Острый лейкоз (острая лейкемия) – это тяжелое злокачественное заболевание, поражающее костный мозг. В основе патологии лежит мутация гемопоэтических стволовых клеток – предшественников форменных элементов крови. В результате мутации клетки не дозревают, а костный мозг заполняется незрелыми клетками – бластами. Изменения происходят и в периферической крови – количество основных форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) в ней падает.
С прогрессирование заболевания опухолевые клетки выходят за пределы костного мозга и проникают в другие ткани, вследствие чего развивается так называемая лейкозная инфильтрация печени, селезенки, лимфоузлов, слизистых оболочек, кожи, легких, головного мозга, прочих тканей и органов. Пик заболеваемости острыми лейкозами припадает на возраст 2-5 лет, потом отмечается небольшой подъем в 10-13 лет, мальчики болеют чаще, чем девочки. У взрослых опасным периодом в плане развития острых лейкозов является возраст после 60 лет.
В зависимости от того, какие клетки поражаются (миелопоэзного или лимфопоэзного ростка), выделяют два основных вида острого лейкоза:
ОЛЛ чаще развивается у детей (80% всех острых лейкозов), а ОМЛ – у людей старшего возраста.
Существует и более детальная классификация острых лейкозов, которая учитывает морфологические и цитологические особенности бластов. Точное определение вида и подвида лейкоза необходимо врачам для выбора тактики лечения и составления прогноза для больного.
Изучение проблемы острых лейкозов – это одно из приоритетных направлений современной медицинской науки. Но, не смотря на многочисленные исследования, точные причины возникновения лейкемий до сих пор не установлены. Ясно лишь то, что развитие недуга тесно связано с факторами, способными вызывать мутацию клеток. К таким факторам можно отнести:
Однако в большинстве случаев острой лейкемии врачам так и не удается выявить факторы, спровоцировавшие мутацию клеток.
В течение острого лейкоза выделяют пять стадий:
С момента мутации первой стволовой клетки (а именно с одной клетки все и начинается) до появления симптомов острого лейкоза в среднем проходит 2 месяца. За это время в костном мозге накапливаются бластные клетки, не дающие созревать и выходить в кровяное русло нормальным форменным элементам крови, вследствие чего появляются характерные клинические симптомы недуга.
Первыми «ласточками» острого лейкоза могут быть:
Эти признаки очень напоминают острую вирусную инфекцию, поэтому не редко больных лечат от нее, а в ходе обследования (включающего общий анализ крови) обнаруживают ряд изменений, характерных для острого лейкоза.
В целом картина болезни при острой лейкемии определяется доминирующим синдромом, их выделяют несколько:
Помимо этого, очень часто при острых лейкозах развиваются инфекционные осложнения, причиной которых является иммунодефицит (в крови недостаточно зрелых лимфоцитов и лейкоцитов), реже – нейролейкемия (метастазирование лейкозных клеток в головной мозг, которое протекать по типу менингита или энцефалита).
Описанные выше симптомы нельзя оставлять без внимания, поскольку своевременное выявление острого лейкоза значительно повышает эффективность противоопухолевого лечения и дает шанс больному на полное выздоровление.
Диагностика острой лейкемии состоит из нескольких этапов:
Существует два метода лечения острых лейкозов: многокомпонентная химиотерапия и трансплантация костного мозга. Протоколы лечения (схемы назначения лекарственных препаратов) при ОЛЛ и ОМЛ применяются различные.
Первый этап химиотерапии – это индукция ремиссии, основная цель которой заключается в уменьшении количества бластных клеток до необнаруживаемого доступными методами диагностики уровня. Второй этап – консолидация, направленная на ликвидацию оставшихся лейкозных клеток. За этим этапом следует реиндукция – повторение этапа индукции. Помимо этого, обязательным элементом лечения является поддерживающая терапия оральными цитостатиками.
Выбор протокола в каждом конкретном клиническом случае зависит от того, в какую группу риска входит больной (играет роль возраст человека, генетические особенности заболевания, количество лейкоцитов в крови, реакция на проводимое ранее лечение и т.п.). Общая длительность химиотерапии при острых лейкозах составляет около 2 лет.
Критерии полной ремиссии острой лейкемии (все они должны присутствовать одновременно):
Химиотерапия, хотя и направлена на излечение больного, очень негативно действует на организм, поскольку токсична. Поэтому на ее фоне у больных начинают выпадать волосы, появляется тошнота, рвота, нарушения функционирования сердца, почек, печени. Чтобы своевременно выявлять побочные действия лечения и следить за эффективностью терапии, всем больным необходимо регулярно сдавать анализы крови, проходить исследования костного мозга, биохимический анализ крови, ЭКГ, ЭхоКГ и т.д. После завершения лечения больные также должны оставаться под медицинским наблюдением (амбулаторным).
Немаловажное значение в лечении острых лейкозов имеет сопутствующая терапия, которая назначается в зависимости от появившихся у больного симптомов. Пациентам может потребоваться переливание препаратов крови, назначение антибиотиков, дезинтоксикационное лечение для уменьшения интоксикации, обусловленной заболеванием и применяемыми химиопрепаратами. Помимо этого, при наличии показаний проводится профилактическое облучение головного мозга и эндолюмбальное введение цитостатиков для предупреждения неврологических осложнений.
Также очень важен правильный уход за больными. Их необходимо оберегать от инфекций, создавая условия жизни, наиболее приближенные к стерильным, исключая контакты с потенциально заразными людьми и т.д.
Больным острыми лейкозами пересаживают костный мозг, потому что только в нем есть стволовые клетки, которые могут стать родоначальниками форменных элементов крови. Трансплантация, проводимая таким пациентам, должна быть аллогенной, то есть от родственного или неродственного совместимого донора. Показана эта лечебная процедура и при ОЛЛ, и при ОМЛ, причем пересадку желательно осуществлять во время первой ремиссии, особенно если есть высокий риск рецидива – возвращения болезни.
При первом рецидиве ОМЛ трансплантация вообще является единственным спасением, поскольку выбор консервативного лечения в таких случаях весьма ограничен и часто сводится к паллиативной терапии (направленной на улучшение качества жизни и облегчение состояния умирающего человека).
Главное условие для проведения трансплантации – полная ремиссия (чтобы «пустой» костный мозг мог заполниться нормальными клетками). Для подготовки больного к процедуре пересадки обязательно проводится еще и кондиционирование – иммуносупрессивная терапия, предназначенная для уничтожения оставшихся лейкозных клеток и создание глубокой депрессии иммунитета, которая необходима для предупреждения отторжение трансплантата.
Противопоказания к трансплантации костного мозга:
На прогноз влияют следующие факторы:
Прогноз у детей с острой лейкемией намного лучше, чем у взрослых. Связано это, во-первых, с более высокой реактогенностью детского организма на лечение, а во-вторых, с наличием у пожилых пациентов массы сопутствующих заболеваний, не позволяющих проводить полноценную химиотерапию. Кроме того, взрослые пациенты чаще обращаются к врачам, когда заболевание уже запущенно, к здоровью же детей родители относятся обычно более ответственно.
Если же оперировать цифрами, то пятилетняя выживаемость при ОЛЛ у детей, по разным данным, составляет от 65 до 85%, у взрослых – от 20 до 40%. При ОМЛ прогноз несколько отличается: пятилетняя выживаемость отмечается у 40-60% пациентов моложе 55 лет, и всего у 20 % больных старшего возраста.
Подводя итог, хочется отметить, что острый лейкоз – это тяжелая болезнь, но излечимая. Эффективность современных протоколов ее лечения достаточно высокая, а рецидивы недуга после пятилетней ремиссии практически никогда не возникают.
Зубкова Ольга Сергеевна, медицинский обозреватель, врач-эпидемиолог
Химиотерапия является основным и на сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения при лейкозе.
К сожалению, она имеет ряд сильно выраженных побочных явлений, о которых, безусловно, надо знать пациенту до начала лечения.
МИЕЛОТОКСИЧНОСТЬ, то есть нарушение процесса кроветворения, сопровождающееся снижением выработки всех форменных элементов и развитием цитопении: угнетению роста всех кровяных клеток (лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов).
Лейкопения, наиболее опасна в этом плане, так как белые кровяные тельца - это один из основных компонентов, обеспечивающих естественную защиту организма от различных инфекций, в том числе и опасных для жизни человека.
Тромбоцитопения также довольно серьёзная клиническая проблема, так как обусловливает возникновение геморрагических осложнений, нередко фатальных, в особенности при наличии сопутствующего инфекционного процесса.
Анемия (уменьшение количества эритроцитов) способна в значительной мере ухудшить качество жизни пациента и переносимость химиотерапии.
К тому же частые переливания эритроцитарной массы, применяющиеся для её коррекции, могут стать причиной перенасыщения организма железом и развития связанных с этим вторичных изменений со стороны внутренних органов. Поэтому в качестве альтернативного метода в подобных ситуациях стараются использовать другой подход - улучшать выработку собственных эритроцитов посредством применения эритропоэтина, стимулирующего пролиферацию в костном мозге эритроидных предшественников и увеличивающего их способность к выживанию (антиапоптотическое действие).
К побочным реакциям при приёме цитостатиков относят: тошноту и рвоту, которые чрезвычайно тяжело переносятся больными.
Рвота может быть острой, развивающейся в течение одних суток от начала введения химиопрепаратов, отсроченной, возникающей, как правило, после высокодозных курсов цитостатической терапии позже, чем спустя 24 часа с момента их начала и продолжающейся от двух до пяти суток, и третий вариант - это так называемая «рвота ожидания».
«Рвота ожидания» обычно имеет место уже перед повторным курсом химиотерапии как ответ на появление ощущений, связанных с ней (например, вид процедурной, специфический её запах), такая рвота в основном отмечается к 3-4-му циклу химиотерапии в отсутствии адекватного контроля тошноты и рвоты на предыдущих этапах лечения.
Применение сетронов в монотерапии или в комбинации с кортикостероидами позволяет полностью купировать острую тошноту и рвоту у большинства больных.
Высокодозная химиотерапия может сопровождаться: значительным обезвоживанием, электролитными нарушениями, анорексией (отсутствием аппетита) и кровотечением из верхних отделов пищеварительной трубки вследствие надрывов слизистой оболочки (синдром Мэллори-Вейсса).
На фоне химиотерапии могут наблюдаться: гиперестезия и изъязвление слизистых оболочек ротовой полости и желудочно-кишечного тракта в целом, алопеция (облысение), возникающее обычно на 2-3-й неделе после начала первого курса, желтуха, поражение миокарда, почек и другие осложнения в зависимости от того какие препараты, как долго и в каких именно дозировках назначаются пациенту и каковы, в принципе, потенциальные регенераторные возможности его организма (возраст, сопутствующие заболевания и т.д.).
По разным данным от 10 до 45% случаев проведение химиотерапии в стандартных дозах сопровождается развитием нейтропении.
Нейтропения (агранулоцитоз) возникает, когда в крови снижается (становится менее 1500 в 1 мкл) уровень нейтрофилов (нейтрофильных лейкоцитов).
Это приводит к повышению восприимчивости к разнообразным бактериям и грибкам, уменьшает сопротивляемость организма к инфекциям, снижает иммунитет.
Именно полиморфно-ядерным гранулоцитам отводится ключевая роль в защите человеческого организма от патогенных (бактериальных, грибковых) возбудителей. Нейтрофилы, фагоцитируя и разрушая болезнетворные микроорганизмы, преодолевшие кожный барьер и слизистые оболочки, препятствуют их дальнейшему распространению. Нейтропения же приводит к тому, что инфекционные агенты получают возможность свободно размножаться и вызывать септический процесс. Причём частота и глубина инфекционных осложнений чётко коррелирует со степенью и длительностью нейтропении.
Этот факт диктует необходимость госпитализации и проведения системной антибиотикотерапии, что значительно увеличивает и без того высокие затраты на лечение.
В ряде случаев риск развития опасных инфекций вынуждает врачей сокращать дозы химиопрепаратов либо увеличивать интервалы между циклами, что ощутимо снижает интенсивность и эффективность лечения и негативно сказывается на показателях безрецидивной и общей выживаемости больных, особенно пожилого возраста.
Учитывая высокую вероятность развития и потенциальную тяжесть инфекционных осложнений в условиях нейтропении, разрабатывались меры их профилактики.
Как известно, главный регулятор продукции нейтрофилов в человеческом организме - это гранулоцитарный колониестимулирующий фактор. Он действует на специфические рецепторы клеток-предшественников гранулоцитов в костном мозге, стимулируя их пролиферацию и ускоряя созревание нейтрофилов. Также гранулоцитарный колониестимулирующий фактор сокращает временной период до выхода зрелых гранулоцитов в периферическую кровь из депо костного мозга.
Его клиническое применение в преодолении постхимиотерапевтической нейтропении стало возможным после синтеза рекомбинантных полипептидов, аналогичных естественному гранулоцитарному колониестимулирующему фактору по своей аминокислотной последовательности и содержанию молекул гликозидов.
Использование препаратов данной группы у пациентов, находившихся на цитостатической терапии, позволило сократить частоту возникновения и длительность глубокой нейтропении и, следовательно, уменьшить риск развития тяжёлых инфекционных осложнений и избежать необходимости в редукции доз и увеличении интервалов между курсами химиотерапии.
Лечение острой и хронической форм лейкемии различаются по своей сути. Если не лечить острую лейкемию, то она приводит к смерти больного уже через несколько месяцев. Течение хронической лейкемии проходит сдержанно даже без лечения. Основным методом лечения лейкемии является химиотерапия.
Содержание темы «Лейкемия»:
При-чины и симп-томы лейке-мии
Лейкемия (лейкоз, греч. белокровие) - это злокачественное заболевание кроветворных органов (костного мозга, селезёнки и лимфатической системы), вследствие которого нарушается процесс созревания белых кровяных клеток.
Химиотерапия
При химиотерапии применяются препараты (цитостатические средства), которые разрушают быстро делящиеся клетки и препятствуют их делению. При острой форме лейкемии химиотерапия действует в первую очередь на бластные клетки. Медикаменты распределяются по всему организму с помощью кровотока (системная терапия
). Но у этого метода есть недостаток - разрушаются и здоровые быстро делящиеся клетки. К ним относятся, например, клетки слизистых оболочек и волосяных луковиц.
Препараты применяются либо по отдельности (монотерапия
), либо в сочетании с другими медикаментами (полихимиотерапия
).
Лечение острых форм лейкемии обычно проходит в условиях стационара, а при хронических формах допускается амбулаторное проведение.
Пациент получает медикаменты в несколько приемов, которые называются курсами химиотерапии. Каждый курс состоит из дней получения медикаментов и перерывов длительностью около двух недель. Перерывы необходимы, чтобы здоровые клетки организма успевали восстанавливаться.
В зависимости от вида препарата пациент получает его либо в форме таблеток и капсул (перорально), либо внутривенно (парентерально) при помощи инъекции или капельницы.
Медикаменты, применяемые при химиотерапии, очень токсичны и имеют ряд побочных эффектов, хотя проявление побочных эффектов носит индивидуальный характер.
Цитостатические препараты сильно воздействуют на костный мозг и на кроветворную систему, в связи с чем сокращается выработка лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов в крови. Регулярные исследования картины крови (по крайней мере, два раза в неделю) помогут контролировать этот процесс.
Сокращение количества лейкоцитов (белых кровяных телец) ведет к повышенной подверженности инфекциям, которые ввиду ослабления организма могут быть опасными для жизни. В этот период пациентам необходимо избегать людных мест или контакта с носителями инфекций (людьми, домашними животными), не заниматься садовыми работами.
При первых признаках инфекции (кашель, диарея, озноб, температура) необходимо начать лечение антибиотиками, поскольку организм не сможет справиться с ней своими силами.
Снижение концентрации эритроцитов (красных кровяных телец) может стать причиной анемии, которая приводит к вялости, быстрой утомляемости, снижению концентрации внимания и нарушениям кровообращения. Если показатель количества эритроцитов в крови крайне низкий, пациенту делают переливание крови (концентраты эритроцитов).
При химиотерапии также снижается выработка тромбоцитов, отвечающих за свертывание крови при повреждениях, поэтому у пациентов возникает склонность к кровотечениям. Очень важно в повседневной жизни избегать ситуаций, которые могут вызвать кровотечение (порезы и другие травмы). Если уровень тромбоцитов достигает критической отметки, пациентам делают переливание крови (концентраты тромбоцитов).
Самым частым побочным эффектом химиотерапии является тошнота и рвота. Они возникают потому что цитостатические средства напрямую влияют на область мозга, отвечающую за рвотный рефлекс. Однако на сегодняшний день существуют очень эффективные противорвотные препараты (антиэметики), которые помогают справиться с этими побочными эффектами. В большинстве случаев пациент получает их еще до начала химиотерапии, но при наличии сильных жалоб они могут применяться и после нее.
Цитостатики могут также негативно сказываться на слизистых оболочках. Например, воспаление языка и слизистой оболочки рта приводит к болезненным ощущениям при глотании, из-за чего пациент даже при хорошем аппетите почти ничего не ест. Специальные средства для полоскания рта помогут снизить интенсивность жалоб. В некоторых случаях поражается слизистая оболочка кишечника, в результате чего возникает понос.
Кроме того, в большинстве случаев химиотерапия приводит к временной потере волос, причем не только на голове, а на всем теле. Тем не менее, после окончания курса волосы отрастают снова.
Препараты, применяемые при химиотерапии, ограничивают функцию яичников и яичек. У женщин в результате лечения могут прекратиться менструальные кровотечения, а у мужчин сильно сокращается число семенных клеток. Медикаменты также приводят к снижению сексуального влечения, в частности, могут повредить слизистую оболочку влагалища. У женщин зачастую возникают симптомы, схожие с симптомами наступления климактерического периода: приливы, ночная потливость, сердцебиение, перепады настроения, а также нерегулярные менструальные кровотечения или их отсутствие. В таких случаях иногда назначается гормональная терапия. Прием гормонов помогает смягчить симптомы и избежать в дальнейшем возникновения серьезных осложнений, например, заболеваний сердечно-сосудистой системы и остеопороза. Специалисты отмечают, что у женщин, принимающих противозачаточные средства, такие симптомы наступают реже.
Пересадка костного мозга или стволовых клеток
Во многих случаях для пациента единственный шанс на выздоровление - пересадка (трансплантация) костного мозга или стволовых клет ок. При трансплантации происходит пересадка клеток, которые участвуют в образовании кровяных телец. Их называют стволовыми. Они содержатся как в костном мозге, так и в периферической крови.
Раньше эти клетки можно было получить только из костного мозга. Для этого у донора из тазовой кости под общим наркозом извлекают около одного литра смеси, состоящей из костного мозга и крови. После этого костный мозг донора полностью восстанавливается в течение двух недель. Пациент находится в стационарном отделении около двух–трех дней.
Однако на сегодняшний день стволовые клетки можно получить и из периферической крови. Предварительно подготовив кровь донора с помощью препаратов для стимуляции выработки стволовых клеток, ее пропускают через центрифугу - прибор для разделения крови на компоненты. При этом стволовые клетки попадают в специальную емкость, а остальные клетки возвращаются в кровяное русло донора. Для получения достаточного количества стволовых клеток их забор (лейкаферез) проводится в несколько этапов. Обычно эта процедура проделывается от двух до шести раз.
По сравнению с пересадкой костного мозга этот метод имеет ряд преимуществ. Во-первых, забор стволовых клеток проводится в амбулаторных условиях и без общего наркоза. Во-вторых, в этом случае стволовые клетки обычно лучше приживаются, и выработка здоровой крови начинается быстрее.
Решение о том, каким способом будут проводить пересадку, зависит от вида лейкемии, уровня сходства крови донора и пациента, а также от других индивидуальных факторов.
Обязательным условием для пересадки костного мозга является предварительное проведение химиотерапии, с помощью которой удалось добиться ремиссии. Так как этот метод лечения связан с большим риском, необходимо учитывать и другие факторы, такие как возраст пациента и его общее состояние.
Существует аллогенная трансплантация , когда пересаживаются стволовые клетки донора, и аутологичная трансплантация , когда пациенту трансплантируют его собственные стволовые клетки.
Для аллогенной трансплантации лучше всего подходят стволовые клетки брата или сестры пациента, так как необходимо, чтобы они обладали теми же характеристиками, что и клетки пациента. Кроме того, риск отторжения в таком случае существенно ниже.
Поиск неродственного донора, например, в Германии, проводят в специальных базах данных доноров, которые добровольно прошли тестирование. По всему миру насчитывается более 20 миллионов зарегистрированных доноров.
Перед трансплантацией пациент проходит курс интенсивной высокодозной химиотерапии, а при необходимости и курс лучевой терапии, в ходе которых уничтожаются все лейкозные клетки крови. Подготовка к трансплантации называется „кондиционированием“. После этого проводится пересадка стволовых клеток. В случае аутологичной трансплантации клетки на время кондиционирования замораживаются, а затем размораживаются и пересаживаются пациенту. При аллогенной трансплантации заморозка не требуется.
В среднем костный мозг или стволовые клетки приживаются за 3–6 недель, вследствие этого показатели крови нормализируются.
Высокодозная химиотерапия фактически «отключает» иммунную систему человека, поэтому пациенту требуется усиленная защита от инфекций. Для этого применяются антибиотики, а также противогрибковые и противовирусные препараты.
Тем не менее, пересадка стволовых клеток может привести к ряду осложнений. Например, существует риск, что стволовые клетки не приживутся и производство кровяных клеток не восстановится. Кроме того, может возникнуть реакция отторжения (реакция «трансплантат против хозяина»). В этом случае донорские клетки атакуют чужеродные для них клетки и ткани хозяина. Чаще всего мишенями являются кожа, печень и кишечник пациента. Как правило, эти осложнения поддаются терапии.
В настоящее время успехом пользуется новая концепция, применяемая при аллогенных трансплантациях: режим кондиционирования со сниженной интенсивностью
. В основе этой концепции лежит реакция «трансплантат против лейкоза».
Пациенту назначают менее интенсивную химиотерапию, достаточную только для того, чтобы стволовые кроветворные клетки донора прижились в организме, при этом клетки костного мозга пациента разрушаются не полностью. Дополнительно он получает лимфоциты донора (инфузия донорских лимфоцитов). После трансплантации реакция донорских клеток направляется не только против здоровых клеток организма, но и против оставшихся в организме лейкозных клеток. Еще одним преимуществом этого метода является щадящее проведение химиотерапии и меньше побочных эффектов.
Следует отметить, что после аллогенной трансплантации костного мозга у человека может измениться группа крови.
Лечение различных форм лейкемии
Выбор метода лечения зависит от вида лейкемии, возраста и общего состояния пациента, и прочих факторов.
В качестве первичного лечения острых форм лейкемии применяется химиотерапия. Первый этап химиотерапии называется индукционной терапией и осуществляется в условиях стационара. При химиотерапии применяются препараты, подавляющие деление клеток. Ее целью является разрушение всех лейкозных клеток и достижение полной или частичной ремиссии. При полной ремиссии показатели крови полностью нормализуются, а при частичной - значительно улучшаются. Во многих случаях ремиссия длится лишь некоторое время, а затем заболевание проявляется снова, то есть возникает рецидив.
Вторым этапом лечения является постремиссионная терапия. Это может быть как поддерживающее лечение, так и последующие курсы химиотерапии или пересадка костного мозга. Выбор постремиссионной терапии зависит от типа лейкемии.
Первый этап лечения острой миелоидной лейкемии проводится в стационаре. Пациент должен находиться в клинике от шести до восьми недель. Этот этап включает в себя один-два курса химиотерапии. Цитостатические препараты в этом случае пациент получает внутривенно, в форме инъекций и капельниц. В результате этого лечения сокращается количество лейкозных клеток, однако в определенный момент нарушается также производство здоровых кровяных клеток и наступает аплазия - состояние, при котором костный мозг не образует нормальных клеток крови. Снижение количества кровяных телец приводит к подверженности инфекциям, анемии и склонности к кровотечениям.
Примерно через две недели после окончания курса химиотерапии нормальное кроветворение восстанавливается. Если лечение прошло успешно, лейкозные клетки в крови больше не определяются.
Однако, если на этом этапе лечение прекратить, заболевание возникнет снова, поэтому для поддержания достигнутого результата необходимо предпринимать дальнейшие меры.
Выбор метода дальнейшего лечения осуществляется с учетом результатов лабораторных исследований. При острой миелоидной лейкемии огромную роль играют генные и хромосомные мутации, так как клетки с одним типом мутаций хорошо реагируют на химиотерапию, а с другим - хуже. Поэтому в первом случае в качестве последующего лечения пациент получает еще несколько курсов химиотерапии, а во втором случае зачастую требуется пересадка костного мозга или стволовых клеток. Если это невозможно, проводится симптоматическое лечение.
В случае возникновения рецидива пациент проходит еще один курс химиотерапии, но с применением других препаратов, так как лейкозные клетки могли выработать резистентность (устойчивость) к ранее используемым медикаментам.
Одна из форм лейкемии, острый промиелоцитарный лейкоз, отличается тем, что в 95 % случаев она полностью излечивается при помощи транс-ретиноевой кислоты и триоксида мышьяка в сочетании с химиотерапией.
Лечение острой лимфоидной лейкемии также проводится при помощи цитостатических медикаментов, но отличных от тех, которые применяются при миелоидной форме.
Первичная терапия длится шесть–семь недель. Помимо обычных химиотерапевтических препаратов, которые пациент получает внутривенно или в форме таблеток, определенный вид цитостатиков пациенту вводят напрямую в ликворное пространство. Кроме того, проводится облучение головного и верхней части спинного мозга. Таким образом уничтожаются лейкозные клетки, которые при этой форме заболевания часто поражают нервную систему. Необходимость введения препаратов в ликворное пространство, а также облучения головного и спинного мозга связана с тем, что из-за наличия гематоэнцефалического барьера химиотерапевтические препараты, получаемые внутривенно или перорально, не могут на них воздействовать.
В общей сложности лечение длится около двух лет. На второй год пациенты обычно уже чувствуют себя хорошо и могут вернуться к нормальной жизни.
В последние годы выбор дальнейшего лечения осуществляется с учетом количества лейкозных клеток, оставшихся в организме после достижения полной ремиссии. Этот показатель называется минимальной остаточной болезнью (МОБ). В зависимости от результата терапию прекращают через небольшой промежуток времени, продолжают в течение длительного времени или же назначается более интенсивная терапия. В последнем случае обычно требуется трансплантация стволовых клеток.
Кроме того, при выборе дальнейшего лечения большую роль играют тип генных и хромосомных мутаций. Например, при наличии филадельфийской хромосомы дополнительно применяется ингибитор киназы иматиниб. Иногда эти данные дают прогноз о том, как болезнь будет реагировать на химиотерапию.
При рецидиве применяются те же методы, что и при миелоидной форме: после химиотерапии проводится пересадка стволовых клеток.
Лечение лейкемии у пожилых людей затруднено как правило из-за большого количества сопутствующих заболеваний и худшей переносимости химиотерапевтических препаратов. Зачастую врачи вообще отказываются от проведения интенсивной химиотерапии и назначают только симптоматическое лечение, в частности, переливание крови, а также профилактику и лечение инфекционных заболеваний. При необходимости проводится низкоинтенсивная химиотерапия.
В отличие от острых форм лейкемии, хронический лейкоз не всегда необходимо начинать лечить сразу после постановки диагноза. Если терапия все-таки необходима, то она обычно более щадящая и более продолжительная.
В некоторых случаях тем, кто страдает от хронической лимфоидной лейкемии, лечение не требуется вообще.
Решение о необходимости терапии принимается с учетом нескольких факторов. На стадии А по классификации Бине (при отсутствии анемии и нормальном уровне тромбоцитов, а также увеличении лимфоузлов не более чем в трех областях) лечение, как правило, не требуется. Пациентам рекомендуют регулярно проходить амбулаторное наблюдение. На стадии B (при отсутствии анемии и нормальном уровне тромбоцитов, но увеличении лимфоузлов более чем в трех областях) лечение целесообразно начинать при возникновении B-симптомов (повышенная температура, ночная потливость, потеря веса), сильном или очень быстром увеличении лимфоузлов, увеличении селезенки, сильном повышении уровня лейкоцитов, загустении крови, увеличении числа лимфоцитов в два раза за меньше чем шесть месяцев, а также при аутоиммунной тромбоцитопении (недостатке тромбоцитов) и анемии (недостатке эритроцитов) в связи с неэффективностью кортизона. На стадии С (при наличии анемии и тромбоцитопении, а также увеличении лимфоузлов более чем в трех областях) лечение требуется обязательно.
В настоящее время есть возможность проведения обследований, которые позволяют определить, как в дальнейшем будет протекать заболевание. Для пациентов с плохим прогнозом это подразумевает своевременную и более интенсивную терапию.
К методам лечения хронической лимфоидной лейкемии относят химиотерапию при помощи одного препарата или сочетания нескольких препаратов, а также сочетание химиотерапии и приема антител. Аллогенная (донорская) трансплантация костного мозга применяется только в исключительных случаях.
У пациентов, страдающих от хронической лимфоидной лейкемии, как правило ослаблен иммунитет, поэтому они сильно подвержены инфекциям. При возникновении инфекционных заболеваний им необходимо принимать антибиотики. В некоторых случаях для повышения иммунитета применяются капельницы с иммуноглобулинами.
Из всех видов лейкоза хроническая миелоидная лейкемия изучена лучше всего. В 95 процентах случаев при этом виде лейкемии в лейкозных клетках обнаруживается так называемая филадельфийская хромосома . Эта приобретенная (не наследственная) мутация приводит к тому, что лейкозные клетки производят молекулы белка, состоящие из двух фрагментов, которые обычно в такой комбинации не встречаются. В результате присутствия в организме аномальных белков клетки получают неверные сигналы к делению.
Для лечения хронической миелоидной лейкемии обычно применяется препарат иматиниб , молекулы которого распознают аномальные белки, соединяются с ними и тем самым блокируют неверные сигналы. В случае непереносимости иматиниба для лечения этого заболевания применяются медикаменты дазатиниб и нилотиниб. В большинстве случаях использование этих медикаментов на ранних стадиях позволяет добиться полного излечения заболевания. Недавно специалисты начали применять препараты босутиниб и понатиниб. Они назначаются в том случае неэффективности иматиниба, дазатиниба и нилотиниба, а также в случае рецидива.
При неэффективности или непереносимости вышеназванных препаратов для лечения хронической миелоидной лейкемии применяется аллогенная трансплантация стволовых клеток. С ее помощью также можно добиться полного излечения, но этот метод имеет ряд побочных эффектов.
Для оценки эффективности лечения и для выявления оставшихся лейкемических клеток в организме при ХМЛ применяется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющий контролировать эффективность терапии и вовремя обнаружить рецидив.
Лейкоз (лейкемия ) - системное заболевание крови, характеризующееся замещением нормального костномозгового кроветворения пролиферацией менее дифференцированных и менее функционально активных клеток - ранних предшественников клеток лейкоцитарного ряда.
Химиотерапия
Под химиотерапией подразумевается применение препаратов, уничтожающих опухолевые клетки. Обычно противоопухолевые препараты назначаются внутривенно или внутрь (через рот). Как только препарат поступает в кровоток, он разносится по всему организму. Химиотерапия - основной метод лечения острых лейкозов.
Химиотерапии острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ)
Индукция . Цель лечения на этом этапе - уничтожение максимального количества лейкозных клеток за минимальный период времени и достижение ремиссии(отсутствия признаков заболевания).
Консолидация. Задачей на этом этапе лечения является уничтожение тех опухолевых клеток, которые остались после проведения индукции.
Поддерживающая терапия. После проведения первых двух этапов химиотерапии в организме еще могут оставаться лейкозные клетки. На данном этапе лечения назначаются низкие дозы химиопрепаратов в течение двух лет.
Лечение поражения центральной нервной системы (ЦНС). В связи с тем, что ОЛЛ часто распространяется в оболочки головного и спинного мозга, больным вводятся химиопрепараты в спинномозговой канал или назначается лучевая терапия на головной мозг.
Химиотерапия острого миелоидного лейкоза (ОМЛ):
Лечение ОМЛ состоит из двух фаз: индукции ремиссии и терапии после достижения ремиссии. В период первой фазы уничтожается большинство нормальных и лейкозных клеток костного мозга. Длительность этой фазы - обычно одна неделя. В этот период и в течение нескольких последующих недель количество лейкоцитов будет очень низким и поэтому потребуются меры против возможных осложнений. Если в результате недельной химиотерапии ремиссия не будет достигнута, то назначаются повторные курсы лечения.
Цель второй фазы - уничтожение оставшихся лейкозных клеток . Лечение в течение недели затем сопровождается периодом восстановления костного мозга (2-3 недели), затем курсы химиотерапию продолжаются еще несколько раз.
Некоторым больным назначают химиотерапию очень высокими дозами препаратов для уничтожения всех клеток костного мозга, после чего проводится трансплантация стволовых клеток.
Побочные эффекты
В процессе уничтожения лейкозных клеток повреждаются и нормальные клетки, которые наряду с опухолевыми клетками также обладают быстрым ростом.
Клетки костного мозга, слизистой оболочки полости рта и кишечника, а также волосяных фолликулов отличаются быстрым ростом и потому подвергаются воздействию химиопрепаратов.
Поэтому больные, получающие химиотерапию, имеют повышенный риск развития инфекции (из-за низкого количества лейкоцитов), кровотечений (низкое количество тромбоцитов) и повышенную утомляемость (низкое количество эритроцитов). К другим побочным эффектам химиотерапии относятся: временное облысение, тошнота, рвота и потеря аппетита.
Эти побочные явления обычно проходят вскоре после прекращения химиотерапии. Как правило, существуют методы борьбы с побочными эффектами. Например, для предотвращения тошноты и рвоты вместе с химиотерапией назначаются противорвотные препараты. Для повышения количества лейкоцитов и профилактики инфекции применяются факторы роста клеток.
Можно снизить риск инфекционных осложнений за счет ограничения контакта с микробами путем тщательной обработки рук, употребления в пищу специально приготовленных фруктов и овощей. Больные, получающие лечение, должны избегать скоплений людей и больных с инфекцией.
Во время химиотерапии больным могут назначаться сильные антибиотики для дополнительной профилактики инфекции. Антибиотики могут быть применены при первых признаках инфекции или даже раньше с целью предотвращения инфекции. При снижении количества тромбоцитов возможно их переливание, как и переливание эритроцитов при снижении и возникновении одышки или повышенной утомляемости.
Синдром лизиса опухоли - побочный эффект, вызванный быстрым распадом лейкозных клеток. При гибели опухолевых клеток они высвобождают в кровоток вещества, повреждающие почки, сердце и ЦНС. Назначение больному большого количества жидкости и специальных препаратов поможет предотвратить развитие тяжелых осложнений.
У некоторых больных с ОЛЛ после окончания лечения позднее могут возникнуть другие виды злокачественных опухолей: ОМЛ, неходжкинская лимфома (лимфосаркома) или др.
Химиотерапия при лейкозе
Химиотерапия является основным и на сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения при лейкозе . К сожалению, она имеет ряд сильно выраженных побочных явлений, о которых, безусловно, надо все разузнать до начала лечения. Итак:
МИЕЛОТОКСИЧНОСТЬ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ХИМИОТЕРАПИИ ЛЕЙКОЗОВ
Цитостатические препараты не выбирают по каким клеткам ударить - они разрушают и больные и здоровые клетки крови, что приводит к почти полной цитопении: угнетению роста всех кровяных клеток (лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов).
Наиболее опасным при этом является развитие лейкопении . так как лейкоциты представляют собой один из главных компонентов естественной защиты организма против инфекции. Степень и длительность лейкоцитопении, развивающейся после химиотерапии, в значительной степени определяет количество жизнеопасных инфекционных осложнений.
Тромбоцитопения также представляет клиническую проблему, обусловливая геморрагические осложнения, нередко фатальные, особенно при наличии сопутствующей инфекции.
Анемия может вызывать значительное ухудшение качества жизни и переносимости. Кроме того, переливания эритроцитарной массы, применяющиеся для коррекции анемии, несут опасность передачи многих вирусов, включая вирусы гепатита и иммунодефицита человека.
НЕЙТРОПЕНИЯ И ИНФЕКЦИЯ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ХИМИОТЕРАПИИ ЛЕЙКОЗОВ
Учитывая высокую вероятность развития и потенциальную тяжесть инфекционных осложнений в условиях нейтропении, разрабатывались меры их профилактики. Эти меры были направлены как на ограничение попадания возбудителей инфекции в организм пациентов извне с воздухом, пищей и водой, так и на борьбу с микроорганизмами, колонизирующими организм. Последний подход включает профилактическое назначение антибиотиков и противогрибковых препаратов. Эта стратегия может принести пользу в случае высокого риска развития быстротекущей и потенциально жизнеопасной инфекции. В то же время эффективность лекарственной профилактики нельзя преувеличивать. Обычно ее назначают только пациентам с наибольшим риском инфекции и в ограниченный период времени.
В связи с увеличением заболеваемости системными микозами (например, «молочницей»- кандидозом), особенно у пациентов со сниженным иммунным ответом, широко исследуются возможности профилактики этих инфекций. С этой целью были проведены многочисленные исследования, в которых использовался нистатин, амфотерицин В, миконазол, клотримазол, кетоконазол, флуконазол (Микосист и др.) и итраконазол. Большинство из этих режимов показало снижение частоты развития инвазивных инфекций, вызванных грибами рода кандида. Частота инфекций, вызванных аспергиллами, значительно не менялась.
ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ХИМИОТЕРАПИИ ЛЕЙКОЗОВ
Помимо нейтропении и связанного с ней риска инфекции, проведение химиотерапии нередко осложняется кровотечениями вследствие тромбоцитопении. Геморрагические осложнения, особенно при наличии сопутствующей инфекции, представляют большую опасность
Открытие и получение в лабораторных условиях тромбопоэтина– фактора роста и развития мегакариоцитов (подвид тромбоцитов, собственно, отвечающий за свертывание) позволило значительно продвинуться в терапии постхимиотерапевтической тромбоцитопении.
АНЕМИЯ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ХИМИОТЕРАПИИ ЛЕЙКОЗОВ
Будучи даже умеренной, анемия значительно снижает качество жизни пациентов, а также ухудшает переносимость инфекций и других осложнений. Гемотрансфузии, обычно применяемые для коррекции анемии, несут серьезную опасность риска передачи вирусов гепатита и иммунодефицита человека. Кроме того, множественные гемотрансфузии вызывают развитие гемосидероза внутренних органов и оказывают иммунодепрессивное воздействие. Стимуляция выработки эритроцитов является методом, альтернативным переливанию донорских эритроцитов при коррекции анемии.
Эритропоэтин является одним из наиболее важных цитокинов с точки зрения регуляции эритропоэза. Он стимулирует пролиферацию эритроидных предшественников в костном мозге и увеличивает их выживание (т. н. антиапоптотическое действие). В конечном итоге эритропоэтин вызывает увеличение продукции эритроцитов костным мозгом.
ТОШНОТА И РВОТА КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ХИМИОТЕРАПИИ ЛЕЙКОЗОВ
Тошнота и рвота относятся к побочным действиям цитостатиков, чрезвычайно тяжело переносимых больными. Известно, что до 20% пациентов предпочитали отказаться от потенциально излечивающей химиотерапии с включением препаратов платины из–за сопутствующей тошноты и рвоты. Кроме того, высокодозная терапия (например, перед ТКМ) может сопровождаться обезвоживанием, анорексией, электролитными нарушениями и желудочным кровотечением вследствие надрывов слизистой (синдром Мэллори–Вейсса). Существуют различные классификации рвоты, развивающейся после назначения цитостатиков. Наиболее распространена классификация, подразделяющая ее на острую, отсроченную и «рвоту ожидания». Острая тошнота и рвота развиваются в течение 24 часов от начала облучения или введения химиопрепаратов.
Отсроченная тошнота и рвота возникает обычно после высокодозных курсов химиотерапии (цисплатин, циклофосфамида) более чем через 24 часа от их начала и продолжается 2–5 суток. Рвота ожидания возникает, как правило, перед повторным курсом химиотерапии в ответ на появление ощущений, связанных с этим циклом (запах, вид процедурной). Обычно рвота ожидания возникает к 3–4 циклу химиотерапии, если на предыдущих контроль тошноты и рвоты был недостаточным.
Ранние попытки купировать это осложнение цитостатиков назначением галоперидола, аминазина, метоклопрамида были, как правило, мало эффективны. Принципиальным продвижением в лечении тошноты и рвоты стало открытие группы эффективных и хорошо переносимых препаратов. Разработка этой группыпрепаратов позволила значительно улучшить контроль острой тошноты и рвоты, в том числе после высокодозных химиотерапевтических режимов. В настоящее время в клинической практике широко используются три препарата этой группы: гранисетрон, ондасетрон и трописетрон.
Сравнительные клинические исследования в большинстве случаев не выявляют преимущества какого–либо из трех широко применяемых препаратов этой группы. Все эти препараты могут применяться однократно в сутки, и предпочтительным является пероральный путь назначения.
Помимо группы сетронов, последние годы в качестве противорвотных средств широко применяются кортикостероиды. Наиболее изученным препаратом этого ряда является дексаметазон. Кортикостероиды эффективны в монотерапии, но способны также потенциировать действие группы сетронов. В целом ряде исследований добавление дексаметазона к гранисетрону, трописетрону и ондасетрону увеличивало полный контроль острой тошноты и рвоты при высокоэметогенных курсах химиотерапии на 25–30%.
Применение сетронов в монотерапии или в комбинации с кортикостероидами позволяет полностью купировать острую тошноту и рвоту у большинства больных. В то же время у части пациентов, несмотря на профилактику, тошнота и рвота сохраняется. Подходы к терапии рефрактерной и отсроченной тошноты и рвоты разработаны недостаточно. В некоторых исследованиях гранисетрон оказывался эффективным у половины больных, не ответивших на ондансетрон после первого курса высокоэметогенной терапии. Одним из перспективных направлений лечения рефрактерной и отсроченной тошноты и рвоты является использование нового перспективного класса антиэметиков. В первых исследованиях добавление первого препарата этого класса (апрепитант) к комбинации гранисетрона и дексаметазона значительно усилило контроль как острой, так и отсроченной тошноты и рвоты после высокоэметогенных курсов химотерапии.
Применение современных средств поддерживающего лечения способно не только значительно улучшить качество жизни, но и в ряде случаев увеличить общую и безрецидивную выживаемость пациентов с онкологическими заболеваниями.
