Медицинский портал - Беременность. Выделения. Климакс. Месячные

Медицинский портал - Беременность. Выделения. Климакс. Месячные

» » Стратегия высокого риска и популяционная стратегия. Сергей Бойцов: "Профилактика — эффективный способ предупреждения развития болезни". Факторы риска и их коррекция

Стратегия высокого риска и популяционная стратегия. Сергей Бойцов: "Профилактика — эффективный способ предупреждения развития болезни". Факторы риска и их коррекция


1.3 Индивидуальная и популяционная стратегия профилактики факторов риска

В эффективном контроле хронических неинфекционных заболеваний большое значение имеют взаимоотношения, складывающиеся в триаде «врач – больной – болезнь», такое распределение ответственности способствует формированию партнерства в долговременном контроле заболевания .

Ключевым звеном для реализации концепции партнерства становится обучение больного через профилактическое индивидуальное или групповое консультирование с учетом особенностей обучения взрослых и формирования мотивации к изменению поведения в сторону оздоровления .

Эти особенности принципиально отличают процесс профилактического консультирования от методов санитарного просвещения; методы профилактического консультирования являются важнейшими направлениями лечения заболевания и могут быть отнесены к поведенческой терапии . Поэтому от того, насколько специалист-консультант владеет основными навыками эффективного общения, зависит эффективность консультирования . Важно учитывать эти вопросы и в системе непрерывного медицинского образования, особенно на последипломном уровне, когда врач уже имеет собственный опыт практической работы, и у него складываются взгляды на межличностные взаимоотношения с пациентами .

Информированность о здоровье определяет поведенческий профиль и готовность участвовать в профилактических программах. Важность исследования информированности о здоровье в популяции обусловлена тем, что негативная самооценка связана с большим риском ССЗ . По мнению многих исследователей, занимающихся проблемами профилактики, мероприятия по первичной профилактике ССЗ необходимо начинать с повышения уровня знаний населения по этой проблеме .

По данным В.В. Гафарова, в условиях психологических трудностей, высоких уровней негативных психосоциальных факторов и социальной депривации население имеет более высокую распространенность поведенческих факторов риска: курения, нерационального питания и низкой физической активности . Установлено, что в период социально-экономического кризиса 1988-1994 гг. высокий процент женщин оценивали свое здоровье как «не совсем здоров» и «болен» и отмечали высокую вероятность заболеть серьезной болезнью в течение 5-10 лет (56%). Динамика отношения женщин к поведенческим факторам риска (1988-1994 гг.) свидетельствует о значительном увеличении курильщиков среди женского населения (19,5%); уменьшении доли пациенток с отсутствием такого ФР как НФА на фоне значительного распространенность стресса в семье и на рабочем месте, в сравнении в 1988 г .

На фоне этого, хорошая самооценка здоровья связана с лучшей выживаемостью и меньшими показателями заболеваемости , уже в начале 1980-х самооценка здоровья рассматривалась как сильный предиктор смертности, даже независимо от объективных параметров здоровья . С тех пор связи между самооценкой здоровья и объективными конечными последствиями для здоровья были подтверждены десятками популяционных исследований и в различных культурных средах . Современные данные свидетельствуют, что высокая частота низкой самооценки здоровья среди женщин характерна для развивающихся стран .

Самооценка здоровья является сильным и "доза-зависимым" предиктором смертности, ассоциация в значительной степени независима от ковариат и остается значимой на протяжении десятилетий. Проведенные в Великобритании исследования показали, что самооценка здоровья, является сильным предиктором фатальных инцидентов и не смертельных сердечно-сосудистых событий в этой здоровой, среднего возраста населения . Некоторые из ассоциаций объясняется образом жизни, но самооценка здоровья остается сильным предиктором после поправки на социально-демографические, клинические и поведенческие ФР и после десяти лет наблюдения.

Из этого можно сделать вывод, что самооценка здоровья тесно интегрирована в состояние здоровья популяции независимо от классических ФР и непосредственно заболеваний относящихся к разряду отдельных нозологических единиц . Полученные данные позволяют использовать эту меру состояния здоровья, поддающуюся достаточно простому измерению на уровне первичного звена здравоохранения, как один из важных индикаторов индивидуального и популяционного здоровья .

В определенной степени процесс профилактического консультирования облегчается при групповых методах, примером которых могут быть школы здоровья, например, для пациентов с АГ, модифицируемыми и немодицируемыми ФР и пр., которые в последние годы все активнее внедряются в реальную практику здравоохранения .

Изменить поведение и поведенческие привычки, особенно, с превентивной целью, взрослому человеку крайне сложно . Психологические факторы и личностные качества врача играют важную роль в эффективном профилактическом консультировании и могут, как повышать его результативность, так и создавать барьер для восприятия пациентом рекомендаций . Согласно рекомендациям Европейского Общества Кардиологов 2007 желательно, чтобы в таких случаях обучение проходили и родственники больного, что повышает не только приверженность пациента выполнению врачебных назначений, но и создает необходимую социальную поддержку .

Обеспечить эффективную реализацию этих концептуальных основ профилактического консультирования на практике в полной мере позволяет обучение пациентов как школе здоровья, так форме группового профилактического консультирования , основанного на принципах эффективного обучения. Однако и при индивидуальном профилактическом консультировании необходимо владеть основами эффективного профилактического консультирования, изложенными выше.

История создания Школ для пациентов с различными хроническими заболеваниями насчитывает в России ~ 10 лет. Накоплен достаточно богатый опыт проведения обучения пациентов в Школах при различных заболеваниях: сахарном диабете, артериальной гипертонии, бронхиальной астме, коронарной болезни сердца и др. .

В настоящие время единые типовые требования к построению алгоритмов профилактического консультирования в Российской Федерации отсутствуют. Вместе с тем, потребность в унификации технологии консультирования очевидна и диктуется концептуальным принципом необходимости комплексной технологии профилактического консультирования – «информирование-обучение мотивирование», «предоставление дифференцированной медицинской помощи и поддержки» .

Среди многих проблем профилактики ХНИЗ, находящихся в компетенции и зоне ответственности системы здравоохранения, межличностные отношения врача и пациента вне зависимости от имеющихся проблем со здоровьем выступают как ключевые, т.к. могут явиться основным движущим началом реальных и успешных превентивных мер при условии базирования на концептуальных принципах эффективного профилактического консультирования. В то же время, если эти принципы не учитываются трудно ожидать партнерских согласованных действий врача и пациента в оздоровлении поведенческих привычек, лежащих в основе многих ФР ХНИЗ .

Скрининговые обследования позволяют выявлять лиц с «предгипертонией», а также лиц с первичной вегетативной дисфункцией, функциональной нестабильностью миокарда и с субклиническим атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Поэтому все пациенты, у которых был определен риск развития ССЗ, нуждаются в модификации образа жизни, дополнительном лабораторном и инструментальном обследовании с целью выявления поражения органов-мишеней и решения вопроса о целесообразности назначения патогенетической терапии .

При исследовании представлений врачей о риске повышенного артериального давления и отношения врачей к профилактике артериальной гипертонии трех областей Российской Федерации с помощью одномоментного анонимного анкетирования установлено, что более чем у половины врачей выявлена система устаревших профессиональных взглядов на прогнозирование и профилактику осложнений АГ. Прогнозирование риска и профилактика АГ основаны у данного контингента врачей на традиционной модели заболевания: специалисты не воспринимают повышение АД в качестве ФР, прогнозируют вероятность развития осложнений АГ на основании субъективных жалоб больных, скептически относятся к предупреждению развития поражений органов-мишеней, ограничивают профилактические мероприятия предупреждением гипертонических кризов, что может служить барьером на пути профилактики АГ и определяет необходимость активного обучение данной категории клиницистов для устранения у них неправильных установок и усиления приверженности к превентивным стратегиям .

По мнению А.Н. Бритова, планирование и реализация популяционных профилактических программ требует учитывать не только уровень заболеваемости и традиционные ФР, но и психосоциальные особенности соответствующих групп населения. Этот вывод вытекает из полученных результатов психологического анализа, при котором было обнаружено подавление, проекция, замещение; у респондентов оказался слабо сформирован навык разрешать конфликтную ситуацию с учетом личной модели поведения в конфликте, наблюдается нереализованный нравственный потенциал, замечена тенденция к эгоцентризму .

Результаты исследования EURIKA (многоцентровое, международное, перекрестное исследование с участием 12 стран) показывают , что главным субъектом профилактических мер являются женщины раннего пенсионного возраста, страдающие АГ с низким и умеренным суммарным сердечно-сосудистым риском по SCORE и активно обращающиеся за медицинской помощью. В то же время, к сожалению, та часть населения страны, которая в наибольшей степени подвержена рискам сердечно-сосудистых осложнений, а именно мужчины > 40 лет трудоспособного возраста, имеющие другие особенности структуры ФР, крайне редко активно обращаются за медицинской помощью и поэтому фактически не попадают в эту систему мер профилактики ССЗ. Результаты данных исследований свидетельствуют о том, что существующая система медицинской профилактики ССЗ в России нуждается в совершенствовании , особенно это касается профилактической работы направленной на коррекцию ФР ХНИЗ в популяции мужчин молодого возраста.

1.4. Диспансеризация как модель управления высоким кардиометаболическим риском

Социальные и экономические реформы в стране после распада СССР привели к сокращению профилактических программ, что привело к значительному сокращению продолжительности жизни и росту заболеваемости, в том числе, БСК. В настоящее время профилактика заболеваний и укрепление здоровья населения рассматривается как важнейшее направление развития здравоохранения Российской Федерации. Активизация профилактической работы произошла после начала модернизации здравоохранения при реализации приоритетного национального проекта "Здоровье", одним из основных направлений которого является совершенствование первичной медико-санитарной помощи, и в частности – внедрение нового направления - дополнительной диспансеризации населения. Диспансерный медицинский осмотр - медицинский скрининг с целью раннего выявления и предупреждения развития заболеваний с использованием своевременных профилактических и реабилитационных мероприятий. Среди контингентов, подлежащих диспансеризации, особую роль всегда отводили работающему населению .

Профилактическая работа в системе здравоохранения проводится в основном муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями на уровне первичной медико-санитарной помощи. В настоящее время основной организационно-структурной формой по координации и проведению профилактических мероприятий являются центры и отделения (кабинеты) медицинской профилактики амбулаторно-поликлинического учреждения или специализированного диспансера, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с «Положением об отделении (кабинете) профилактики», утвержденным Приказом МЗ РФ №455 от 23.09.2003 г. «О совершенствовании деятельности органов и учреждений здравоохранения по профилактике заболеваний в РФ» .

Значимость профилактической работы в деле сохранения и укрепления здоровья населения, увеличения продолжительности жизни подчеркивается и в программном документе по модернизации здравоохранения. Решение этой глобальной проблемы во многом зависит от разработки и реализации мероприятий по формированию здорового образа жизни, коррекции факторов риска, раннему выявлению наиболее распространенных и социально значимых заболеваний.

С 2006 г. дополнительная диспансеризация проводилась среди работающего населения в возрасте от 35 до 55 лет, занятого в бюджетной сфере, в дальнейшем возрастные ограничения были сняты. Порядок и объем проведения дополнительной диспансеризации определен нормативными документами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и включает осмотры специалистов (терапевта, эндокринолога, хирурга, невролога, офтальмолога, невролога, уролога для мужского населения, акушера-гинеколога), а также лабораторные и функциональные исследования (клинические анализы крови и мочи, исследование в крови уровней сахара, холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов; электрокардиографию, флюорографию, маммографию - для женщин старше 40; онкомаркеры: специфический СА-125 (женщинам после 45 лет) и PSA (мужчинам после 45 лет).

В этой связи важно получить научно обоснованное доказательство того, что формирование у самого врача или медицинской сестры/фельдшера профилактически ориентированного отношения к сохранению собственного здоровья и оздоровлению своего образа жизни окажет влияние на его профессиональные навыки, в частности, на отношение к профилактике ССЗ, коррекции ФР и активность профилактического консультирования пациентов.

Интерес представляет изучение распространенности ФР и степени их коррекции среди самих врачей. Такой задаче были посвящены несколько крупных исследований в Европе, Индии, Китае

В научных исследованиях последних лет получены убедительные доказательства клинической и социально-экономической эффективности обучающих программ для пациентов, в частности пациентов с АГ, проводимых как в амбулаторно-поликлинических условиях, так и в организованных коллективах, на рабочем месте .

Обучение медицинских работников практическим навыкам профилактики и коррекции основных ФР сердечно-сосудистых заболеваний в отношение сохранения собственного здоровья позволило не только повысить их информированность и снизить уровни факторов риска, но и повысить у 95,5% частоту профилактического консультирования, что способствовало расширению профилактической помощи населению, в том числе и с участием среднего медицинского персонала .

Выполненное исследование среди врачей терапевтического профиля в разных регионах РФ, показало, что, несмотря на относительно неплохие знания основных принципов, связанных с оценкой риска ССО, при решении вопроса о тактике лечения в результате оценки ССР в конкретных клинических ситуациях, врачи испытывали значительные затруднения. Возможно этим и объясняется тот факт, что эффективность медикаментозной коррекции ФР у обследуемых врачей была недостаточной, при этом включенные в исследование врачи зачастую недооценивали собственный сердечно-сосудистый риск .

Выявленный недостаточный уровень информированности врачей первичного звена в области кардиоваскулярной профилактики и их навыков в сфере профилактического консультирования диктует необходимость проведения циклов тематического усовершенствования или образовательных семинаров в этой области .

В настоящее время предложены критерии и методические приемы оценки эффективности деятельности центров и отделений (кабинетов) медицинской профилактики, представлен принцип оплаты труда, ориентированного на результат, для персонала учреждений медицинской профилактики. Уточнены основные направления развития и совершенствования профилактики, основанные на системе экономической мотивации данного направления работы .

Использование программы по диагностике и коррекции уровня употребления алкоголя и проблем, связанных с употреблением алкоголя, в комплексной работе кабинета медицинской профилактики лечебно-профилактического учреждения с организованным производственным коллективом позволяет значительно усилить эффективность профилактических мероприятий, направленных на укрепление здоровья и сохранение профессиональной деятельности .

В исследованиях Н.П. Федоровой, при оценке эффективности программы лечения табачной зависимости в условиях кабинета профилактики табакокурения на базе Центра здоровья пациентам с низкой степенью зависимости предлагался немедикаментозный отказ от курения, основу лечения составили поведенческая терапия, индивидуальные беседы и групповые занятия в условиях школ здоровья. Лицами со средней и высокой степенью табачной зависимости была предложена антиникотиновая терапия совместно с индивидуальными беседами и групповыми занятиями в школах здоровья. Через 6 месяцев число успешных отказов от курения в первой группе составило 35,5%, во 2-й и 3-й группах – до 65,0%, примерно у половины из них наступил рецидив на фоне стрессовых ситуаций, в 2/3 случаев это были мужчины. Полученные данные свидетельствуют, что создание в условиях центров здоровья отдельных кабинетов профилактики табакокурения является эффективной мерой помощи курящим пациентам .

Большой опыт исследователей по обобщению опыта работы кабинетов профилактики АГ г. Санкт-Петербурга показал, что создание кабинета профилактики заболевания дало возможность наладить систему обучения пациентов с такими ФР, как АГ и курение, разработанные целенаправленные комплексные программы обучения в кабинете профилактики артериальной гипертензии формируют активную жизненную позицию у пациента, улучшает мотивацию к выполнению профилактических мероприятий. Внедрение обучения больных с артериальной гипертензией в систему их медико-социального обеспечения позволяет уже в течение года достичь значительной эффективности, что определяет благоприятный прогноз течения заболевания. На фоне этого современные тенденции профилактической работы таковы, что экономический фактор перестает считаться главным препятствием для выполнения лечебных рекомендаций . Исследования Лаврова А.Н., касающиеся анализа медико-социальной и экономической эффективности комплекса профилактических мероприятий для пациентов с АГ также показали значительную эффективность данных мероприятий .

Полученные Петровым Д.В. результаты свидетельствуют в пользу широкого применения шкалы субъективного благополучия как скрининговой методики оценки риска заболеваемости (в широком, неспецифическом значении) и прежде всего угрозы психической дезадаптации. Использование шкалы субъективного благополучия в комплексном обследовании пациентов в кабинете медицинской профилактики позволяет не только значительно улучшить качество оценки индивидуального здоровья, но и существенно повысить возможности лечащего врача в планировании индивидуальных профилактических вмешательств .

При проведении сравнительного анализа технологического содержания двух организационных форм индивидуальной профилактики - Центров здоровья и кабинетов оздоровительно-профилактического консультирования, показаны преимущества технологии нозологического риска по сравнению с технологией интегрального риска .

На основе проведенного О.П. Щепиным в 2011 году исследования роли диспансеризации населения в профилактике заболеваний на муниципальном уровне показано, что требует изменения правовая база диспансерной работы, формы учетно-отчетной документации. Необходимо вернуть в систему диспансеризации смотровые кабинеты и опросные листы с целью персонифицированного учета распространенности ФР среди населения, утвердить перечень наиболее информативно значимых для диагностики лабораторных и инструментальных видов обследования, развивать экспресс-диагностику, индивидуальные и популяционные оздоровительные технологии, информационную систему в здравоохранении .

В сравнительном контролируемом многолетнем исследовании выполненном в Институте профилактической медицины показано, что Школа здоровья, проводимая на рабочем месте и ориентированная на конкретные факторы риска и готовность к их коррекции позволяет снизить средние уровни повышенного артериального давления, общего холестерина и выраженность психэмоциональных факторов риска .

С 2013 г. в Российской Федерации осуществляется проведение всеобщей диспансеризации населения. При этом ключевой организующей структурой являются учреждения амбулаторно-поликлинической, а ответственность за процесс ложится на отделение или кабинет медицинской профилактики и на врача-терапевта участкового. Минздравом России уже утвержден ряд нормативных актов, регламентирующих организацию мероприятий по диспансеризации взрослого населения .

Анализ научных публикаций в http://elibrary.ru/ с ключевыми словами «диспансеризация работающего населения» представляет 57 научных работ посвященных данному вопросу. При этом большинство из них демонстрируют либо результаты одномоментного поперечного исследования в определенном регионе РФ, либо динамику заболеваемости на протяжении нескольких лет, и снижение данных параметров, как и изменение распространенности факторов риска хроническим неинфекционных заболеваний рассматривается как критерий эффективности профилактических мероприятий. Нам не встретилось ни одной работы по изучению динамики ФР ХНИЗ на фоне работы кабинета и/или отделения профилактики в муниципальном учреждении первичного звена здравоохранения с проспективным и/или ретроспективным наблюдением отдельно взятых индивидуумов мужского пола трудоспособного возраста, возможно, основным фактором детерминирующих данное обстоятельство является отсутствие подробного анализа ФР, что определило цель и задачи настоящего исследования.

Оборудования

2. Стратегия планово-предупредительной профилактики, согласно которой профилактические работы проводят периодически в плановые сроки, независимо от технического состояния оборудования, а в случае его отказа осуществляют восстановление или замену.

3. Стратегия профилактики по техническому состоянию, когда профилактические мероприятия проводят с учетом фактического состояния оборудования, определяемого методами технической диагностики.

Многолетний опыт эксплуатации как отечественных, так и зарубежных электростанций, подстанций и электрических сетей показывает, что организация ТОР электрооборудования по первой стратегии в большинстве случаев малоэффективна и оправдывает себя лишь иногда для простейшего и высоконадежного оборудования. При этом техническое обслуживание проводится эпизодически, а ремонт – после отказа. Объем ремонтных работ зависит от вида отказа или повреждения. Такая стратегия позволяет наиболее полно использовать ресурс оборудования, но она приводит к длительным остановкам технологических процессов, что обусловливает большой ущерб и значительные затраты на ремонт. Поэтому в электроэнергетике стратегия аварийной профилактики может применяться только для неответственных установок, отказ которых не сопровождается остановом ответственного оборудования и не нарушает ритма производственного процесса. На ряде объектов эта стратегия применяется вынужденно из-за недостаточного финансирования ремонтных работ, отсутствия материалов и запасных частей и др.

В настоящее время профилактика электрооборудования систем электроснабжения выполняется по второй стратегии, основанной на планово-предупредительных принципах выполнения работ. При этом профилактические мероприятия выполняют в плановом порядке в строго регламентированные сроки. Такая система получила название системы планово-предупре-дительных ремонтов (ППР). Действующими нормативам и для системы ППР устанавливаются: структура ремонтного цикла; периодичность проведения профилактических мероприятий; типовые объемы работ по техническому обслуживанию и видам ремонта (текущий, средний, капитальный); трудовые и материальные затраты; нормы простоя из-за ремонта; нормы складского запаса оборудования, запасных частей, комплектующих изделий и материалов.

Наиболее перспективным направлением совершенствования системы ППР является использование стратегии профилактики по техническому состоянию. Основой для его построения служат методы и средства технической диагностики, позволяющие определить техническое состояние путем непрерывного или дискретного контроля за изменением параметров оборудования, которые определяют его работоспособность. При достижении этими параметрами состояния, близкого к предельному, проводится предупредительный ремонт оборудования.

Техническая диагностика включает в себя два основных направления – оперативную и ремонтную диагностику. До последнего времени ремонтная диагностика была практически единственным средством выявления дефектов, что и определило применение системы ППР с четкой регламентацией сроков и видов плановых ремонтов. Оперативная диагностика выполняется без отключения оборудования от сети и позволяет оценить техническое состояние объекта в процессе эксплуатации. Стратегия профилактики по техническому состоянию эффективна при эксплуатации сложного оборудования, ремонт которого связан с большими затратами. Это позволяет более полно использовать технический ресурс и обеспечить надежную работу электрооборудования при минимальных затратах.

Планово-предупредительные ремонты

Электрооборудования

В основу системы ППР положены следующие основные принципы:

· выполнение профилактических работ должно осуществляться строго по заранее составленным календарным графикам;

· при обосновании периодичности выполнения профилактических работ необходимо учитывать условия окружающей среды, временные режимы работы оборудования, степень ответственности технологических процессов и пр.;

· объем и трудоемкость выполняемых профилактических работ предусматриваются усредненно (укрупненно) и в каждом конкретном случае уточняются в зависимости от технического состояния оборудования;

· конструктивное исполнение оборудования должно соответствовать условиям окружающей среды и режиму работы, исходя из требований нормативных документов.

Планово-предупредительный ремонт представляет собой комплекс работ, направленных на поддержание и восстановление работоспособности оборудования. В зависимости от характера и степени износа оборудования, от объема, содержания и сложности профилактических работ он включает межремонтное техническое обслуживание, текущий, средний и капитальный ремонты.

Межремонтное обслуживание носит профилактический характер. Оно состоит из регулярной чистки и смазки оборудования, осмотра и проверки работы его механизмов, замены деталей с коротким сроком службы, устранения мелких неисправностей. Эти работы, как правило, выполняются без остановки оборудования, в процессе его текущей эксплуатации.

Текущий ремонт – это комплекс ремонтных работ, проводимых между двумя очередными капитальными ремонтами и состоящий в замене или восстановлении отдельных частей. Текущий ремонт производится без полной разборки оборудования, но он требует кратковременного останова и вывода оборудования из работы со снятием напряжения. При текущем ремонте оборудования производится наружный осмотр, чистка, смазка, проверка работы механизмов, ремонт поломанных и изношенных деталей, например осмотр и очистка генератора без выемки ротора, покрытие лаком лобовых частей, обтирка изоляторов, осмотр и очистка вводов у трансформаторов и выключателей без их смены и т.д.

Таким образом, текущий ремонт выполняется для обеспечения или восстановления работоспособности электрооборудования посредством устранения отказов и неисправностей, возникающих в процессе его работы. Во время текущего ремонта проводятся необходимые измерения и испытания, позволяющие выявить дефекты оборудования на ранней стадии их развития. На основании измерений и испытаний уточняется объем предстоящего капитального ремонта. Текущие ремонты проводят обычно не реже одного раза в 1–2 года.

При среднем ремонте производятся разборка отдельных узлов для осмотра, чистки деталей и устранения обнаруженных неисправностей, ремонт или замена быстроизнашивающихся деталей или узлов, не обеспечивающих нормальной эксплуатации оборудования до очередного капитального ремонта. Средний ремонт производится с периодичностью не чаще 1 раза в год.

При капитальном ремонте выполняются вскрытие и ревизия оборудования с тщательным внутренним осмотром, измерениями технических параметров и устранением обнаруженных неисправностей. Капитальный ремонт выполняется по окончании срока межремонтного периода, устанавливаемого для каждого вида оборудования. При окончательном ремонте заменяются или восстанавливаются все износившиеся детали, выполняется модернизация отдельных элементов и узлов оборудования. Эти работы требуют разборки агрегатов, полного наружного и внутреннего ремонта с проверкой состояния узлов и деталей, значительного количества высококвалифицированных рабочих, длительного останова электрооборудования, большого объема испытаний и сложных приспособлений. Основное электрооборудование подвергается капитальным ремонтам в определенные сроки.

В отличие от текущего ремонта средний и капитальный направлены на восстановление частично или полностью израсходованного механического и коммутационного ресурса оборудования.

По окончании ремонта производятся сборка оборудования, наладка и испытания. Основное оборудование электростанций и подстанций после предварительной приемки из ремонта проверяют в работе под нагрузкой в течение 24 ч.

Заключение о пригодности оборудования к эксплуатации делается на основании сравнения результатов испытаний с действующими нормами, результатами предыдущих испытаний, а также измерениями, полученными на однотипном оборудовании. Нетранспортабельное оборудование испытывается в передвижных электротехнических лабораториях.

Помимо планово-предупредительных ремонтов в практике систем электроснабжения имеют место непланируемые ремонты: аварийно-восстановительные и внеплановые. Задачей аварийно-восстановительного ремонта является ликвидация последствий аварии или устранение полученных повреждений, требующих немедленной остановки оборудования. При чрезвычайных обстоятельствах (возгорание, перекрытие изоляции и др.) оборудование останавливается в ремонт без разрешения диспетчера.

Сроки проведения капитальных ремонтов основного оборудования энергообъектов таковы:

Турбогенераторы до 100 МВт Турбогенераторы свыше 100 МВт Гидрогенераторы Синхронные компенсаторы Главные трансформаторы, реакторы и трансформаторы собственных нужд Масляные выключатели Выключатели нагрузки, разъединители, заземляющие ножи Воздушные выключатели и их приводы Компрессоры для воздушных выключателей Отделители и короткозамыкатели с приводами Конденсаторные установки Аккумуляторные батареи 1 раз в 45 лет 1 раз в 3–4 года 1 раз в 4–6 лет 1 раз в 4–5 лет Первый раз не позже, чем через 8 лет после включения в эксплуатацию, в дальнейшем – по мере надобности, в зависимости от результатов измерений их состояния 1 раз в 6–8 лет 1 раз в 4–8 лет 1 раз в 4–6 лет 1 раз в 2–3 года 1 раз в 2–3 года 1 раз в 6 лет Не позднее 15 лет после начала эксплуатации

Внеплановые ремонты согласуются с диспетчером системы и оформляются соответствующей заявкой. Их проводят для устранения различных неполадок в работе оборудования, а также после сработки им коммутационного ресурса. Так, в зависимости от типа выключатели напряжением 6 кВ и выше выводят во внеплановый ремонт после отключения 3–10 коротких замыканий при номинальном токе отключения.

5.4. Техническое обслуживание и ремонты электрооборудования с учетом технического состояния

Основой построения системы ТОР, базирующейся на установлении фактического технического состояния оборудования, служат методы технической диагностики. Современный уровень и перспективы развития средств диагностики, дефектоскопии и автоматизированного контроля в электроэнергетике открывают реальные возможности применения в недалеком будущем методов ТОР оборудования по техническому состоянию в широких масштабах. Наибольший эффект от использования такой системы достигается при эксплуатации сложного оборудования, профилактический ремонт которого связан с большими затратами, а аварийное состояние вызывает огромный ущерб.

Некоторые методы и средства технической диагностики уже давно нашли применение для контроля за техническим состоянием электрооборудования. Это, например, хроматографический контроль маслонаполненного оборудования; тепловизионный контроль контактных систем; температурный контроль за состоянием подшипников, магнитопроводов, обмоток генераторов, круп-ных электродвигателей и трансформаторов; вибрационный контроль гидрогенераторов и другого электрооборудования; контроль изоляции кабельных линий.

При диагностировании определяют, каким видам профилактических работ необходимо подвергнуть электрооборудование для предотвращения отказов и восстановления уровня его работоспособности. Эти работы должны быть направлены на повышение или восстановление ресурса отдельных деталей, узлов и электрооборудования в целом.

В качестве количественной оценки технического состояния электрооборудования используют следующие показатели: наработку, допустимые отклонения параметров состояния (температуры, сопротивления, тока, концентрации газов и др.), остаточный ресурс. Для определения этих показателей необходим сбор, изучение и анализ причин отказов и соответствующих им признаков технического состояния оборудования. Поэтому необходимо решать вопрос об организации служб диагностики в системах электроснабжения, их целях, задачах, условиях работы и финансирования.

Применительно к электрооборудованию принципиально важно определить, какие параметры контролировать и какие факторы учитывать при оценке его технического состояния, т.е. решить вопрос о глубине диагностирования. Как уже отмечалось, можно говорить о механических (вибрационных), тепловых, электрических и других факторах, имеющих различную физико-химическую природу. Упомянутые факторы приводят к изменению отдельных свойств электрооборудования. В этом случае оценка технического состояния по отдельным свойствам выполняется более или менее удовлетворительно. Однако общая оценка технического состояния чрезвычайно затруднена из-за необходимости сопоставления показателей различной физической природы и отсутствия в настоящее время между ними корреляционных зависимостей. Эта проблема заставляет искать другой подход к общей оценке технического состояния электрооборудования. Целесообразно в качестве интегральной оценки технического состояния принимать значение сработанного ресурса, определяемого по результатам эксплуатационного контроля параметров оборудования в переходных и стационарных режимах работы.

В системе ремонта электрооборудования по техническому состоянию вопрос о назначении сроков профилактических работ конкретным единицам оборудования будет определяться не регламентным ППР, а их фактическим состоянием. В то же время периодическое диагностирование будет выполняться в рамках технического обслуживания по плану, включенному в календарные графики. Непрерывное диагностирование в процессе эксплуатации наиболее повреждаемых и ответственных элементов оборудования будет осуществляться в рамках реализации автоматизированной системы ТОР электрооборудования по техническому состоянию. Данные непрерывного диагностирования от соответствующих специализированных датчиков и устройств после обработки и анализа выдаются в виде рекомендаций или соответствующих сигналов и команд другим устройствам. Эти сигналы и команды могут быть поданы в целях отключения оборудования при несоответствии его технического состояния установленным допустимым значениям контролируемых параметров.

· Распознавание случаев опасного и вредного потребления ПАВ

· Оказание многопрофильной специализированной помощи

· Осуществление целевых вмешательств по изменению образа жизни

· Работа с родителями данной группы (лекционные и практические занятия, обучающие навыкам социально-поддерживающего и развивающего поведения в семье и во взаимоотношениях с детьми).

Кратковременные вмешательства включают разнообразные меры, направленные на лиц, которые начинают употреблять алкоголь в опасных количествах или наркотики, но еще не больны алкоголизмом или наркоманией.

Цель - предупреждение возникновения у пациентов связанных с употреблением ПАВ проблем.

Содержание таких кратковременных вмешательств варьируется, но чаще всего они являются инструктивными и мотивационными и предназначены скорее для решения конкретных поведенческих проблем в связи с употреблением ПАВ и с обеспечением обратной связи в результате скрининга, просвещения, практических советов, чем для интенсивного психологического анализа и продолжительных методов лечения.

Кратковременные вмешательства позволяют сократить употребление ПАВ до 30%.

Интервенция «Простой совет»

В течение 5-10 минут по четко структурированной схеме, твердым, но дружеским тоном указать пациенту на опасность дальнейшего употребления алкоголя/ наркотиков. Рекомендуется делать упор на типы и формы такого ущерба и конкретные проблемы (негативные причины), связанные с реальным соматическим, психическим, социальным, психологическим, семейным статусом пациента

Одновременно следует выделить позитивные причины – в виде положительных эффектов от снижения объемов и частоты алкоголизации и отказа от наркотиков.

Интервенция «Мотивационное интервью»

Пациент мотивируется в направлении необходимых позитивных изменений через последовательную реализацию отдельных стратегий (5-15 минут).

1. Вводная беседа: образ жизни пациента, стрессы и потребление алкоголя/ наркотиков (ответ на вопрос о роли ПАВ в повседневной жизни, адаптации к ней).

2. Вводная беседа: здоровье пациента и потребление им алкоголя (ответ на вопрос о влиянии алкоголя на проявление проблем со здоровьем).

3. Типичные вопросы: случай потребления, день, неделя, (доверительное обсуждение реальных паттернов потребления и роли алкоголя/ наркотиков в жизни пациентов).

4. «Хорошее и не очень» в потреблении алкоголя/ наркотиков (обобщение без постановки проблем и задач по изменению поведения).

5. Предоставление пациенту специальной информации (в общем виде).

6. Настоящее и будущее пациента (выявление – только при наличии личной озабоченности пациента – несоответствия между реальными обстоятельствами его жизни и планами на будущее; подведение к осознанию необходимости изменения своего поведения).

7. «Исследование опасений пациента»

8. Помощь в принятии решений (только в случае готовности пациента к началу позитивных изменений; с упором на личный выбор в их пользу и указанием готовности медицинского работника к дальнейшему сотрудничеству в случае неудач).

Общие объективно-субъективные принципы работы

Доверие

Первичный уровень доверия основывается на информации полезности медицины и лечения, полученной в детско-подростковом возрасте от членов семьи, и подтвержденной на личном опыте.

Вторичный уровень доверия определяется контактом с конкретным субъектом профилактической работы:

a. встреча с медицинским работником – доверие определяют их внешний вид, манера держаться, выражать свои мысли, культура речи, этика поведения и пр.

b. качество лечебно-профилактической среды (состояние материальной базы).

На этом этапе уровень доверия обусловлен конструктивной завершенностью коммуникативного процесса, нахождением пациента и медработника в общем, едином языковом контексте.

Третичный уровень доверия определяется конкретными аргументами – исчезают симптомы абстиненции, уменьшается выраженность влечения, стабилизируется общее состояние

Партнерство

Использование медицинских и психо-социальных методик возможно только в случае обеспечения подлинного партнерства с пациентом. При взаимном расположении и уважении пациент становится ко-терапевтом и тем самым помогает себе и лечебному процессу.

Профилактика (др.-греч. prophylaktikos – предохранительный ) – комплекс различного рода мероприятий, направленных на предупреждение какого-либо явления и/или устранение факторов риска. Профилактические мероприятия – важнейшая составляющая системы здравоохранения, направленная на формирование у населения медико-социальной активности и мотивации на здоровый образ жизни. Другими словами, Основой формирования здорового образа жизни является профилактика.

Еще Н. И. Пироговым было сказано, что «Будущее принадлежит медицине профилактической». В нашем мире сверхскоростей, постоянных стрессов, загрязненной окружающей среды вопросы профилактики становятся особенно важными. Мы должны уделять большое внимание своему здоровью, профилактике заболеваний , так как рано или поздно приходим к простой истине: лучше быть здоровым, чем лечиться от разных болезней, затрачивая на это просто огромные средства, дорогое время и нервы.

Основными направлениями профилактики являются: 1) медицинское; 2) психологическое; 3) биологическое; 4) гигиеническое; 5) социальное; 6) социально-экономическое; 7) экологическое; 8) производственное.

Медицинская профилактика – широкая и разносторонняя сфера деятельности, относящаяся к выявлению причин заболеваний и повреждений, их искоренению или ослаблению среди отдельных людей, их групп и всего населения. Выделяют: индивидуальную (личную) и общественную, немедикаментозную и медикаментозную профилактику.

Индивидуальная – включает меры по предупреждению болезней, сохранению и укреплению здоровья, которые осуществляет сам человек, и практически сводится к соблюдению норм здорового образа жизни, к личной гигиене, гигиене брачных и семейных отношений, гигиене одежды, обуви, рациональному питанию и питьевому режиму, гигиеническому воспитанию подрастающего поколения, рациональному режиму труда и отдыха, активному занятию физической культурой и др.

Общественная – включает систему социальных, экономических, законодательных, воспитательных, санитарно-технических, санитарно-гигиенических, противоэпидемических и медицинских мероприятий, планомерно проводимых государственными структурами и общественными организациями с целью обеспечения всестороннего развития физических и духовных сил граждан, устранения факторов, вредно действующих на здоровье населения.

Виды профилактики

Целью профилактики заболеваний является предупреждение возникновения или прогрессирования заболеваний, а также их последствий и осложнений.

В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или выраженной патологии можно рассмотреть три вида профилактики.



1. Первичная профилактика - система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний (вакцинация, рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая активность, охрана окружающей среды и т. д.). Ряд мероприятий первичной профилактики может осуществляться в масштабах государства.

2. Вторичная профилактика - комплекс мероприятий, направленных на устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие функциональные системы организма) могут привести к возникновению, обострению и рецидиву заболевания. Наиболее эффективным методом вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного оздоровления.

3. Некоторые специалисты предлагают термин третичная профилактика как комплекс мероприятий, по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Третичная профилактика имеет целью социальную (формирование уверенности в собственной социальной пригодности), трудовую (возможность восстановления трудовых навыков), психологическую (восстановление поведенческой активности) и медицинскую (восстановление функций органов и систем организма) реабилитацию.

В первичной профилактике основным является борьба с факторами риска возникновения заболеваний, которая проводится на уровне первичной медико-санитарной помощи. Выделяют 4 группы факторов риска: поведенческие, биологические, индивидуальные и социально-экономические.

Индивидуальные факторы риска. Учитывая приоритетность направлений факторной профилактики из наиболее значимых индивидуальных факторов риска являются возраст и пол. Так, например, распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний желудочно-кишечного тракта увеличивается с возрастом и составляет около10% среди лиц 50 лет, 20% среди лиц 60 лет, 30% среди лиц старше 70 лет. В возрасте моложе 40 лет артериальная гипертония и другие сердечно­-сосудистые заболевания чаще встречается у мужчин, чем у женщин, а заболева­ния урогенитальных путей более чаще встречается у женщин. В более старшем возрастных группах различия выравниваются и не столь выражены.

Из наиболее значимых биологических факторов выделяют наследственность. Хронические неинфекционные заболевания: сердечно-сосудистые забо­левания, заболевания нервной системы, желудочно-кишечного тракта и мочепо­ловой системы в значительной мере имеют семейную предрасположенность. Например, в случае, если оба родителя страдают артериальной гипертонией, болезнь развивается в 50-75% случаев. Это не означает, что болезнь обязательно проявится, но если к отягощенной наследственности прибавятся другие факторы (курение, лишний вес и др.), то риск заболевания возрастает.

Вместе с тем, установлено, значительное влияние поведенческих факторов риска на состояние здоровья человека. К наиболее распространенным относятся - избыточная масса тела, курение, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность. В статье 158, 159 вышеуказанного Кодекса изложены профилактика зависимости от психоактивных веществ, а также профилактика и ограничение табакокурения, алкоголизма.

Анализируя влияние факторов риска на возникновение и развитие хронических неинфекционных заболеваний, частое их сочетание и усиление эффекта при этом, можно сделать вывод о том, что факторы риска явля­ются синергистами в отношении развития хронических неинфекционных заболеваний, и поэтому любая комбинация из двух и более факторов увеличивает степень риска возникновения заболевания.

Интегрированный подход является одним из основных направлений стратегий массовой первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний (ХНЗ) на уровне ПМСП. При таком подходе отдельные лица, семья и общество оказываются в центре внимания системы здравоохранения, а медицинский работник, представляя собой первое звено контакта общества с системой здравоохранения становится активным участником программы. Концепция интеграции основана на признании общей природы факторов, связанных с образом жизни, в развитии основных неинфекционных болезней; этот факт основывает интеграцию усилий и ресурсов, особенно в рамках ПМСП.

Интеграция имеет несколько трактовок. По одной из них один фактор риска может иметь отношение к развитию нескольких болезней (например, влияние курения на возникно­вение и развитие рака легкого, хронического бронхита, ишемической болезни сердца, болез­ней пищеварительной системы). По второй трактовке можно интегрировать действия, на­правленные против нескольких факторов риска, которые считаются важными в развитии од­ной болезни (например, влияние алкоголя, курения, ожирения, стресса на возникновение и развитие ишемической болезни сердца). Но чаще всего, интегрированную профилактику рас­сматривают как направленную одномоментно на несколько факторов риска и несколько классов болезней (например, влияние курения и злоупотребления алкоголем на возникнове­ние рака легких, ишемической болезни сердца и болезней желудочно-кишечного тракта).

Существуют различные стратегии профилактики на уровне ПМСП : 1) индивидуальная, 2) групповая и 3) популяционная профилактика. Индивидуальная профилактика заключается в проведении медицинскими работниками бесед, консультаций, в течение которых медицинский работник должен информировать пациента о факторах риска, их влияние на усугубление течения хронического заболевания, дать рекомендации по изменению образа жизни. Индивидуальная работа позволяет врачу установить возможные причины развития осложнений ХНЗ и своевременно их предупредить. Профилактика на групповом уровне заключается в проведении лекций, семинаров для группы пациентов, имеющих одинаковые или схожие заболевания. Одной из форм работы на групповом уровне является организация «школ здоровья», например, «школа диабета», «школа артериальной гипертонии», «астма-школа». Популяционная профилактика включает массовые мероприятия, проводимые для всего населения, например, йодирование продуктов соли и мучных изделий, широкая пропаганда и распространение оздоровительных методов.

Роль санэпидслужбы в системе профилактики и охраны здоровья населения. Главной задачей санитарно-эпидемиологической службы является обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, предупреждение, выявление или ликвидация опасного и вредного влияния среды обитания человека на здоровье.

Задачами связанные с профилактикой и охраной здоровья населения санэпидемслужбы являются: осуществление предупредительного и текущего санэпиднадзора; изучение и прогнозирование состояния здоровья населения; динамическое наблюдение за факторами окружающей среды, оказывающими вредное и опасное воздействие на организм человека; выявление причин и условий возникновения инфекционных, массовых инфекционных заболеваний и отравлений; координация работы и активное сотрудничество с другими ведомственными организациями и гражданами в области охраны здоровья населения и среды обитания;

Государственный санэпиднадзор направлен на предупреждение, выявление, пресечение нарушений законодательства РК в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения, а также контроль за соблюдением нормативных правовых актов в сфере санитарно- эпидемиологического благополучия населения и гигиенических нормативов в целях охраны здоровья и среды обитания населения. Права должностных лиц уполномоченного органа, связанные с профилактикой указаны в статье 21, п.7. Кодекса

Методы проведения профилактической работы с населением:

Целевое санитарно-гигиеническое воспитание, в том числе индивидуальное и групповое

консультирование, обучение пациентов и членов их семей знаниям и навыкам, связанным с

конкретным заболеванием или группой заболеваний;

Проведение курсов профилактического лечения и целевого оздоровления, в том числе лечебного питания, лечебной физкультуры, медицинского массажа и иных лечебно-профилак­тических методик оздоровления, санаторно-курортного лечения;

Проведение медико-психологической адаптации к изменению ситуации в состоянии здоровья, формирование правильного восприятия и отношения к изменившимся возможностям и потребностям организма.

Оганов Р.Г.

Арутюнов Григорий Павлович , доктор медицинских наук, профессор:

По повестке дня мы с большим удовольствием предоставляем слово ведущему кардиологу нашей страны, председателю Всероссийского научного общества кардиологов, академику Российской Академии медицинских наук профессору Оганову Рафаэлю Гегамовичу.

Оганов Рафаэль Гегамович , президент Всероссийского научного общества кардиологов, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор :

Здравствуйте, уважаемые коллеги.

Сегодня мы будем говорить об основных стратегиях профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Я должен сказать, что, конечно, результаты профилактики не такие яркие и эмоциональные как результаты хирургического лечения. Хирург, успешно сделав операцию, часто сразу же видит свои результаты. В профилактике этого не происходит. Но без профилактики нам все-таки не обойтись.

Одним из достижений XX века было получение научных доказательств того, что эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний в основном обусловлена особенностями образа жизни и связанных с ним факторов риска. Модификация образа жизни и снижение уровней факторов риска может замедлить развитие заболеваний как до, так и после появления клинических симптомов.

Это не означает, что генетические факторы не играют никакой роли. Несомненно, они играют определенную роль. Но основной - это образ жизни. Это хорошо доказывают наблюдения за мигрантами. Мы хорошо знаем, что в Японии распространенность атеросклероза и связанных с ним заболеваний не велика. Это связано с образом жизни, который ведут японцы. Когда японцы переезжают в США, то через какое-то время они начинают болеть и умирать как настоящие американцы.

Такие примеры можно привести и с другими диаспорами. Но я думаю, этот пример довольно ярко показывает, что генетика, конечно, играет роль, но основное все-таки - это образ жизни.

Где-то в 1960-х годах прошлого столетия стало очевидно, что, только улучшая методы диагностики лечения, нам не удастся справиться с проблемой сердечно-сосудистых заболеваний.

Было высказано обоснование необходимости профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Во-первых, в основе патологии обычно лежит атеросклероз, протекающий многие годы скрытно и, как правило, уже сильно выраженный при появлении симптомов.

Сейчас уже хорошо известно из эпидемиологических исследований, что даже у подростков, которые погибли от каких-то несчастных случаев, уже обнаруживаются первые проявления атеросклероза.

Второе - это смерть, инфаркт миокарда, инсульт. Они часто развиваются внезапно, когда медицинская помощь недоступна, поэтому многие лечебные вмешательства неприменимы. Время от времени мы слышим выступления в средствах массовой информации, что человек с виду полный здоровья вдруг погибает. Как всегда обвиняют в этом врачей. Они совершенно ни при чем, потому что одним из трагических проявлений ишемии миокарда является внезапная смерть. Врачи в такой ситуации часто бывают бессильны.

Третье - это современные методы лечения (медикаментозные, эндоваскулярные, хирургические) не устраняют причину сердечно-сосудистых заболеваний. Ведь мы воздействуем здесь на следствие, а не на причину, поэтому риск сосудистых катастроф у этих пациентов остается высоким, даже несмотря на то, что они субъективно могут себя чувствовать абсолютно здоровыми.

Какие необходимые условия для успешных действий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Во-первых, должна быть научно-обоснованная концепция профилактики. Затем создание инфраструктуры для осуществления действий по укреплению здоровья и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Укомплектованность этой структуры профессиональными кадрами и обеспечение материально-техническими и финансовыми ресурсами.

В принципе, у нас все это есть, но работает не на полную силу, пока остается желать лучшего эффекта.

Есть ли у нас научная основа? Да, есть. Это концепция факторов риска, которая, кстати, тоже была разработана в прошлом веке. Она и стала научной основой профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Все успешные проекты, которые в мире были проведены за последние 30-40 лет, использовали как раз эту концепцию.

Суть ее довольно простая. Первопричины основных сердечно-сосудистых заболеваний мы не знаем. Но с помощью эпидемиологических исследований были выявлены факторы, способствующие их развитию и прогрессированию, которые называют «факторами риска», что хорошо известно.

Конечно, нас прежде всего интересуют модифицируемые факторы риска, то есть те факторы, на которые мы можем влиять, изменять, уменьшать. Они условно разделены на три подгруппы. Это поведенческие и социальные, биологические и окружающая среда.

Нельзя сказать, что немодифицированные факторы не представляют для нас интереса. Если взять два известных немодифицированных фактора: возраст и пол, то изменить их мы пока, к счастью или к сожалению, не можем. Но мы их хорошо используем при разработке прогностических таблиц или приборов.

Еще один момент, на который я хочу обратить ваше внимание. Классические факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний ведут не только к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, но и к целому ряду других хронических неинфекционных заболеваний. На этой основе строятся интегрированные программы профилактики неинфекционных заболеваний.

Факторов риска достаточно много. Их обнаружено больше 30 - 40, поэтому приходится всегда выбирать приоритет, то есть каким факторам риска отдать приоритет. На какие факторы риска прежде всего нам надо обратить внимание.

Первое - это факторы, связь которых с заболеваниями доказана. Второе - эта связь должна быть сильная. Распространенность факторов риска должна быть высокая. Факторы, влияющие на несколько заболеваний, а не на одно. Они нас интересуют с практической точки зрения. Например, курение. Если мы добьемся успеха в борьбе с курением, то это приведет не только к снижению сердечно-сосудистых заболеваний, но и еще очень многих заболеваний. Подобные факторы нас особенно интересуют с практической точки зрения.

Самое главное. Отдавая приоритет какому-то фактору риска, надо четко представлять, что имеются эффективные методы профилактики и коррекции этого фактора риска.

Если говорить об общих факторах риска, для которых имеются научно-обоснованные и доступные для здравоохранения методы выявления и коррекции, то они всем хорошо известны. Это курение, злоупотребление алкоголем, дислипидемия, артериальная гипертония, психо-социальные факторы, ожирение и гиподинамия.

Это не значит, что другие факторы не играют роли. Но это общие факторы риска. Их коррекция приведет не только к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, но и от целого ряда других хронических неинфекционных заболеваний.

На нас надвигается (не только на нас, а вообще в мире) эпидемия двух факторов риска, которые известны были и раньше, но сейчас они практически являются эпидемией. Это избыточная масса тела, ожирение. Нарушенная толерантность к углеводам, сахарный диабет. Метаболический синдром, так как два этих фактора - ожирение и диабет - являются компонентами метаболического синдрома.

Представляет интерес изучить, насколько факторы риска действительно могут предсказывать смертность от ишемической болезни или от хронических неинфекционных заболеваний.

В нашем центре был проведен такой анализ профессором Калининой А. М. Она взяла длительное проспективное 10-летнее наблюдение и рассчитала риск, исходя из исходного уровня факторов риска. Назвала его «предсказанный риск». Затем проверила, что произошло на самом деле, то есть какой наблюдаемый риск. Если вы посмотрите слайд «Смертность от ишемической болезни сердца», то там две «кривые» практически сливаются. Это даже вызывает определенное удивление, насколько точно.

Если посмотреть на слайд «Смертность от хронических неинфекционных заболеваний» («предсказанный риск» и «наблюдаемый риск»), хотя «кривые» несколько расходятся, но они идут очень параллельно.

Мы сегодня научились очень хорошо предсказывать риск в определенных группах людей. Но одним из таких (я бы не назвал это недостатком) неблагоприятных для нас моментов является так называемая анонимность профилактики. Мы можем сказать, что из ста человек с таким уровнем факторов риска через 10 лет умрет 50%. Но кто будут эти 50% , персонально мы назвать сегодня пока не можем.

Факторы риска, не оправдавшие надежды. Что я имею в виду, говоря о факторах риска, не оправдавших надежды. Это оксидативный стресс. О нем без конца говорят, особенно, когда говорят о биологически активных добавках. Это гипергомоцистеинемия. В США, в Канаде в продукты даже стали добавлять витамины группы В и фолиевую кислоту, чтобы среди своего населения снизить гипергомоцистеинемию.

Это воспаление. Происхождению атеросклероза дается большое значение. Это инфекции. Даже пытались лечить антибиотиками широкого спектра. Острый коронарный синдром, инфаркт миокарда. Это дефицит женских половых гормонов. В скобках указано, какие были клинические исследования, какими препаратами. Эти клинические исследования, к сожалению, или не дали никакого результата (были нулевыми) или даже оказались негативными.

Значит ли, что эти факторы не играют роли в развитии и прогрессировании заболеваний. Конечно, не значит. Скорее всего, мы что-то делаем не так в плане нашего вмешательства. Это хорошо показала ситуация с женскими половыми гормонами, с гормон-заместительной терапией. Было несколько мета-анализов, которые показали, что гормон-заместительная терапия после менопаузы приводит к увеличению риска сосудистых катастроф. На этом был сделан вывод, что можно их очень осторожно использовать.

Когда более тщательно проанализировали, оказалось, что, если эта гормон-заместительная терапия начиналась сразу же или в короткое время после наступления менопаузы, то результат был положительный. Если она назначалась пациенткам, у которых после менопаузы прошло 10 - 15 лет, то эти результаты были плохие.

Действия структур, оказывающих профилактическую помощь. Что нужно делать для оказания профилактической помощи. Всего три очень простые вещи. Это выявление факторов риска (скрининг). Оценка степени риска с помощью таблиц или с помощью каких-то компьютерных программ.

Коррекция риска. Здесь может быть три действия: профилактическое консультирование, немедикаментозная профилактика (какая-то программа физических тренировок или диетическая программа) или медикаментозная профилактика (когда какой-то фактор как гипертония мы пытаемся нормализовать с помощью медикаментозных препаратов).

Чем риск выше, тем мы больше перемещаемся в сторону медикаментозной профилактики.

Различают два вида скрининга. Селективный и оппортунистический. Оппортунистический скрининг - название очень политическое. В англоязычной литературе называют. Его дословно переводим. Это обследование всех, кто обращается к врачу. Или какое-то мы проводим профилактическое обследование, всех подряд обследуем - это называется оппортунистический скрининг.

Есть селективный скрининг. Мы берем какую-то целевую группу, в которой ожидаем большее распространение заболевания или какого-то фактора риска. Например, мы хотим выявлять лиц с сахарным диабетом. Естественно, если взять людей с избыточной массой тела, с ожирением, или лиц, у которых есть диетическая предрасположенность к сахарному диабету, то там мы выявим значительно больше этих пациентов.

На этом основаны эти два вида скрининга. В зависимости от задачи используется один или другой.

Диагностические методы, которые очень быстро совершенствуются, сегодня позволяют нам выделять так называемые субклинические маркеры повышенного риска. В частности, поражение атеросклерозом или артериальной гипертонией.

Мы можем определять неинвазивными методами толщину интима-медиа (ультразвук). Кальцификацию коронарных артерий (компьютерная томография). Гипертрофию левого желудочка (ультразвук, ЭКГ). Индекс: лодыжка - плечо, то есть отношение систолического давления на лодыжке и на плече (есть приборы специальные, а можно просто с помощью манжетки фонендоскопа это сделать). Бляшки в сонных или периферических артериях (ультразвук).

Это каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой волны. Метод, известный очень давно, но сейчас появились приборы, которые позволяют это очень точно и легко определять. Скорость клубочкой фильтрации. Микроальбуминурия, протеинурия. Я думаю, этот список можно было и продолжить, но суть достаточно понятна. Эти маркеры являются промежутком между факторами риска и заболеванием. Но они лучше обладают предсказывающей возможностью, прогностическим качеством, чем прогностическая значимость таких шкал как Фрамингемская или шкала SCORE.

Кроме того, использование этих субклинических маркеров дает возможность вычленять, проводить реклассификацию пациентов. Те пациенты, которые согласны и в шкале находились в группе риска или с промежуточным риском, могут перейти в другую группу. В конце концов, визуализация атеросклероза может улучшить приверженность пациентов к профилактическим мероприятиям. Это не так просто, потому что неприверженность - это основная проблема.

Стратегия профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Мы подходим уже к тому, из-за чего сегодня я читаю эту лекцию. Все зависит от того, какую задачу мы ставим. Долгосрочная задача - это популяционная стратегия. Это воздействие на те факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний среди всего населения. Если попросту сказать, это то, что мы называем «здоровый образ жизни».

Эта стратегия в основном лежит вне сферы здравоохранения. Тем не менее, это одна из основных стратегий, которая имеет целый ряд преимуществ. Этот позитивный эффект охватит большую часть населения, в том числе и лиц, имеющих высокий риск или страдающих неинфекционными заболеваниями.

Стоимость внедрения очень низкая. Нет необходимости экстенсивно усиливать систему здравоохранения, так как эта стратегия находится в основном вне системы здравоохранения. К настоящему времени уже хорошо доказано, что хорошо спланированные профилактические программы могут существенно повлиять на образ жизни и распространенность факторов риска. Изменение образа жизни и снижение уровней факторов риска действительно приводит к снижению сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний.

Был проведен систематический анализ, который изучал возможности снижения смертности путем изменения образа жизни и диеты у больных ишемической и коронарной болезнью сердца и в общей популяции.

(Демонстрация слайда).

Слева столбик - это снижение смертности у больных. Справа - это снижение смертности в популяции. Прекращение курения дает 35 - 50%. Повышение физической активности на 25 - 30% снижает смертность. Разумное употребление алкоголя тоже снижает смертность. Изменения в питании. С помощью образа жизни можно добиться результатов ни сколько не хуже, чем с помощью медикаментозных препаратов.

Я все время говорю о популяционной стратегии и подчеркиваю, что эта стратегия в основном лежит за пределами системы здравоохранения, тем не менее роль медиков достаточно высокая. Медики должны быть инициаторами, если можно сказать, катализаторами, анализаторами, информаторами процессов, способствующих профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Медики должны инициировать эти процессы. Они должны будоражить общество и наших лиц, принимающих политические решения, анализировать и информировать и население и власть о том, что происходит. Не совсем правильно, когда говорят, что эта стратегия лежит за пределами здравоохранения, медикам там делать нечего.

Медики играют очень большую роль в этой стратегии. Хотя ее реализация действительно в основном лежит за пределами здравоохранения.

Среднесрочная задача - это стратегия так называемого высокого риска. Ее суть в выявлении и снижении уровней факторов риска у людей с высоким или повышенным риском развития заболеваний. Здесь надо очень четко представлять, что между воздействием на факторы и результатом есть скрытый период. Если завтра все бросят курить, это не значит, что через 2-3 месяца снизится смертность от ишемической болезни сердца или от рака легкого. Должно пройти какое-то время, когда риск исчезнет.

Вклад факторов риска хорошо изучен. Вклад семи ведущих факторов риска в потерянные годы здоровой жизни для России. Известные нам факторы риска: гипертония, алкоголь, курение, гиперхолестеринемия, избыточная масса, питание и гиподинамия.

Вклад семи ведущих факторов риска в преждевременную смерть населения России. Опять те же факторы риска, но произошла некоторая перегруппировка. Артериальная гипертония опять на первом месте. Гиперхолестеринемия, курение и так далее.

Таблица SCORE, о которой я уже упоминал, которая определяет риск смерти. Но надо учитывать, что у людей, у которых еще нет проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, это иногда забывается. Если есть клинические проявления, то это уже лица с высоким риском. Не нужно никакой таблицы использовать. Это лица с высоким и очень высоким риском.

Если нет, то тогда можно использовать эту таблицу. Конечно, она довольно упрощенная. Тем не менее, для такого массового скрининга она сейчас широко используется. Там показателей немного. Это: по возрасту, холестерин, курение и артериальное давление. На основании этих факторов в процентах можно предсказывать риск. Соответственно, следить за эффективностью проводимых мероприятий.

Особенностью для России является то, что на фоне высоких уровней традиционных факторов риска (курение, злоупотребление алкоголем, гипертония и другие) значительное влияние (особенно после распада Советского Союза) на здоровье населения оказывают психо-социальные факторы.

Из психо-социальных факторов, для которых доказано их влияние на развитие прогрессирования заболеваний, можно назвать следующие:

Депрессия и тревога;

Стресс, связанный с работой: низкая возможность выполнения работы при высоких требованиях, безработица;

Низкий социальный статус;

Низкая социальная поддержка или ее отсутствие;

Поведение типа А;

Общий дисстресс и хронические негативные эмоции.

Вот те психо-социальные факторы, которые хорошо изучены и которые влияют на развитие и прогрессирование заболеваний.

Если говорить о психофармакотерапии, то здесь можно выделить три группы. Это растительные средства. Это транквилизаторы, которые в основном влияют на тревожные состояния. Антидепрессанты, которые влияют и на депрессию, и на тревогу.

Среди безрецептурных препаратов наибольшей популярностью пользуется Афобазол - это оригинальный отечественный анксиолитик небензодиазепинового ряда. Он уменьшает тревогу, нарушения сна и различные вегетативные нарушения. Что очень важно - он не вызывает привыкания, не вызывает седативного эффекта.

Несмотря на то, что это препарат безрецептурный, естественно, советую, прежде чем его покупать в аптеке, посоветоваться с врачом, насколько он в данной ситуации действительно пригоден.

Было довольно крупное исследование, которое показало, что действительно его анксиолитический эффект, то есть влияние на тревогу, был у 85% пациентов. Это эффективный препарат, который можно использовать, посоветовавшись с врачом (подчеркиваю).

Третья стратегия. Это краткосрочная задача, стратегия, которая дает быстрый эффект. Это вторичная профилактика - раннее выявление и предупреждение прогрессирования заболеваний.

Систематический анализ, который показывает, чего можно добиться с помощью комплексного лечения больных коронарной болезнью сердца или другими заболеваниями сосудов. Ацетилсалициловая кислота - до 30%. Бета-блокаторы - до 35%. Ингибиторы АПФ - 25%, статины - 42%. Прекращение курения достаточно эффективно - 35%, не хуже всех лекарственных препаратов и деньги тратить особенно не надо.

Цели лечения больных ИБС. Почему я остановился на ИБС. Это одна из основных форм сердечно-сосудистых заболеваний. Препараты, которые используются для улучшения прогнозов, для предупреждения осложнений. Это антиагреганты Аспирин, Клопидогрел. Сейчас появляются новые антиагреганты. Но пока эти два препарата занимают лидирующее положение. Липидснижающая терапия, здесь статины забили все другие препараты. Хотя, наверное, это не совсем правильно. Это бета-блокаторы (особенно после инфаркта миокарда). Ингибиторы АПФ. Наибольшая доказательная база у Периндоприла, Рамиприла.

Опять вырос интерес к омега-3-полиненасыщенным жирным кислотам после появления определенных клинических исследований. Наиболее популярны у нас - это Омакор и Витрум кардио омега-3. Эти препараты не только снижают уровень триглицеринов, что мы раньше знали, но, оказывается, обладает антиаритмическим эффектом. За счет этого удается добиваться хороших результатов при вторичной профилактике.

Ивабрадин (Кораксан) - препарат, влияющий на ритм сердца. Естественно, реваскуляризация миокарда.

Вторая группа - это препараты, которые улучшают качество жизни, уменьшают приступы стенокардии, ишемии миокарда. Антиангинальные/антиишемические препараты:

Нитраты;

Бета-блокаторы;

Антагонисты кальция;

Метаболические препараты;

Ивабрадин (Кораксан).

Несколько слов хотел бы сказать о метаболических препаратах. Они очень популярны у нас в стране. Врачи их очень любят. Видимо, одна из причин такой любви - у них очень мало или нет побочных эффектов. В то же время это препараты, которые находятся все время в состоянии дискуссии. О них очень много идет дискуссий, насколько они эффективны.

У нас наиболее популярны два препарата - Предуктал и Милдронат. Почему эти дискуссии идут. Во-первых, эти препараты, как правило, применяются в комплексе с другими антиангинальными препаратами. Часто бывает трудно выделить, насколько этот эффект связан с метаболическими препаратами. Потом их эффект все-таки не такой сильный как от других антиангинальных препаратов. Чтобы его выявить и доказать нужны большие исследования.

Третье. Нет четких суррогатных точек. Для гипертонии - уровня артериального давления или гиперхолестеринемии - уровня холестерина. Здесь таких точек нет, поэтому постоянно идет такая дискуссия.

Недавно закончилось крупное исследование по милдронатам. Международное исследование. Большое число пациентов. Его задача состояла в оценке влияния милдроната в дозе 1000 мг (то есть это две капсулы) на симптомы ишемической болезни сердца, используя показатели толерантности к физической нагрузке у больных стабильной стенокардией на фоне стандартной терапии в течение 12-ти месяцев.

Результаты этого исследования показали, что увеличилось общее время нагрузки. Милдронат, плацебо - очень незначительные изменения. Время до появления депрессии сегмента ST, что в общем свидетельствует о том, что действительно препарат обладает антиишемическими эффектами и может использоваться в комбинированной терапии.

Достаточно много стран, которые за последние 20-30 лет добились снижения на 50% и больше смертности от коронарной болезни сердца. Они проанализировали, за счет чего это произошло. За счет изменения уровней факторов риска или за счет лечения.

(Демонстрация слайда).

Результаты оказались следующими. Оранжевые столбики - за счет факторов риска. Зеленые - за счет лечения. Меня больше поразило, что довольно высокий вклад лечения в снижение смертности. 46%, 47%, 38%, 35%. Мы нередко слышим, что лечение не очень дает эффект на здоровье. Но эти анализы показывают, что профилактика впереди. Без нее не обойдешься, но лечение тоже достаточно эффективно. Не надо их противопоставлять, а надо вместе использовать.

Другой более четкий анализ в Англии и в Уэльсе. Опять мы видим 58% снижения смертности от коронарной болезни за счет снижения уровней факторов риска, а 42% - за счет лечения больных коронарной болезнью сердца. Надо объединять эти два вида вмешательства, а не противопоставлять их друг против друга.

Независимо от успехов в области медицинских высоких технологий, основное снижение смертности и инвалидности от неинфекционных заболеваний будет достигнуто за счет профилактики.

Рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и укреплению здоровья, а также их внедрение должны основываться на принципах доказательной медицины, а не на мнении отдельных, даже выдающихся, ученых и общественных деятелей. Это у нас, к сожалению, нередко имеет место.

В клинической медицине есть «профилактическая доза». В профилактической медицине тоже есть такая «профилактическая доза». Для того чтобы профилактика была эффективной, «профилактическая доза» должна быть оптимальной, что подразумевает: правильные действия, направленные на правильное число людей, в течение правильного периода времени, с правильной интенсивностью.

Лозунг Всемирной организации здравоохранения, который имеет к нам очень большое отношение. Причины известны, что делать дальше - ясно, теперь ваша очередь действовать. К сожалению, мы очень много говорим, а действуем значительно меньше.

Я благодарю вас за внимание.

(0)