде гиперемии, отека, а воспалительные изменения - также в лимфатическом узле или 2-3 узлах соответственно пораженному периодонту зуба. В них наблюдается воспалительная инфильтрация. При остром периодонтите фокус воспаления в виде образования гнойника в основном локализуется в периодонтальной щели. Воспалительные изменения в кости альвеолы и других тканях имеют реактивный, перифокальный характер. И трактовать реактивные воспалительные изменения, особенно в прилежащей к пораженному периодонту кости, как истинное ее воспаление нельзя.
Клиническая картина . При остром периодонтите больной указывает на боль в причинном зубе, усиливающуюся при надавливании на него, жевании, а также при постукивании (перкуссии) по жевательной или режущей его поверхности. Характерно ощущение «вырастания», удлинения зуба. При длительном давлении на зуб боль несколько стихает. В дальнейшем болевые ощущения усиливаются, становятся непрерывными или с короткими светлыми промежутками. Нередко они пульсирующие.
Тепловое воздействие, принятие больным горизонтального положения, прикосновение к зубу, а также накусывание усиливают болевые ощущения. Боль распространяется по ходу ветвей тройничного нерва. Общее состояние больного удовлетворительное. При внешнем осмотре изменений, как правило, нет. Наблюдают увеличение и болезненность связанных с пораженным зубом лимфатического узла или узлов. У отдельных больных может быть нерезко выраженный коллатеральный отек соседних с этим зубом околочелюстных мягких тканей. Перкуссия его болезненна и в вертикальном, и в горизонтальном направлении.
Слизистая оболочка десны, альвеолярного отростка, а иногда и переходной складки в проекции корня зуба гиперемирована и отечна. Пальпация альвеолярного отростка по ходу корня, особенно соответственно отверстию верхушки зуба, болезненна. Иногда при надавливании инструментом на мягкие ткани преддверия рта по ходу корня и переходной складке остается вдавление, свидетельствующее об их отеке.
Диагностика Температурные раздражители, данные электроодонтометрии указывают на отсутствие реакции пульпы вследствие ее некроза. На рентгенограмме при остром процессе патологических изменений в периодонте можно не выявить или обнаружить расширение периодонтальной щели, нечеткость кортикальной пластики альвеолы. При обострении хронического процесса возникают изменения, характерные для гранулирующего, гранулематозного, редко фиброзного периодонтитов. Изменений крови, как правило, нет, но у некоторых больных возможны лейкоцитоз (до 9-10 9 /л), умеренный нейтрофилез за счет палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов; СОЭ чаще в пределах нормы.
Дифференциальная диагностика . Острый периодонтит дифференцируют от острого пульпита, периостита, остеомиелита челюсти, нагноения корневой кисты, острого одонтогенного гайморита.
В отличие от пульпита при остром периодонтите боль бывает постоянной, при диффузном воспалении пульпы - приступообразной. При остром периодонтите в отличие от острого пульпита наблюдаются воспалительные изменения в прилежащей к зубу десне, перкуссия более болезненна. Кроме того, диагностике помогают данные электроодонтометрии.
Дифференциальная диагностика острого периодонтита и острого гнойного периостита челюсти основывается на более выраженных жалобах, лихорадочной реакции, наличии коллатерального воспалительного отека околочелюстных мягких тканей и разлитой инфильтрации по переходной складке челюсти с образованием поднадкостничного гнойника.
Перкуссия зуба при периостите челюсти малоболезненна в отличие от острого периодонтита. По таким же, более выраженным общим и местным симптомам проводят дифференциальную диагностику острого периодонтита и острого остеомиелита челюсти. Для острого остеомиелита челюсти характерны воспалительные изменения прилежащих мягких тканей по обе стороны альвеолярного отростка и тела челюсти. При остром периодонтите перкуссия резко болезненна в области одного зуба, при остеомиелите - нескольких зубов. Причем зуб, явившийся источником заболевания, реагирует на перкуссию меньше, чем соседние интактные зубы. Лабораторные данные - лейкоцитоз, СОЭ и др. - позволяют различать эти заболевания.
Гнойный периодонтит следует дифференцировать от нагноения околокорневой кисты. Наличие ограниченного выбухания альвеолярного отростка, иногда отсутствие в центре костной ткани, смещение зубов в отличие от острого периодонтита характеризуют нагноившуюся околокорневую кисту. На рентгенограмме при кисте обнаруживают участок резорбции кости округлой или овальной формы.
Острый гнойный периодонтит необходимо дифференцировать от острого одонтогенного воспаления верхнечелюстной пазухи, при котором боль может развиться в одном или нескольких прилежащих к ней зубах. Однако заложенность соответствующей половины носа, гнойные выделения из носового хода, головная боль, общее недомогание характерны для острого воспаления верхнечелюстной пазухи. Нарушение прозрачности верхнечелюстной пазухи, выявляемое на рентгенограмме, позволяет уточнить диагноз.
Лечение. Терапия острого верхушечного периодонтита или обострения хронического периодонтита направлена на прекращение воспалительного процесса в периодонте и предотвращение распространения гнойного экссудата в окружающие ткани - надкостницу, околочелюстные мягкие ткани, кость. Лечение преимущественно консервативное. Консервативное лечение более эффективно при инфильтрационном или проводниковом обезболивании 1-2 % растворами лидокаина, тримекаина, ультракаина.
Более быстрому стиханию воспалительных явлений способствует блокада - введение по типу инфильтрационной анестезии 5-10 мл 0,25- 0,5 % раствора анестетика (лидокаина, тримекаина, ультракаина) с линкомицином в область преддверия рта по ходу альвеолярного отростка соответственно пораженному и 2-3 соседним зубам. Противоотечное действие оказывает введение по переходной складке гомеопатического средства «Траумель» в количестве 2 мл или наружных повязок с мазью этого препарата.
Необходимо иметь в виду, что без оттока экссудата из периодонта (через канал зуба) блокады малоэффективны, часто безрезультатны. Последнее можно сочетать с разрезом по переходной складке до кости, с перфорацией при помощи бора передней стенки кости соответственно околоверхушечному отделу корня. Это показано также при безуспешной консервативной терапии и нарастании воспалительных явлений, когда не представляется возможным удалить зуб в силу каких-то обстоятельств. При неэффективности лечебных мероприятий и нарастании воспалительных явлений зуб следует удалить. Удаление зуба показано при значительном его разрушении, непроходимости канала или каналов, наличии инородных тел в канале. Как правило, удаление зуба приводит к быстрому стиханию и последующему исчезновению воспалительных явлений. Это можно сочетать с разрезом по переходной складке до кости в области корня зуба, пораженного острым периодонтитом. После удаления зуба при первичном остром процессе не рекомендуется кюретаж лунки, а следует только ее промыть раствором диоксидина, хлоргекседина и его производных, грамицидином. После удаления зуба может усилиться боль, повыситься температура тела, что часто обусловлено травматичностью вмешательства. Однако через 1-2 дня эти явления, особенно при соответствующей противовоспалительной лекарственной терапии, исчезают.
Для профилактики осложнений после удаления зуба в зубную альвеолу можно ввести антистафилококковую плазму, промыть ее стрептококковым или стафилококковым бактериофагом, ферментами, хлоргексидином, грамицидином, оставить в устье йодоформный тампон, губку с гентамицином. Общее лечение острого или обострения хронического периодонтита заключается в назначении внутрь пиразолоновых препаратов - анальгина, амидопирина (по 0,25-0,5 г), фенацетина (по 0,25-0,5 г), ацетилсалициловой кислоты (по 0,25-0,5 г). Эти препараты обладают обезболивающим, противовоспалительным и десенсибилизирующим свойством. Отдельным больным по показаниям назначают сульфаниламидные препараты (стрептоцид, сульфадимезин - по 0,5-1 г каждые 4 ч или сульфадиметоксин, сульфапиридазин - по 1-2 г в сутки). Вместе с тем микрофлора, как правило, бывает устойчива к сульфаниламидным препаратам. В связи с этим целесообразнее назначать 2-3 пирозолоновых лекарственных препарата (ацетилсалициловой кислоты, анальгина, амидопирина) по /4 таблетки каждого, 3 раза в день. Такое сочетание препаратов дает противовоспалительный, десенсибилизирующий и обезболивающий эффект. У ослабленных пациентов, отягощенных другими заболеваниями, особенно сердечно-сосудистой системы, соединительной ткани, болезнями почек проводят лечение антибиотиками - эритромицином, канамицином, олететрином (по 250 000 ЕД 4-6 раз в сутки), линкомицином, индометацином, вольтареном (по 0,25 г) 3-4 раза в сутки. Зарубежные специалисты после удаления зуба по поводу острого процесса обязательно рекомендуют лечение антибиотиками, считая такую терапию также профилактикой эндокардита, миокардита. После удаления зуба при остром периодонтите, чтобы приостановить развитие воспалительных явлений, целесообразно применять холод (пузырь со льдом на область мягких тканей соответственно зубу в течение 1-2-3 ч). Далее назначают теплые полоскания, соллюкс, а при стихании воспалительных явлений - другие физические методы лечения: УВЧ, флюктуоризацию, электрофорез димедрола, кальция хлорида, протеолитических ферментов, воздействие гелий-неонового и инфракрасного лазера.
Исход. При правильном и своевременном консервативном лечении в большинстве случаев острого и обострения хронического периодонтита наступает выздоровление. (Недостаточное лечение острого периодонтита ведет к развитию хронического процесса в периодонте.) Возможно распространение воспалительного процесса из периодонта на надкостницу, костную ткань, околочелюстные мягкие ткани, т.е. могут развиться острый периостит, остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит, воспаление верхнечелюстной пазухи.
Профилактика основывается на санации полости рта, своевременном и правильном лечении патологических одонтогенных очагов, функциональной разгрузке зубов при помощи ортопедических методов лечения, а также на проведении гигиенических и оздоровительных мероприятий.
Периодонтит - воспалительное заболевание тканей периодонта (рис. 6.1). По происхождению выделяют инфекционный, травматический и медикаментозный периодонтит.
Рис. 6.1. Хронический апикальный периодонтит зуба 44
Инфекционный периодонтит возникает при проникновении микроорганизмов (негемолитического, зеленящего и гемолитического стрептококков, золотистого и белого стафилококков, фузобактерий, спирохет, вейлонелл, лактобактерий, дрожжеподобных грибов), их токсинов и продуктов распада пульпы в периодонт из корневого канала или десневого кармана.
Травматический периодонтит может развиться в результате как острой травмы (ушиба зуба, накусывания твердого предмета), так и хронической травмы (завышения пломбы, регулярного воздействия мундштука курительной трубки или музыкального инструмента, вредных привычек). Кроме того, нередко наблюдается травма периодонта эндодонтическими инструментами в процессе обработки корневых каналов, а также вследствие выведения за верхушку корня зуба пломбировочного материала или внутриканального штифта.
Раздражение периодонта при острой травме в большинстве случаев быстро проходит самостоятельно, однако иногда повреждение сопровождается кровоизлиянием, нарушением кровообращения в пульпе и ее последующим некрозом. При хронической травме периодонт пытается приспособиться к возрастающей нагрузке. Если нарушены адаптационные механизмы, развивается хронический воспалительный процесс в периодонте.
Медикаментозный периодонтит возникает вследствие попадания в периодонт сильнодействующих химических веществ и лекарственных средств: мышьяковистой пасты, фенола, формалина и т.д. К медикаментозному периодонтиту относят также воспаление периодонта, развившееся в результате аллергических реакций на различные препараты, использованные при эндодонтическом лечении (эвгенол, антибиотики, противовоспалительные средства и т.д.).
Развитие периодонтита чаще всего обусловлено попаданием в периодонтальную щель микроорганизмов и эндотоксинов, образующихся при повреждении оболочки бактерий, которые оказывают токсическое и пирогенное действие. При ослаблении местных иммунологических защитных механизмов развивается острый диффузный воспалительный процесс, сопровождаемый формированием абсцессов и флегмон с типичными признаками общей интоксикации организма. Происходит повреждение клеток соединительной ткани периодонта и высвобождение лизосомальных ферментов, а также биологически активных веществ, вызывающих повышение сосудистой проницаемости. В результате нарушается микроциркуляция, нарастает гипоксия, отмечаются тромбоз и гиперфибринолиз. Результатом этого являются все пять признаков воспаления: боль, отек, гиперемия, местное повышение температуры, нарушение функции.
Если процесс локализуется у причинного зуба, развивается хронический воспалительный процесс, часто бессимптомный. При ослаблении иммунологического статуса организма хронический процесс обостряется с проявлением всех характерных признаков острого периодонтита.
6.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИОДОНТИТА
Согласно МКБ-С-3 выделяют следующие формы периодонтита.
К04.4. Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения.
К04.5. Хронический апикальный периодонтит
(апикальная гранулема).
К04.6. Периапикальный абсцесс со свищем.
К04.7. Периапикальный абсцесс без свища.
Данная классификация позволяет отобразить клиническую картину заболевания. В практике терапевтической стоматологии чаще всего за основу
принимали клиническую классификацию периодонтита И.Г. Лукомского, учитывающую степень и тип повреждения тканей периодонта.
I.Острые периодонтиты.
1.Серозный периодонтит.
2.Гнойный периодонтит.
II.Хронические периодонтиты.
1.Фиброзный периодонтит.
2.Гранулематозный периодонтит.
3.Гранулирующий периодонтит.
III.Обострившийся периодонтит.
6.2. ДИАГНОСТИКА ПЕРИОДОНТИТА
6.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРИОДОНТИТА
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО АПИКАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТИТА
(АПИКАЛЬНОЙ ГРАНУЛЕМЫ)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРИАПИКАЛЬНОГО АБСЦЕССА БЕЗ СВИЩА
6.4. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИОДОНТИТА
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АПИКАЛЬНОГО
ПЕРИОДОНТИТА И ПЕРИАПИКАЛЬНОГО
АБСЦЕССА
Лечение острого апикального периодонтита и периапикального абсцесса всегда проводят в несколько посещений.
Первое посещение
2.С помощью стерильных твердосплавных боров с водным охлаждением удаляют размягченный дентин. При необходимости вскрывают или раскрывают полость зуба.
3.В зависимости от клинической ситуации проводят раскрытие полости зуба или удаление из нее пломбировочного материала. Для раскрытия полости зуба целесообразно использовать боры с неагрессивными кончиками (например, «Диамендо», «Эндо-Зэт») во избежание перфорации и измене-
ния топографии дна полости зуба. Любое изменение топографии дна полости зуба способно усложнить поиск устьев корневых каналов и негативно сказывается на последующем перераспределении жевательной нагрузки. Для удаления из полости зуба пломбировочного материала используют соответствующие ситуации стерильные боры.
7.Определяют рабочую длину корневых каналов с помощью электрометрического (апекслокации) и рентгенологического методов. Для измерения рабочей длины на коронке зуба следует выбирать надежную и удобную точку отсчета (бугорок, режущий край или сохраненную стенку). Необходимо отметить, что ни рентгенография, ни апекслока-
ция не обеспечивают 100% точность результатов, поэтому следует ориентироваться только на совокупные результаты, полученные при использовании обоих методов. Полученную рабочую длину (в миллиметрах) регистрируют. В настоящее время обоснованно считают, что принимать за рабочую длину следует показания апекслокатора в пределах от 0,5 до 0,0.
8.С помощью эндодонтических инструментов проводят механическую (инструментальную) обработку корневых каналов в целях очистки от остатков и распада пульпы, иссечения деминерализованного и инфицированного внутрикорневого дентина, а также расширения просвета канала и придания ему конической формы, необходимой для полноценной медикаментозной обработки и обтурации. Все методики инструментальной обработки корневых каналов можно разделить на две большие группы: апикально-коронковые и коронково-апикальные.
9.Медикаментозную обработку корневых каналов проводят одновременно с механической. Задачами медикаментозной обработки являются дезинфекция корневого канала, а также механическое и химическое удаление распада пульпы и дентинных опилок. Для этого могут быть использованы различные препараты. Наиболее эффективным является 0,5-5% раствор гипохлорита натрия. Все растворы вводят в корневой канал только с помощью эндодонтического шприца и эндодонтической канюли. Для эффективного растворения органических остатков и антисептической обработки корневых каналов время экспозиции раствора гипохлорита натрия в корневом канале должно составлять не менее 30 мин. Для повышения эффективности медикаментозной обработки целесообразно использовать ультразвук.
10.Проводят удаление смазанного слоя. При использовании любой методики инструментальной обработки на стенках корневого канала образуется так называемый смазанный слой, состоящий из дентинных опилок, потенциально содержащих патогенные микроорганизмы. Для удаления смазанного слоя используется 17% раствор ЭДТА («Largal»). Экспозиция раствора ЭДТА в канале должна составлять не менее 2-3 мин. Необходимо помнить, что растворы гипохлорита натрия и ЭДТА взаимно нейтрализуют друг друга, поэтому при их попеременном использовании перед сменой препарата целесообразно промывать каналы дистиллированной водой.
11.Выполняют финишную медикаментозную обработку канала раствором гипохлорита натрия. На конечном этапе необходимо провести инактивацию раствора гипохлорита натрия путем введения в корневой канал больших количеств изотоническо-
го раствора натрия хлорида или дистиллированной воды.
12.Корневой канал высушивают с помощью бумажных штифтов и вводят в него временные пломбировочные материалы. На сегодняшний день рекомендуют использовать пасты на основе гидроксида кальция («Calasept», «Metapaste», «Metapex», «Vitapex» и т.д.). Эти препараты за счет высокого рН обладают выраженным антибактериальным эффектом. Полость зуба закрывают временной пломбой. При выраженном экссудативном процессе и невозможности провести полноценную медикаментозную обработку и высушивание корневых каналов зуб можно оставить открытым не более чем на 1-2 дня.
13.Назначают общую противовоспалительную терапию.
Второе посещение (через 1-2 дня) При наличии у пациента жалоб или болезненной перкуссии зуба проводят повторную медикаментозную обработку корневых каналов и замену временного пломбировочного материала. Если у пациента клинической симптоматики нет, продолжают эндодонтическое лечение.
1.Проводят местное обезболивание. Зуб изолируют от слюны с помощью ватных валиков или раббердама.
2.Удаляют временную пломбу и проводят тщательную антисептическую обработку полости зуба и корневых каналов. С помощью эндодонтических инструментов и ирригационных растворов удаляют остатки временного пломбировочного материала из каналов. С этой целью целесообразно применять ультразвук.
3.Для удаления смазанного слоя и остатков временного пломбировочного материала со стенок каналов в каналы на 2-3 мин вводят раствор ЭДТА.
4.Выполняют финишную медикаментозную обработку канала раствором гипохлорита натрия. На конечном этапе необходима инактивация раствора гипохлорита натрия путем введения в корневой канал больших количеств изотонического раствора или дистиллированной воды.
5.Корневой канал высушивают с помощью бумажных штифтов и пломбируют. Для пломбирования корневого канала используют различные материалы и методы. На сегодняшний день для обтурации корневых каналов настоятельно рекомендуется использовать гуттаперчу с полимерными силерами. Устанавливают временную пломбу. Постановку постоянной реставрации рекомендуют проводить при использовании полимерных силеров не ранее чем через 24 ч, при использовании препаратов на основе оксида цинка и эвгенола - не ранее чем через 5 сут.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО АПИКАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТИТА
Обтурацию корневых каналов при лечении хронического апикального периодонтита рекомендуется по возможности проводить в первое посещение. Врачебная тактика не отличается от таковой при лечении различных форм пульпита.
1.Проводят местное обезболивание. Зуб изолируют от слюны с помощью ватных валиков или раббердама.
2.С помощью стерильных твердосплавных боров с водным охлаждением удаляют размягченный дентин. При необходимости вскрывают полость зуба.
3.В зависимости от клинической ситуации проводят раскрытие полости зуба или удаление из нее пломбировочного материала. Для раскрытия полости зуба целесообразно использовать боры с неагрессивными кончиками (например, «Диамендо», «Эндо-Зэт») во избежание перфорации и изменения топографии дна полости зуба. Любое изменение топографии дна полости зуба способно усложнить поиск устьев корневых каналов и негативно сказывается на последующем перераспределении жевательной нагрузки. Для удаления из полости зуба пломбировочного материала используют соответствующие ситуации стерильные боры.
4.Проводят тщательную антисептическую обработку полости зуба 0,5-5% раствором гипохлорита натрия.
5.Устья корневых каналов расширяют инструментами «Gates-glidden» или специальными ультразвуковыми насадками с алмазным напылением.
6.Пломбировочный материал из корневых каналов удаляют с помощью соответствующих эндодонтических инструментов.
7.Определяют рабочую длину корневых каналов с помощью электрометрического (апекслокации) и рентгенологического методов. Для измерения рабочей длины на коронке зуба необходимо выбирать надежную и удобную точку отсчета (бугорок, режущий край или сохраненную стенку). Следует отметить, что ни рентгенография, ни апекслокация не обеспечивают 100% точность результатов, поэтому следует ориентироваться только на совокупные результаты, полученные при использовании обоих методов. Полученную рабочую длину (в миллиметрах) регистрируют.
8.С помощью эндодонтических инструментов проводят механическую (инструментальную) обработку корневых каналов для его очистки от остатков и распада пульпы, иссечения деминерализованного и инфицированного внутрикорневого дентина, а также расширения просвета канала и придания ему конической формы, необходимой
для полноценной медикаментозной обработки и обтурации. Все методики инструментальной обработки корневых каналов можно разделить на две большие группы: апикально-коронковые и коронково-апикальные.
9.Медикаментозную обработку корневых каналов проводят одновременно с механической. Задачами медикаментозной обработки являются дезинфекция корневого канала, а также механическое и химическое удаление распада пульпы и дентинных опилок. Для этого могут быть использованы различные препараты. Наиболее эффективным является 0,5-5% раствор гипохлорита натрия. Все растворы вводят в корневой канал только с помощью эндодонтического шприца и эндодонтической канюли. Для эффективного растворения органических остатков и антисептической обработки каналов время экспозиции раствора гипохлорита натрия в корневом канале должно составлять не менее 30 мин. Для повышения эффективности медикаментозной обработки целесообразно использовать ультразвук.
10.Проводят удаление смазанного слоя. При использовании любой методики инструментальной обработки на стенках корневого канала образуется так называемый смазанный слой, состоящий из дентинных опилок, потенциально содержащих патогенные микроорганизмы. Для удаления смазанного слоя используют 17% раствор ЭДТА («Largal»). Экспозиция раствора ЭДТА в канале должна составлять не менее 2-3 мин. Необходимо помнить, что растворы гипохлорита натрия и ЭДТА взаимно нейтрализуют друг друга, поэтому при их попеременном использовании перед сменой препарата целесообразно промывать каналы дистиллированной водой.
11.Выполняют финишную медикаментозную обработку канала раствором гипохлорита натрия. На конечном этапе необходимо провести инактивацию раствора гипохлорита натрия путем введения в корневой канал больших количеств изотонического раствора натрия хлорида или дистиллированной воды.
12.Корневой канал высушивают с помощью бумажных штифтов и пломбируют. Для пломбирования используют различные материалы и методы. На сегодняшний день для обтурации корневых каналов настоятельно рекомендуется использовать гуттаперчу с полимерными силерами. Устанавливают временную пломбу. Постановку постоянной реставрации рекомендуют проводить при использовании полимерных силеров не ранее чем через 24 ч, при использовании препаратов на основе оксида цинка и эвгенола - не ранее чем через 5 сут.
6.5. ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ
Эндодонтические инструменты предназначены:
Для раскрытия и расширения устьев корневых каналов (КК);
Для удаления пульпы зуба из КК;
Для прохождения КК;
Для прохождения и расширения КК;
Для расширения и выравнивания (сглаживания) стенок КК;
Для внесения силера в КК;
Для пломбирования.
Согласно требованиям ISO все инструменты, в зависимости от размера, имеют определенный цвет ручки.
6.6. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
1. Пластические неотвердевающие пасты.
Применяют для временного пломбирования корневого канала в целях медикаментозного воздействия на микрофлору эндодонта и периодонта. Например, йодоформная и тимоловая пасты.
2. Пластические отвердевающие пасты.
2.1. Цементы. Применяют как самостоятельный материал для постоянного пломбирования корневого канала. Эта группа не отвечает современным требованиям, предъявляемым к материалам для пломбирования корневых каналов, и не должна использоваться в эндодонтии.
2.1.1.Цинк-фосфатные цементы: «Фосфатцемент», «Adhesor», «Argil» и др. (Практически не применяются в стоматологии.)
2.1.2.Цинк-оксид-эвгеноловые цементы: «Эвгецент-В», «Эвгецент-П», «Эндоптур», «Кариосан»
и др.
2.1.3.Стеклоиономерные цементы: «Кетак-Эндо», «Эндо-Джен», «Эндион», «Стиодент» и др.
2.2. С гидроксидом кальция.
2.2.1.Для временного пломбирования корневого канала: «Эндокал», «Каласепт», «Кальцесепт» и др.
2.2.2.Для постоянного пломбирования корневого канала: «Биопульп», «Биокалекс», «Диакет», «Радент».
2.3. Содержащие антисептики и противовоспалительные средства: «Крезодент паста», «Cresopate», «Treatment Spad», Метапекс и др.
2.4. На основе оксида цинка и эвгенола: цинк-оксид-эвгеноловая паста (ex tempore), «Эвгедент», «Биодент» , «Эндометазон», «Эстезон»
и др.
2.5. Пасты на основе резорцин-формалина:
резорцин-формалиновая смесь (ex tempore), «Резодент», «Форфенан», «Foredent» и др. (Практически не применяются в стоматологии.)
2.6. Герметики, или силеры. В основном применяют одновременно с первично-твердыми пломбировочными материалами. Некоторые могут использовать как самостоятельный материал для постоянного пломбирования корневого канала (см. инструкцию по применению).
2.6.1.На основе эпоксидных смол: эпоксидный герметик НКФ «Омега», «АН-26», «АН Plus», «Topseal».
2.6.2.С гидроксидом кальция: «Apexit Plus», «Гуттасилер Плюс», «Фосфадент» и др.
3. Первично-твердые пломбировочные материалы.
3.1. Жесткие.
3.1.1.Металлические (серебряные и золотые) штифты. (Практически не применяются в стоматологии.)
3.1.2.Полимерные. Изготавливают из пластика и применяют в качестве носителя пластической формы гуттаперчи в а-фазе (см. п. 3.2.2). Техника «Термофил».
3.2. Пластические.
3.2.1.Гуттаперча в ft-фазе (штифты применяют в «холодной» технике латеральной и вертикальной конденсации одновременно с герметиками; см.
п. 2.6).
3.2.2.Гуттаперча в а-фазе применяют в «горячей» технике уплотнения гуттаперчи.
3.2.3.Растворенная гуттаперча «Хлороперча» и «Эвкоперча» образуется при растворении в хлороформе и эвкалиптоле соответственно.
3.3. Комбинированные - «Thermafil».
6.7. МЕТОДЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ И ПЛОМБИРОВАНИЯ
КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
6.7.1. МЕТОДЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
6.7.2. МЕТОДЫ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 1
Пациент 35 лет обратился к стоматологу с жалобами на пульсирующую боль в зубе 46, болезненность при накусывании, ощущение «выросшего» зуба. Ранее отмечал ноющую боль в зубе, боль от температурных раздражителей. За медицинской помощью не обращался.
При осмотре: поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увеличены, болезненны при пальпации. Десна в области зуба 46 гиперемирована, болезненна при пальпации, симптом вазопареза положительный. Коронка зуба 46 имеет глубокую кариозную полость, сообщающуюся с полостью зуба. Зондирование дна и стенок полости, устьев корневых каналов безболезненно. Перкуссия зуба резко болезненна. ЭОД - 120 мкА. На внутриротовой контактной рентгенограмме отмечается утрата четкости рисунка губчатого вещества, компактная пластинка сохранена.
Поставьте диагноз, проведите дифференциальную диагностику, составьте план лечения
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 2
Пациентка 26 лет обратилась к стоматологу с жалобами на наличие кариозной полости в зубе 25. Зуб ранее лечили по поводу острого пульпита. Пломба выпала 2 нед назад.
Регионарные лимфатические узлы без изменений. На десне в области зуба 25 имеется свищевой ход. Коронка зуба изменена в цвете, имеет глубокую кариозную полость, сообщающуюся с полостью зуба. Зондирование дна и стенок полости безболезненно. В устье корневого канала имеются остатки пломбировочного материала. Перкуссия безболезненна. ЭОД - 150 мкА. На внутриротовой контактной рентгенограмме выявлено: корневой
канал запломбирован на 2/3 длины, в области верхушки корня имеется разрежение костной ткани с четкими контурами.
Поставьте диагноз, проведите дифференциальную диагностику, составьте план лечения.
ДАЙТЕ ОТВЕТ
1. Наличие свищевого хода характерно:
3)периапикального абсцесса;
4)хронического пульпита;
5)локального пародонтита.
2. Дифференциальная диагностика хронического апикального периодонтита проводится с:
1)острым пульпитом;
2)флюорозом;
3)кариесом эмали;
4)кариесом цемента;
5)радикулярной кистой.
3. Дифференциальная диагностика острого апикального периодонтита проводится с:
1)некрозом пульпы (гангрена пульпы);
2)гиперемией пульпы;
3)кариесом дентина;
4)кариесом цемента;
5)кариесом эмали.
4. На внутриротовой контактной рентгенограмме при периапикальном абсцессе со свищем выявляется:
5. На внутриротовой контактной рентгенограмме при хроническом апикальном периодонтите выявляется:
1)расширение периодонтальной щели;
2)очаг разрежения костной ткани с нечеткими контурами;
3)очаг разрежения костной ткани округлой или овальной формы с четкими границами;
4)очаг уплотнения костной ткани;
5)секвестрация костной ткани.
6. Болезненность при накусывании на зуб, чувство «выросшего» зуба характерны:
1)для острого апикального периодонтита;
2)хронического апикального периодонтита;
3)острого пульпита;
4)периапикального абсцесса со свищем;
5)кариеса цемента.
7. Показатели электроодонтодиагностики при периодонтите составляют:
1)2-6 мкА;
2)6-12 мкА;
3)30-40 мкА;
4)60-80 мкА;
5)более 100 мкА.
8. Рабочую длину корневых каналов определяют с помощью
1)электроодонтодиагностики
2)электрометрии;
3)лазерной флюоресценции;
4)люминисцентной диагностики;
5)лазерной плетизмографии.
9. Для удаления смазанного слоя в корневом канале используют:
1)раствор ортофосфорной кислоты;
2)раствор ЭДТА;
3)перекись водорода;
4)перманганат калия;
5)раствор иодистого калия.
10. Для растворения органических остатков и антисептической обработки корневых каналов используют растворы:
1)ортофосфорной кислоты;
2)ЭДТА;
3)гипохлорита натрия;
4)перманганата калия;
5)иодистого калия.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1 - 3; 2 - 5; 3 - 1; 4 - 2; 5 - 3; 6 - 1; 7 - 5; 8 - 2; 9 - 2; 10 - 3.
Развитие периодонтита крайне опасно из-за того, что гной скапливается близко к важным органам – мозгу, носовым пазухам, глазам. Для лечения крайне важна постановка корректного диагноза. Появляется необходимость в упорядочивании симптоматики и выявлении критериев, общих для всех. Проблема в том, что на сегодняшний день не существует единая для всех классификация периодонтитов, но есть вариации.
Один из путей возникновения заболевания – осложнение после глубокого кариозного поражения. Пульпа гниет и отмирает в зубе, и воспалительный процесс устремляется дальше. Это не единственный способ начала болезни, она может возникнуть и из-за травмы, химического повреждения, и даже передаться от соседнего зараженного участка. Независимо от причины, нарушаются:
Для лечения вычищают кариозный зуб, вводят антисептические препараты и закрывают полость временно. При резорбции кости вводят остеотропные пасты с кальцием. Если лечение прошло удачно, зуб пломбируют полностью. Противовоспалительная терапия дополняется физиотерапевтическими методами. Если консервативное лечение невозможно или не помогает, то зуб удаляют и вычищают образовавшиеся полости.
Если не лечить , он способен дать осложнение в виде периостита (воспаления костной лунки) или остеомиелита (гнойно-некротический распад находящихся рядом тканей и кости). При подозрении на периодонтит нужно срочно обращаться к врачу, потому что в хронической форме боль может появиться несколько раз и не беспокоить после этого. Зато гниющая полость будет увеличиваться в размерах. Имеется в виду – внутрь. Если появится свищ или иное отверстие, сквозь которое гной будет выходить в полость рта, то набухать больное место не будет.
Существует апикальный периодонтит (на верхушке корня) и маргинальный (проходит по краю зуба). Последний вид причисляют к заболеваниям пародонта, основная причина его появления – травмирование десны. Периодонтит на верхушке корня нередко является следствием , не пролеченного до конца.
Болезнь развивается в двух основных стадиях – острой и хронической. Для первого характерны две формы:
Болевые ощущения при острой форме резкие, часто беспокоят. Больной незамедлительно обращается к врачу.
Хроническая форма не такая неприятная по ощущениям, но она страшнее в плане возможных осложнений.
Оксана Шийка
Стоматолог-терапевт
Важно! Периодонтит в хронической стадии можно обнаружить случайно на рентгеновских снимках во время лечения совершенно другого зуба.
При хронической форме наблюдаются следующие стадии:
- фиброзная – захватывается часть тканей, вплотную прилегающих к зубу;
- гранулирующий – образуется грануляционная ткань, из-за которой могут появляться абсцессы, свищи и делиться гноем со всем организмом через кровяные клетки;
- гранулематозный – возникают гранулемы, появляется четко выделенный очаг инфекции.
Гранулематозный периодонтит поддается лечению легче, чем гранулирующий, поскольку имеет определенную полость. Эти полости – гранулемы - появляются в качестве ответа иммунной системы организма на заражение. Из соединительной ткани формируются стенки, удерживающие или приостанавливающие развитие болезни. Гранулематозный периодонтит почти бессимптомен, и, если целостность полости нарушится, весь гной попадет на прилежащие ткани. К тому же при нем могут образоваться кисты, упирающие в челюстную кость и способствующие потере зуба. Гранулема от кисты отличается размером:
- гранулема – до 0,5 см;
- кистогранулема – 0,5-0,8 см;
- киста – от 0,8 см.
Хронический периодонтит развивается у лиц со сформированными корнями, молочные зубы ему мало подвержены. В этой фазе случаются обострения – болевые ощущения становятся отчетливее. Хроническое течение может в любой момент перейти в острую фазу.
Классификация заболевания
Существует четыре основных выделения проявлений периодонтита.
В постсоветский период наибольшее распространение получила классификация Лукомского И.Г. Разделение верхушечного периодонтита по мнению ММСИ появилось в 1987 г. Классификацию ВОЗ приняли в 1997 г.
По этиологии
Существует классификация, где периодонтиты выделяются по этиологии, т.е. по причине возникновения. По этому делению вычисляют три вида:
- инфекционный;
- травматический;
- медикаментозный.
Попадание бактерий в костные ткани провоцирует возникновение инфекционного периодонтита и активирует воспалительные процессы. Причиной заражения может стать:
- , добравшийся до верха корневого канала (по протяжению);
- образование зубодесневого кармана (бактерии могут проникнуть через устье зубной альвеолы) – он же относится к гематогенным заражениям, при которых из источника заражения бактерии размножаются в организме;
- инфекция от соседнего зуба или из носовых пазух (нисходящая).
Травматический вид появляется под сильным разовым травмирующим воздействием или путем нанесения частых микротравм. Последствия в виде периодонтита могут настигнуть как после сильного ушиба или удара, так и из-за аномалий прикуса, неправильно поставленной пломбы или протеза. При недостаточном количестве зубов нагрузка на жевательные поверхности становится неоднородной, что становится причиной микротравм и в дальнейшем может вызвать периодонтит.
Медикаментозное поражение возникает из-за попадания в ротовую полость формалина в неразбавленном виде, фенола, мышьяка и прочих препаратов, не предназначенных для полосканий или приема внутрь. Использование при депульпировании мышьяковой пасты может приводить к печальным последствиям при превышении дозы в 5 мг, допустимой для человека. Также нельзя превышать срок нахождения мышьяка в зубе – чаще всего это 1 – 2 суток.
Если соблюдать правила безопасности (не полоскать рот непредназначенными для этого растворами), следить за состоянием полости рта, положением зубов и избегать травмирования, развитие периодонтита легко избежать.
По Лукомскому И.Г.
Поражение околозубной ткани – периодонтит – обладает несколькими стадиями развития, которые описывает классификация по Лукомскому И.Г. По ней выделяют две основные фазы периодонтита, и, в зависимости от них, виды.
Общие основные признаки стадии обострения:
- наличие постоянных болевых ощущений;
- увеличение чувствительности при жевании, разговоре, т.е. когда здоровый зуб касается больного;
- повышение температуры;
- отек десны;
- заболевание началось менее двух недель назад.
По окончании этого времени боль может утихнуть, а периодонтит – перейти в хроническую форму. Может отмереть пульпа, и тогда дискомфорт исчезнет, а образовавшаяся полость будет увеличиваться. Симптомы хронической фазы:
- ощущение, что зуб стал повыше;
- потемнение десны (будто бы наливается кровью);
- периодические незначительные болевые ощущения.
Хронический периодонтит возникает не только как следствие невылеченной острой фазы, иногда он появляется неожиданно для своего владельца.
Оксана Шийка
Стоматолог-терапевт
Важно! Диагноз «хронический периодонтит» ставится на основании рентгенологического снимка, там же видно, какой вид заболевания у пациента.
Рентгенологическое обследование поможет выявить, что происходит:
- при хроническом фиброзном периодонтите на снимке видно неровности у периодонтальной щели;
- при гранулирующем виде появится разрастающаяся ткань у основания зуба;
- гранулематозный проявит себя четко очерченной полостью, где скапливаются грануляции.
При увеличении гранулемы в хронической фазе часто возникают обострения – боль становится сильнее.
По ММСИ
Классификация Московского стоматологического мединститута им. Н.А. Семашко хорошо отражает верхушечные виды периодонтита. Выделяет те же две фазы, что и Лукомский И.Г., но в острой добавлен период интоксикации, куда относится и фаза экссудации с разделением на серозную и гнойную.
Для периода интоксикации свойственны:
- долгие болевые ощущения, ноющие;
- повышение чувствительности при задевании зуба, особенно при приеме пищи;
- отсутствие воспалительных изменений десны.
При вертикальной перкуссии (простукивании) стоматолог выявляет увеличившуюся чувствительность периодонта.
В хронической фазе присутствуют формы: фиброзная, гранулирующая и гранулематозная. Отдельно выделена хроническая болезнь при обострении.
По МКБ-10
ВОЗ предложена классификация периодонтита Международной Классификации Болезней (МКБ) 10. Каждое заболевание имеет свой код, для периапикальных тканей, в том числе периодонтита – К04. Данное разделение удобно:
- четкостью постановки диагноза;
- определением места локализации;
- выявлением осложнений.
Коды К04.0-К04.3 относятся к пульпиту, поэтому в таблице не приведены.
Сейчас наиболее популярна эта классификация. Коды К04.6 и К04.8 подразделяются на:
- К04.60 – К04.63 – имеется свищ с пазухой верхней челюсти, носовой, ротовой полостью, с кожей;
- К04.69 – абсцесс + свищ неуточненный в околозубных тканях;
- К04.80 – К04.82 – киста апикальная и боковая, остаточная, воспалительная парадентальная;
- К04.89 – киста находится в корне, неуточненная.
В этом варианте разделения особенностей и фаз течения заболевания можно заметить, что цифра «9» означает «неуточненный».
Заключение
Все классификации содержат преимущества и недостатки. Популярное ранее разделение по Лукомскому, а теперь – МКБ 10 позволяет выявить течение болезни, но не называет причин. Выявление по этиологии не проясняет распространение и стадии болезни. Классификации Лукомского И.Г. и ММСИ имеют много схожих черт, выявляются две фазы – острая, хроническая, после чего внутри них происходит разделение на виды. Только ММСИ отдельно выделяет фазу обострения хронического периодонтита и добавляет в острую форму интоксикационный период.
