Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего
профессионального образования
«Омская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
С.С. Бунова, Л.Б. Рыбкина, Е.В. Усачева
Учебное пособие для студентов
УДК 616.34-07(075.8)
ББК 54.13-4я73
В настоящем учебном пособии представлены лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта, изложены их диагностические возможности. Материал представлен в простой доступной форме. Учебное пособие содержит 39 рисунков, 3 таблицы, что облегчит усвоение материала при самостоятельной работе. Предлагаемое учебное пособие дополняет учебник по пропедевтике внутренних болезней. Представленные тестовые задания преследуют цель закрепить усвоение изложенного материала.
Данное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальностям: 060101 – Лечебное дело, 060103 – Педиатрия, 060105 – Медико-профилактическое дело.
Предисловие
Список сокращений
Глава 2. Данные инструментальных методов исследования при заболеваниях
ЖКТ
1. Эндоскопические методы исследования
1.1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия
1.2. Ректороманоскопия
1.3. Колоноскопия
1.4. Энтероскопия
1.5. Капсульная эндоскопия
1.6. Хромоскопия (хромоэндоскопия)
1.7. Диагностическая лапароскопия
2. Рентгенологические методы исследования
2.1. Рентгеноскопия (рентгенография) пищевода и желудка
2.2. Компьютерная томография и мультиспиральная компьютерная
томография органов брюшной полости
2.3. Обзорная рентгенография органов брюшной полости и
исследование пассажа бария по кишечнику
2.4. Ирригоскопия
3. Ультразвуковые методы исследования
3.1. УЗИ желудка
3.2. УЗИ кишечника (эндоректальная ультрасонография)
4. Методы функциональной диагностики
4.2. Исследование желудочной секреции – аспирационно-титрационный
метод (фракционное исследование желудочной секреции с помощью тонкого зонда)
Тестовые задания для самоподготовки
Список литературы
Предисловие
Заболевания желудочно-кишечного тракта занимают одно из
первых мест в структуре заболеваемости, особенно среди лиц молодого,
трудоспособного возраста, число больных с патологией органов пищеварения
продолжает увеличиваться. Это связано со многими факторами: распространенность
инфекции Нelicobacter pylori в России, курение, употребление алкоголя,
стрессовые факторы, применение нестероидных противовоспалительных препаратов,
антибактериальных и гормональных препаратов, цитостатиков и др. Лабораторные и
инструментальные методы исследования является чрезвычайно важным моментом в
диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта, так как нередко они
протекают латентно, без явных клинических признаков. Кроме того, лабораторные и
инструментальные методы при заболеваниях пищевода, желудка и кишечника являются
основными методами контроля динамики течения заболевания, контроля за
эффективностью лечения и прогноза.
В настоящем учебном пособии приведены диагностические возможности лабораторных и инструментальных методов диагностики заболеваний пищевода, желудка и кишечника, в том числе общеклинические и специальные лабораторные методы исследования, эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые методы и методы функциональной диагностики.
Наряду с традиционными, прочно вошедшими в практику исследованиями, были рассмотрены новые современные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта: количественное определение трансферрина и гемоглобина в кале, определение маркера воспаления слизистой оболочки кишечника – фекального кальпротектина , исследование сыворотки крови с помощью «ГастроПанели», метод диагностики рака желудка с помощью онкомаркера сыворотки крови, современные методы диагностики инфекции Нelicobacter pylori, капсульная эндоскопия, компьютерная томография и мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование желудка и кишечника (эндоректальная ультрасонография) и многие другие.
В настоящее время значительно повысился потенциал лабораторной службы в результате внедрения новых лабораторных технологий: полимеразной цепной реакции, иммунохимического и иммуноферментного анализа, которые заняли прочное место на диагностической платформе и позволяют проводить скрининг, мониторинг определенной патологии и решать сложные клинические задачи.
Копрологическое исследование до сих пор не утратило своего значения в оценке переваривающей способности органов пищеварительной системы, для подбора адекватной заместительной ферментной терапии. Этот метод прост в выполнении, не требует больших материальных затрат и специального оснащения лаборатории, доступен в каждом лечебном учреждении. Кроме того, в настоящем пособии подробно изложены основные копрологические синдромы.
Для лучшего понимания диагностических возможностей лабораторных и инструментальных методов исследования и трактовки полученных результатов в учебном пособии представлены 39 рисунков и 3 таблицы. В заключительной части пособия приводятся тестовые задания для самоподготовки.
Список сокращений
БАК | – биохимический анализ крови |
БДС | – большой дуоденальный сосочек |
ДПК | – двенадцатиперстная кишка |
ЖВП | – желчевыводящие пути |
ЖКБ | – желчнокаменная болезнь |
ЖКТ | – желудочно-кишечный тракт |
ИФА | – иммуноферментный анализ |
КТ | – компьютерная томография |
МСКТ | – мультиспиральная компьютерная томография |
OAK | – общий анализ крови |
ОАМ | – общий анализ мочи |
ОБП | – органы брюшной полости |
п/з | – поле зрения |
ПЦР | – полимеразная цепная реакция |
сож | – слизистая оболочка желудка |
соэ | – скорость оседания эритроцитов |
Tf | – трансферрин в кале |
УЗИ | – ультразвуковое исследование |
ФЭГДС | - фиброэзофагогастродуоденоскопия |
HP | – Helicobacter pylori |
Hb | – гемоглобин в кале |
НС1 | – соляная кислота |
Глава 1. Данные лабораторных методов исследования при заболеваниях
1. Скрининговые методы исследования
1.1. Общий анализ крови
1.2. Общий анализ мочи
1.3. Биохимический анализ крови
1.4. Исследование кала на яйца глистов и цисты простейших:
2. Специальные методы исследования
2.1. Методы исследования кала
2.1.1. Копрологическое исследование (копрограмма)
Показатели копрограммы | Показатели копрограммы в норме | Изменения показателей копрограммы при заболеваниях ЖКТ |
Макроскопическое исследование | ||
Количество кала | 100-200 г в сутки. При преобладании в рационе белковой пиши количество кала уменьшается, растительной - увеличивается. При вегетарианской диете количество кала может достигать 400-500 г. | - Выделение каловых масс в большом объеме (более 300 г в
сутки - полифекалия) характерно для диареи.
- Малый объем каловых масс (менее 100 г в сутки) характерен для запоров. |
Консистенция кала | Умеренно плотная (плотноватая) |
- Плотная консистенция – при постоянных запорах вследствие избыточного всасывания воды
- Жидкая или кашицеобразная консистенция кала – при усилении перистальтики (из-за недостаточного всасывания воды) или при обильном выделении стенкой кишечника воспалительного экссудата и слизи - Мазевидная консистенция - в присутствии большого количества нейтрального жира (например, при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью) - Пенистая консистенция - при усиленных процессах брожения в толстой кишке и образовании большого количества углекислого газа |
Форма каловых масс | Цилиндрическая | - Форма кала в виде «крупных комков» - при длительном пребывании кала в толстой кишке (гипомоторная дисфункция толстой кишки у людей с малоподвижным образом жизни или не употребляющих грубой пиши, а также при раке толстой кишки, дивертикулярной болезни) - Форма в виде мелких комков - "овечий кал" указывает на спастическое состояние кишечника, при голодании, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлекторного характера после аппендэктомии, при геморрое, трещине заднего прохода - Лентообразная форма или форма "карандаша" - при заболеваниях, сопровождающихся стенозом или выраженным и длительным спазмом прямой кишки, при опухолях прямой кишки - Неоформленный кал - синдром мальдигестии и мальабсорбции Бристольская шкала форм кала (рис. 1) - медицинская классификация форм человеческого кала, разработанная Мейерсом Хейтоном в Бристольском университете, опубликованная в 1997 году. Тип 1 и 2 характеризуют запор Тип 3 и 4 - нормальный стул Тип 5, 6 и 7 - диарея |
Запах | Каловый (обычный) | - Длительная задержка каловых масс в толстой кишке (запоры) приводит к всасыванию ароматических веществ и запах почти полностью исчезает - При бродильных процессах запах кала кислый за счет летучих жирных кислот (масляной, уксусной, валериановой) - Усиленные процессы гниения (гнилостная диспепсия, распад опухоли кишечника) вызывают появление зловонного запаха в результате образования сероводорода и метилмеркаптана |
Цвет | Коричневый (при употреблении молочной пищи - желтовато-коричневый цвет, мясной - темно-коричневый). Прием растительной пищи и некоторых лекарств может менять цвет кала (свекла - красноватый; черника, черная смородина, ежевика, кофе, какао - темно-коричневый; висмут, железо окрашивают кал в черный цвет) | - При обтурации желчевыводящих путей (камень, опухоль, спазм или стеноз сфинктера Одди) или при печеночной недостаточности (острый гепатит, цирроз печени), ведущих к нарушению выделения билирубина, прекращается или снижается поступление желчи в кишечник, что приводит к обесцвечиванию кала, он становится серовато-белым, глинистым (ахоличный кал) - При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы - серый, так как стеркобилиноген не окисляется до стеркобилина - Кровотечение из желудка, пищевода и тонкой кишки сопровождается появлением кала черного цвета - «дегтеобразный» (Мелена) - При кровотечении из дистальных отделов толстой и прямой кишки (опухоль, язвы, геморрой) в зависимости от степени кровотечения кал имеет более или менее выраженный красный цвет - При холере кишечное отделяемое представляет воспалительный экссудат серого цвета с хлопьями фибрина и кусочками слизистой оболочки толстой кишки («рисовый отвар») - Дизентерия сопровождается выделением слизи, гноя и алой крови - Кишечное отделяемое при амебиазе может иметь желеобразный характер насыщенно-розового или красного цвета |
Слизь | Отсутствует (или в скудном количестве) | - При поражении дистального отдела толстой кишки (особенно прямой кишки) слизь бывает в виде комков, тяжей, лент или стекловидной массы - При энтеритах слизь мягкая, тягучая, смешиваясь с калом, придает ему желеобразный вид - Слизь, покрывающая оформленный кал снаружи в виде тонких комочков, встречается при запорах и при воспалении толстого отдела кишечника |
Кровь | Отсутствует | - При кровотечении из дистальных отделов толстой кишки кровь располагается в виде прожилок, клочков и сгустков на оформленном кале - Алая кровь встречается при кровотечении из нижних отделов сигмовидной и прямой кишки (геморроидальные узлы, трещины, язвы, опухоли) - Измененная кровь из верхнего отдела пищеварительной системы (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка), смешиваясь с калом, окрашивает его в черный цвет («дегтеобразный» кал, мелена) - Кровь в кале можно обнаружить при инфекционных заболеваниях (дизентерия), язвенном колите, болезни Крона, распадающихся опухолях толстой кишки в виде прожилок, сгустков вплоть до профузного кровотечения |
Гной | Отсутствует | - Гной на поверхности кала определяется при выраженном воспалении и изъязвлении слизистой оболочки толстой кишки (язвенный колит, дизентерия, распад опухоли кишечника, туберкулез кишечника) часто вместе с кровью и слизью - Гной в большом количестве без примеси слизи наблюдается при вскрытии параинтестинальных абсцессов |
Остатки непереваренной пищи (лиенторея) | Отсутствуют | Выраженная недостаточность желудочного и панкреатического переваривания сопровождается выделением остатков непереваренной пищи |
Химическое исследование |
||
Реакция | Нейтральная, реже слабощелочная или слабокислая | - Кислая реакция (рН 5,0-6,5) отмечается при активизации йодофильной флоры, образующей углекислый газ и органические кислоты (бродильная диспепсия) - Щелочная реакция (рН 8,0-10,0) имеет место при усиленных процессах гниения белков в толстой кишке, активации гнилостной флоры, образующей аммиак (гнилостная диспепсия) |
Реакция на кровь (реакция Грегерсена) | Отрицательная | Положительная реакция на кровь указывает на кровотечение в любом участке ЖКТ (кровотечение из десен, разрыв варикозных вен пищевода, эрозивные и язвенные поражения ЖКТ, опухоли любого отдела ЖКТ в стадии распада) |
Реакция на стеркобилин | Положительная | - Отсутствие или резкое уменьшение количества стеркобилина в кале (реакция на стеркобилин отрицательная) указывает на обтурацию общего желчного протока камнем, сдавление его опухолью, стриктуры, стенозы холедоха или резкое снижение функции печени (например, при остром вирусном гепатите) - Увеличение количества стеркобилина в кале возникает при массивном гемолизе эритроцитов (гемолитическая желтуха) или усиленном желчеотделении |
Реакция на билирубин | Отрицательная, т.к. жизнедеятельность нормальной бактериальной флоры толстой кишки обеспечивает процесс восстановления билирубина в стеркобилиноген, а затем в стеркобилин | Выявление в кале взрослого человека неизмененного билирубина указывает на нарушение процесса восстановления билирубина в кишечнике под действием микробной флоры. Билирубин может появляться при быстрой эвакуации пищи (резкое усиление перистальтики кишечника), тяжелом дисбактериозе (синдроме избыточного бактериального роста в толстой кишке) после приема антибактериальных препаратов |
Реакция Вишнякова-Трибуле (на растворимый белок) | Отрицательная | Реакция Вишнякова-Трибуле используется для выявления скрытого воспалительного процесса. Обнаружение растворимого белка в кале свидетельствует о воспалении слизистой оболочки кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) |
Микроскопическое исследование |
||
Мышечные волокна: С исчерченностью (неизменные, непереваренные) | Отсутствуют Отсутствуют (или единичные в поле зрения) | Большое количество измененных и неизменных мышечных волокон в кале (к
реаторея
) указывает на нарушение протеолиза (переваривания белков): - при состояниях, сопровождающихся ахлоргидрией (отсутствие НСl свобод. в желудочном соке) и ахилией (полное отсутствие секреции HCl, пепсина и других компонентов желудочного сока): атрофический пангастрит, состояние после резекции желудка - при ускоренной эвакуации пищевого химуса из кишечника - при нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы - при гнилостной диспепсии |
Соединительная ткань (остатки непереваренных сосудов, связок, фасции, хрящи) | Отсутствует | Присутствие в кале соединительной ткани указывает на недостаточность протеолитических ферментов желудка и наблюдается при гипо- и ахлоргидрии, ахилии |
Жир нейтральный Жирные кислоты Соли жирных кислот (мыла) | Отсутствуют или скудное количество солей жирных кислот | Нарушение переваривания жиров и появление в кале большого количества нейтрального жира, жирных кислот и мыл называется Стеаторея
. - при снижении активности липазы (внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, механическое препятствие для оттока панкреатического сока) стеаторея представлена нейтральным жиром. - при нарушении поступления желчи в ДПК (нарушение процесса эмульгирования жира в тонкой кишке) и при нарушении всасывания жирных кислот в тонкой кишке в кале обнаруживаются жирные кислоты или соли жирных кислот (мыла) |
Растительная клетчатка (перевариемая) содержится в мякоти овощей, фруктов, бобовых и зерновых культурах. Непереваримая клетчатка (кожица фруктов и овощей, волоски растений, эпидермис зерновых злаков) диагностического значения не имеет, так как в пищеварительной системе человека нет ферментов ее расщепляющих | Единичные клетки в п/з | В большом количестве встречается при быстрой эвакуации пищи из желудка, ахлоргидрии, ахилии, при синдроме избыточного бактериального роста в толстой кишке (выраженном снижении нормальной микрофлоры и увеличении патогенной микрофлоры в толстой кишке) |
Крахмал | Отсутствует (или единичные крахмальные клетки) | Наличие большого количества крахмала в кале называется амилореей и наблюдается чаще при усиленной перистальтике кишечника, бродильной диспепсии, реже – при внешнесекреторной недостаточности панкреатического пищеварения |
Йодофильная микрофлора (клостридии) | Единичная в редких п/з (в норме йодофильная флора обитает в илеоцекалькой области толстой кишки) | При большом количестве углеводов клостридии усиленно размножаются. Большое количество клостридий расценивается как бродильный дисбиоз |
Эпителий | Отсутствует или единичные клетки цилиндрического эпителия в п/з | Большое количество цилиндрического эпителия в кале наблюдается при острых и хронических колитах различной этиологии |
Лейкоциты | Отсутствуют или единичные нейтрофилы в п/з | Большое количество лейкоцитов (обычно нейтрофилов) наблюдается при острых и хронических энтеритах и колитах различной этиологии, язвенно-некротических поражениях слизистой оболочки кишечника, туберкулезе кишечника, дизентерии |
Эритроциты | Отсутствуют | -появление малоизмененных эритроцитов в кале свидетельствует о наличии кровотечения из толстой кишки, преимущественно из ее дистальных отделов (изъязвления слизистой оболочки, распадающаяся опухоль прямой и сигмовидной кишки, трещины заднего прохода, геморрой) -при кровотечениях из проксимальных отделов толстой кишки эритроциты разрушаются и не обнаруживаются при микроскопии - большое количество эритроцитов в сочетании с лейкоцитами и цилиндрическим эпителием характерно для язвенно-некротических поражений слизистой оболочки толстой кишки (язвенный колит, болезнь Крона с поражением толстой кишки), полипозе и злокачественных новообразованиях толстой кишки |
Яйца глистов | Отсутствуют | Яйца аскарид, широкого лентеца и др. указывают на соответствующую глистную инвазию |
Патогенные простейшие | Отсутствуют | Цисты дизентерийной амебы, лямблий и др. указывают на соответствующую инвазию простейшими |
Дрожжевые клетки | Отсутствуют | Встречаются в кале при лечении антибиотиками и кортикостероидами. Идентификация грибка Candida albicans проводится при посеве на специальные среды (среда Сабуро, Microstix Candida) и указывает на грибковое поражение кишечника |
Оксалат кальция (кристаллы щавелекислой извести) | Отсутствует | Попадают в желудочно-кишечную систему с растительной пищей, в норме растворяются НСl желудочного сока с образованием хлорида кальция. Обнаружение кристаллов – признак ахлоргидрии |
Кристаллы триппельфосфатов (фосфорнокислая аммиак-магнезия) | Отсутствуют | Образуется в толстой кишке при распаде лецитина, нуклеина и других продуктов гниения белков. Кристаллы триппельфосфатов, обнаруженные в фекалиях (рН 8,5-10,0) сразу после дефекации, свидетельствуют об усиленном гниении в толстой кишке |
Копрологические синдромы
Синдром недостаточности жевания
Синдром недостаточности жевания выявляет недостаточность акта жевания пищи (обнаружение в кале пищевых частиц, видимых невооруженным глазом).
Причины синдрома недостаточности жевания:
Синдром недостаточности пищеварения в желудке (гастрогенный копрологический синдром)
Гастрогенный копрологический синдром развивается вследствие нарушения образования соляной кислоты и пепсиногена в СОЖ.
Причины гастрогенного копрологического синдрома:
Наличие переваримой клетчатки в кале является показателем
снижения количества свободной HCl и нарушения желудочного переваривания. При
нормальном желудочном пищеварении переваримая клетчатка мацерируется
(размягчается) свободной НСl желудочного сока и становится доступной для
ферментов поджелудочной железы и кишечника и не обнаруживается в кале.
Синдром недостаточности панкреатического пищеварения (панкреатогенный копрологический синдром)
Истинным показателем недостаточности панкреатического пищеварения является появление в кале нейтрального жира (стеаторея), так как липазы не гидролизуют жиры.
Встречаются мышечные волокна без исчерченности (креаторея), возможно присутствие крахмала, характерна полифекалия; мягкая, мазевидная консистенция; кал неоформленный; цвет серый; резкий, зловонный запах, реакция на стеркобилин положительная.
Причины панкреатогенного копрологического синдрома:
Синдром недостаточности желчеотделения (гипо- или ахолия) или гепатогенный копрологический синдром
Гепатогенный копрологический синдром развивается вследствие отсутствия желчи (ахолия ) или ее недостаточного поступления (гипохолия ) в ДПК. В результате этого в кишечник не поступают желчные кислоты, участвующие в эмульгировании жиров и активирующие липазу, что сопровождается нарушением всасывания жирных кислот в тонкой кишке. При этом снижается также перистальтика кишок, стимулируемая желчью и ее бактерицидное действие.
Поверхность кала становится матовой, зернистой вследствие увеличенного содержания жировых капель, консистенция мазевидная, серовато-белый цвет, реакция на стеркобилин отрицательная.
При микроскопическом исследовании: большое количество жирных кислот и их солей (мыл) - продуктов неполного расщепления.
Причины гепатогенного копрологического синдрома:
Синдром нарушения пищеварения в тонкой кишке (энтеральный копрологический синдром)
Энтеральный копрологический синдром развивается под влиянием двух факторов:
Синдром нарушения пищеварения в толстой кишке
Причины синдрома нарушения пищеварения в толстой кишке:
Признаком колита будет появление слизи с лейкоцитами и цилиндрическим эпителием. При воспалении дистального отдела толстой кишки (язвенный колит) наблюдается уменьшение количества кала, консистенция жидкая, кал неоформленный, присутствуют патологические примеси: слизь, гной, кровь; резко положительные реакция на кровь и реакция Вишнякова-Трибуле; большое количество цилиндрического эпителия, лейкоцитов и эритроцитов.
Недостаточность пищеварения в толстой кишке по типу бродильной и гнилостной диспепсии:
2.1.2. Бактериологическое исследование кала
Бактериологическое исследование кала - посев испражнений на питательные среды с целью качественного анализа и количественного определения нормальной кишечной микрофлоры, а также условно-патогенных и патогенных форм микроорганизмов.2.1.3. Маркеры повреждения слизистой оболочки кишечника:
А. исследование кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена)
Б. определение трансферрина (Tf) и гемоглобина (Hb) в кале
А. Исследование кала
на скрытую кровь (реакция Грегерсена):
Скрытой называется кровь, не изменяющая цвет кала и не
определяемая макро- и микроскопически. Реакция Грегерсена для выявления скрытой
крови основана на свойстве кровяного пигмента ускорять окислительные процессы
(химическое исследование).
Положительная реакция кала на скрытую кровь может отмечаться при:
Б. Определение трансферрина (Tf) и гемоглобина (Hb) в кале (количественный метод (iFOB)) - выявление поражений слизистой оболочки кишечника. Данный тест по своей чувствительности намного превосходит тест «исследование кала на скрытую кровь». Трансферрин сохраняется более длительное время, чем гемоглобин в кале. Повышение содержания трансферрина свидетельствует о поражении верхних отделов кишечника, а гемоглобина - нижних отделов кишечника. Если оба показателя высоки, то это свидетельствует об обширности поражения: чем выше показатель, тем больше глубина, либо зона поражения.
Большое значение эти тесты имеют в диагностике колоректального рака, так как позволяют выявить рак как на ранних стадиях (I и II), так и на более поздних стадиях (III и IV).
Показания к определению трансферрина (Tf) и гемоглобина (Hb) в кале:
2.1.4. Определение маркера воспаления слизистой оболочки кишечника - фекального кальпротектина
Кальпротектин является кальций-связывающим протеином, который выделяется нейтрофилами и моноцитами. Кальпротектин - маркер активности лейкоцитов и воспаления в кишечнике.
Показания к определению кальпротектина в кале:
2.2. Исследование сыворотки крови с помощью «ГастроПанели»
«ГастроПанель» - это набор определенных лабораторных тестов, которые позволяют выявить наличие атрофии СОЖ, оценить риск развития рака желудка и язвенной болезни, определить инфекцию НР. В состав данной панели входят:
Показатели внутрижелудочной рН-метрии представлены в таблице 2.
рН тела желудка | гиперацидное состояние |
нормоацидное
состояние |
гипоацидное
состояние |
анацидное
состояние |
базальный период | <1,5 | 1,6-2,0 | 2,1-6,0 | >6,0 |
после стимуляции | <1,2 | 1,2-2,0 |
2,1-3,0 3,1-5,0 (очень слабая реакция) |
>5,1 |
рН антрального отдела желудка | компенсация ощелачивания | снижение ощелачивающей функции | субкомпенсация ощелачивания | декомпенсация ощелачивания |
базальный период | >5,0 | - | 2,0-4,9 | <2,0 |
после стимуляции | >6,0 | 4,0-5,9 | 2,0-3,9 | <2,0 |
Методика включает два этапа:
Исследование стимулируемой секреции: в настоящее время применяют парентеральные стимуляторы желудочной секреции (гистамин или пентагастрин – синтетический аналог гастрина). Так, после исследования секреции в базальную фазу пациенту вводят подкожно гистамин (0,01 мг/кг массы тела пациента – субмаксимальная стимуляция обкладочных клеток СОЖ или 0,04 мг/кг массы тела пациента – максимальная стимуляция обкладочных клеток СОЖ) или пентагастрин (6 мг/кг массы тела пациента). Затем через каждые 15 минут собирают желудочный сок. Получаемые 4 порции в течение часа составляют объем сока во вторую фазу секреции – фазу стимулируемой секреции.
Физические свойства желудочного сока: нормальный желудочный сок практически бесцветен и не имеет запаха. Желтоватая или зеленоватая его окраска указывает обычно на примесь желчи (дуоденогастральный рефлюкс), а красноватая или коричневатая – о примеси крови (кровотечение). Появление неприятного гнилостного запаха свидетельствует о значительном нарушении эвакуации из желудка (стеноз привратника) и возникающем в связи с этим гнилостном распаде белков. Нормальный желудочный сок содержит лишь небольшое количество слизи. Увеличение примеси слизи свидетельствует о воспалении СОЖ, а появление в полученных порциях еще и остатков пищевых масс – о серьезных нарушениях эвакуации из желудка (стеноз привратника).
Показатели желудочной секреции в норме представлены в таблице 3.
Показатели | Нормальные значения |
Определение часового напряжения – количество желудочного сока, вырабатываемое желудком в течение часа |
Фаза базальной секреции: 50-100 мл в час - 100-150 мл в час (субмаксимальная стимуляция гистамином) - 180-220 мл в час (максимальная стимуляция гистамином) |
Определение дебит-часа HCl свобод. – количество HCl, выделившейся в просвет желудка за час и выраженной в миллиграмм-эквивалентах |
Фаза базальной секреции: 1-4,5 мэкв/л/час Фаза стимулируемой секреции: - 6,5-12 мэкв/л/час (субмаксимальная стимуляция гистамином) - 16-24 мэкв/л/час (максимальная стимуляция гистамином) |
Микроскопическое исследование желудочного сока |
Лейкоциты (нейтрофилы) единичные в поле зрения
Эпителий цилиндрический единичный в поле зрения Слизь + |
1. Изменение часового напряжения:
Недостатки аспирационно-титрационного метода, которые ограничивают его применение на практике:
Тестовые задания для самоподготовки
1. Специальные лабораторные исследования при заболеваниях ЖКТ
Ответы к тестовым заданиям
1. | 1, 3, 4 | 6. | 2, 3, 4 | 11. | 1, 3, 4 | 16. | 1, 3, 5 |
2. | 1, 3, 5 | 7. | 2, 4 | 12. | 1, 2, 4 | 17. | 2, 4 |
3. | 1, 2, 4 | 8. | 1, 4, 5 | 13. | 1, 3, 4, 5 | 18. | стеаторея |
4. | 1, 4, 5 | 9. | 2, 3, 4, 5 | 14. | 1, 3, 5 | 19. | креаторея |
5. | 1, 5 | 10. | 4 | 15. | 1, 4, 5 | 20. | амилорея |
Наряду с применяемыми в офтальмологической практике инструментальными методами обследования, лабораторные исследования могут проводиться с целью повышения точности диагностики, выявления индивидуальных особенностей течения процесса, оценки его тяжести и возможных осложнений.
Ю.С. Краморенко, д.м.н., профессор,
КазНИИ глазных болезней, г. Алматы
Современные требования к ранней диагностике офтальмопатологии диктуют необходимость обоснования подходов к проведению того или иного вида лабораторных исследований, разработки диагностических программ (алгоритмов) с учетом международных требований при определении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных.
Лабораторные исследования - важная составляющая лечебно-диагностического процесса, дающая врачу-клиницисту всестороннюю информацию о состоянии здоровья пациента, что, в свою очередь, способствует постановке наиболее точного диагноза и контролю эффективности проводимого лечения. Изменения в периферической крови являются следствием многозвенных межсистемных процессов, отражающих патогенетические, компенсаторные, адаптивные сдвиги, сопутствующие развитию заболевания.
При обращении к глазному врачу районной или городской поликлиники пациенту, при необходимости, проводится первый этап лабораторного обследования, включающий общий анализ крови (ОАК) - широко распространенное исследование на уровне ПМСП при различных видах офтальмопатологии.
К задачам второго этапа лабораторного обследования относится проведение биохимических исследований, необходимых для постановки клинического диагноза и оценки степени тяжести заболевания, определения характера и объема лечебных мероприятий, контроля эффективности лечения, прогнозирования развития патологического процесса, а также для направления в хирургический стационар.
Клетки крови - это главные участники ранней ответной реакции на любые изменения в тканях, являясь чувствительным индикатором состояния организма. Общий анализ крови позволяет оценить насыщенность крови гемоглобином, который обеспечивает транспортировку кислорода в крови, определить относительное (в процентах) и абсолютное количество клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, эозинофилов и других), скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
Биохимический анализ крови является неотъемлемым методом лабораторной диагностики нарушения обменных процессов при различных заболеваниях.
Углеводный обмен отражает уровень глюкозы крови - весьма доступный, но нестабильный показатель, зависящий от ряда причин, в том числе от эмоционального состояния пациента, в цельной крови он соответствует - 3,05-6,3 ммоль/л.
Более значимым, как показатель риска в диагностике развития глазных осложнений сахарного диабета, является определение гликозилированного гемоглобина (HbA1C) крови, уровень которого отражает концентрацию глюкозы как натощак, так и после еды, в норме он составляет 4-6% от общего количества гемоглобина и соответствует нормальному содержанию сахара в 3-5 ммоль/л.
Рост доли гликозилированного гемоглобина на 1% связан с увеличением уровня глюкозы в плазме крови, в среднем, на 2 ммоль/л. Определение гликозилированного гемоглобина является одним из методов, способных нивелировать отрицательное влияние метаболических нарушений и отражает степень компенсации углеводного обмена в течение 3 месяцев. Это наиболее доступный маркер качества предоперационной подготовки для пациентов, страдающих сахарным диабетом. Результаты исследования гликозилированного гемоглобина показали, что у здоровых лиц его содержание в крови не зависит от пола и возраста.
Липидный обмен определяется такими показателями, как: холестерин ОХ - 5,2 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) - более 1,45, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) - 3,37 ммоль/л, коэффициент атерогенности - до 3 единиц, триглицериды (ТГ) - 0,68-2,3 ммоль/л. У здоровых лиц эти показатели определяются в указанных пределах.
Традиционно липидный спектр включает определение общего холестерина и ХС в липопротеиновых комплексах. Определение показателей липидного обмена в минимальном объеме необходимо для постановки клинического диагноза при различной сосудистой патологии и оценки степени тяжести заболевания, так как дислипидемия является одним из пусковых механизмов повреждения сосудов. Повышение отношения ЛПНП к ЛПВП и индекса атерогенности (отношение ХС-ХС ЛПВП/ХС ЛПВП) рассматривается как достоверный фактор риска атерогенных тенденций в развитии сосудистой патологии. Повышение уровня холестерина в составе ЛПНП считается фактором риска развития сосудистых осложнений СД. Маркерами атерогенных липопротеидов и метаболического синдрома являются триглицериды - эфиры глицерина и жирных кислот (полиненасыщенных и мононенасыщенных), основной компонент липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). У больных с повышенной концентрацией триглицеридов выявляются выраженные сосудистые изменения. Установлено, что гипертриглицеридемия функционально связана с гипергликемией.
Белки крови выполняют многообразные функции, образуя комплексы с углеводами, липидами и другими субстанциями, связывают токсины, что можно рассматривать как важный механизм детоксикации организма.
Электрофорез белков является одним из наиболее информативных лабораторных тестов. Протеинограмма крови дает ценные сведения о состоянии белковой системы, реагирующей на метаболические изменения в организме под влиянием тех или иных воздействий. Изменение белковых фракций указывает на тяжесть, длительность и остроту поражения, эффективность проводимой терапии и на прогноз заболевания.
Особое место среди белков острой фазы воспаления занимает C-реактивный белок (СРБ), относящийся к бета-глобулинам, как биохимический маркер активности течения заболевания наиболее доступный для определения на любом уровне. СРБ, взаимодействуя с Т-лимфоцитами, фагоцитами и тромбоцитами, регулирует их функции при воспалении, стимулирует иммунные реакции.
С-реактивный белок появляется в крови уже через 4-6 часов от начала воспалительного процесса (до увеличения количества гранулоцитов) и достигает пика через 1-2 дня, при успешном выздоровлении его уровень быстро снижается. С переходом в хроническую фазу заболевания С-реактивный белок исчезает из крови и снова появляется при обострении процесса. По диагностической значимости сопоставим с СОЭ, но уровень С-реактивного белка растет и снижается быстрее.
Повышение уровня С-реактивного белка наблюдается при острых бактериальных и вирусных инфекциях, злокачественных новообразованиях и аутоиммунных заболеваниях, установлена прямая связь между уровнем СРБ и риском осложнений со стороны периферических сосудов.
После хирургических вмешательств в остром периоде уровень СРБ повышается, однако начинает быстро снижаться в отсутствие бактериальной инфекции, поэтому определение СРБ в послеоперационном периоде может применяться для контроля за опасностью возникновения такой инфекции. Поскольку уровень С-реактивного белка в течение суток может резко меняться, его следует определять в динамике. В сыворотке здорового человека СРБ отсутствует.
Клинико-лабораторные исследования при некоторых социально значимых заболеваниях глаз, связанных с нарушением обменных процессов, определили необходимость их проведения и мониторинга в процессе лечения и диспансерного наблюдения.
Диабетическая ретинопатия. Многообразие клинических проявлений сахарного диабета (СД) диктует необходимость лабораторного исследования с целью выявления особенностей метаболизма развития заболевания, характеризующегося нарушением углеводного, жирового, белкового и других видов обмена веществ, и определения наиболее информативных показателей, которые могут быть использованы в качестве диагностических и прогностических тестов, критериев оценки эффективности лечения.
Лабораторные исследования при ДР должны включать: определение уровня глюкозы и гликозилированного гемоглобина крови в динамике; исследование липидограммы (ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ).
Динамическое определение уровня гликемии дает возможность судить об уровне метаболических нарушений, степени их коррекции. Уровень гликозилированного гемоглобина крови необходимо контролировать каждые 3 месяца.
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - заболевание, которое развивается на фоне генерализованного нарушения церебральной гемодинамики, общей и местной сосудистой патологии, приводящей к ухудшению кровоснабжения и развитию трофических процессов в глазу. Дистрофические процессы в сетчатой оболочке глаза отражают нарушения обмена веществ во всем организме.
Исследование липидограммы - показало, что у больных ВМД пожилого возраста показатели липидного обмена крови отличались от физиологической нормы в среднем на 20-30%. Установлено повышение содержания общего холестерина ХС липопротеидов низкой плотности в 1,2 раза относительно показателей контрольной группы, тогда как уровень ХС липопротеидов высокой плотности был ниже в 1,7 раза по сравнению с величиной контроля, соответственно, значительно повышался индекс атерогенности - в 3,1 раза. Выраженность нарушений возрастала с увеличением длительности и степени тяжести заболевания. Выявлена прямая корреляционная связь между содержанием триглицеридов и количеством ОХ, обратная - между уровнем ЛПНП и ЛПВП.
Глаукома. Проводимое в КазНИИ глазных болезней комплексное клинико-лабораторное исследование метаболических и иммунологических факторов, играющих важную роль в патогенезе первичной глаукомы, выявило активацию процессов перекисного окисления липидов на фоне снижения антиоксидантной защиты, проявляющейся в дисбалансе в системе антиокислительных ферментов эритроцитов и лимфоцитов (каталазы, супероксиддисмутазы и глутаионредуктазы) и снижении уровня природных антиоксидантов в крови (уменьшение содержания витаминов А, Е, С, рибофлавина). Эти нарушения были одинаково выражены как при открытоугольной, так и при закрытоугольной формах глаукомы, но в наибольшей степени в период острого приступа.
У больных с выраженной глаукомой уровень холестерина выше нормы выявлен в 75% случаев, преимущественно за счет повышения уровня ХС ЛПНП, высокий уровень триглицеридов, а также уменьшение содержания альбуминов и увеличение - бета и гамма-глобулинов.
Таким образом, диагностика офтальмопатологии, основанная на клинико-лабораторных данных, направлена на проведение соответствующего лечения для улучшения его результатов. Динамическое исследование биохимических и гематологических показателей в процессе лечения дает возможность оценить его эффективность, так как отсутствие положительных сдвигов в уровне исследуемых показателей свидетельствует о недостаточном эффекте проводимого лечения, прогрессировании процесса. Комплекс клинико-лабораторных методов обследования офтальмологических больных расширяет возможности ранней диагностики, что позволяет определить схему лечения патогенетической направленности.
20 июня 2018
«Казахстанский фармацевтический вестник» №12 (542), июнь 2018 г.
Практически в любых учреждениях здравоохранения есть специальные лаборатории, где можно сдать анализы. Это помогает проводить медицинские исследования, что немаловажно для выявления заболевания и установки точного диагноза у пациента этого учреждения. Медицинская лаборатория предназначена для того, чтобы проводить разные методы исследования. Рассмотрим подробнее, какие виды анализов могут помочь определить заболевание.
В поликлиниках и больницах обязательно имеются такие лаборатории, именно в них производятся такие исследования:
Отдельно стоит выделить и лаборатории в консультациях для женщин, специальных диспансерах, и даже в санаториях. Такие лаборатории называются профильными, так как они работают исключительно по своей специализации. В крупных лечебно-профилактических учреждениях имеются централизованные лаборатории. В таких местах устанавливается сложная аппаратура, поэтому вся диагностика выполняется при помощи систем, работающих автоматически.
Существуют разные виды лабораторных анализов, именно от этого будут зависеть и разновидности самих лабораторий:
Лабораторные которых связаны с тем, чтобы можно было поставить четкий диагноз пациенту в современных условиях, необходимы. Современные учреждения могут выполнять огромный спектр различных анализов, что благоприятно сказывается на уровне медицинского обслуживания и лечении пациентов с различными заболеваниями. Для сдачи таких анализов может пригодиться любой биологический материал, который есть у человека, например, чаще всего исследуется моча и кровь, в отдельных случаях мокрота, берется мазок и соскоб.
Проведение лабораторных анализов играет немаловажную роль в медицине. В первую очередь получение результатов анализов необходимо для того, чтобы уточнить диагноз и начать незамедлительное верное лечение. Также исследования помогают определить, какой вариант лечения будет оптимальным для каждого пациента индивидуально. Во многих случаях серьезные патологии удается распознать на ранних стадиях именно благодаря таким мерам. Если диагностика была проведена правильно, то врач может сделать оценку состояния своего пациента практически на 80%. Одним из самых важных материалов, который может рассказать многое о состоянии человека, является кровь. С помощью этого клинического анализа можно выявить практически все заболевания. Узнать о состоянии помогают именно расхождения с нормами, поэтому в некоторых случаях лабораторный анализ может проводиться много раз.
Клиническая лаборатория может проводить такие анализы:
Самый первый лабораторный анализ, который назначается пациенту в клинике - это анализ крови. Дело в том, что даже малейшее изменение в организме человека обязательно отразится на составе его крови. Жидкость, которую мы называем кровью, проходит через весь организм и несет много информации о его состоянии. Именно благодаря своей связи со всеми органами человека, кровь помогает составить врачу объективное мнение о состоянии здоровья.
Медицинская лаборатория может проводить несколько в основном их метод проведения и разновидность будет зависеть от того, с какой целью проводятся такие исследования, поэтому все виды анализа крови стоит рассмотреть более подробно:
Лабораторный анализ мочи основывается на изучении физических качеств таких, как количество, цвет, плотность и реакция. С помощью определяется белок, наличие глюкозы, кетоновые тела, билирубин, уробилиноиды. Особое внимание уделяется изучению осадка, потому что именно там можно обнаружить частички эпителия и примеси крови.
Основной диагностикой является общий анализ мочи, именно эти исследования дают возможность изучить физические и химические свойства вещества и на основании этого сделать определенные выводы, но кроме этого диагностирования существует и много других анализов:
Чтобы определить, есть ли раковые клетки у женщин в организме, то проводит лаборатория анализы на цитологию. В таком случае врач-гинеколог может у пациентки взять соскоб с шейки матки. Чтобы произвести такой анализ, необходимо к нему подготовиться, для этого врач-гинеколог проконсультирует, что следует делать, чтобы анализ не дал ложные результаты. Часто это клиническое исследование рекомендуют проходить всем женщинам старше 18 лет два раза в год, чтобы избежать образования опухолей.
В случае если человек часто страдает заболеваниями верхних дыхательных путей, врач может ему назначить сдачу клинического анализа, который называется мазок из зева, делается он для того, чтобы можно было вовремя распознать патологическую флору. С помощью такого исследования можно узнать точное количество болезнетворных микробов и начать своевременное лечение антибактериальным препаратом.
Лабораторные анализы крови, мочи обязательно должны быть точными, так как, отталкиваясь от этого, врач сможет назначить дополнительную диагностику или лечение. Сказать о результатах анализов можно только после того, как будет произведено сопоставление контрольных образцов с результатами проведенных измерений. При проведении клинического исследования применяются такие вещества: сыворотка крови, стандартные водные растворы, различный биологический материал. Дополнительно могут использоваться материалы искусственного происхождения, например, патогенные грибки и микробиологические, специально выращенные культуры.
Чтобы дать полную и точную оценку результатов клинических анализов часто применяется такой метод, когда лаборатория анализы фиксирует в специальной карте и ставит в ней ежедневные отметки. Строится карта на протяжении определенного времени, например, в течение двух недель изучается контрольных материал, все изменения, которые наблюдаются, регистрируются в карте.
В сложных случаях врачу требуется постоянно держать лабораторный контроль над состоянием своего пациента, например, это необходимо, если пациент готовится к серьезной операции. Чтобы врач не ошибся в результатах, он должен обязательно знать границы между нормой и патологией в анализах своего подопечного. Биологические показатели могут немного меняться, но есть такие, на которых не стоит сильно заострять внимание. В других случаях, если показатели меняются всего на 0,5 единицы, этого вполне достаточно, чтобы в организме человека произошли серьезные необратимые изменения.
Как видим, лабораторная диагностика, анализы играют немаловажную роль в жизни каждого человека, а также в развитии медицины, ведь с помощью полученных клинических результатов многим пациентам удается спасти жизнь.