Мозговая кома раньше была известна как апоплексическая кома, и основная причина ее - первичные или вторичные поражения головного мозга в результате нарушения кровоснабжения мозговой ткани.
Причина мозговой комы - обширное поражение головного мозга под влиянием токсических и, реже, травматических факторов. Среди токсических факторов на первом месте - алкогольная и наркотическая интоксикация, кома на фоне отравления угарным газом . Закрытые черепно-мозговые травмы - ведущая травматическая этиология мозговой комы. Несмотря на общую схожесть патогенетических процессов, нарушения, возникающие в основных отделах мозга, различаются при различных видах комах.
Однако при любом виде и типе комы имеются поражения на уровне коры головного мозга, ретикулярной формации , базальных ядер и лимбической системы. Именно обширность таких нарушений (транзиторных или хронических) приводят к тому, что организма теряет возможности координации деятельности, что влечет расстройства практически всех функций.
Мозговая кома, прежде всего, проявляется утратой сознания с сохранением основных рефлексов, что свидетельствует о сохраненной жизнеспособности мозга. Вторая группа симптомов - отсутствие реакции на раздражители - тактильные прежде всего. Пострадавший кажется заснувшим, тем более что мозговая кома сопровождается сноподобным состоянием - глаза закрыты, человек буквально «провалился» в сон.
На первых стадиях мозговой комы у больного сохранен хотя бы минимальный объем движений - он способен менять положение тела, глотает слюну. Чем глубже поражения мозга, тем выраженнее клиника угнетения сознания, вплоть до отключения самостоятельного дыхания. Судороги, рвота, повышение температуры тела также являются признаками мозговой комы.
Диагноз мозговой комы невозможно установить только с помощью осмотра, хотя типичные признаки комы и могут указывать на ее развитие. Необходим тщательный неврологический осмотр, с использованием специальных оценочных шкал . Электроэнцефалограмма, компьютерная томография также необходимы для диагностики мозговой комы.
Лечение зависит от причины комы, то есть если мозговая кома токсическая, то устраняется причина, вызывавшая ее, проводится дезинтоксикационная терапия. Интубация трахеи, динамическая оценка и поддержание основных жизненных функций , тщательный уход - все это требует госпитализации в реанимационное отделение.
Прогноз целиком и полностью зависит от этиологической причины комы. Некоторые комы приводят к медленному угасанию мозговых функций , которое практически невозможно остановить и человек переходит к вегетативному существованию. Мозговая кома токсического происхождения легче поддается терапии. Общая усредненная смертность в случае мозговой комы может достигать 35%. Следует помнить, что ни одна кома не проходит для организма бесследно.
Кома переводится с греческого как глубокий, очень крепкий сон , это состояние, характеризующееся полной потерей сознания, дыхания, рефлексов, а также полным отсутствием реакций на любые раздражители.
Мозговая кома представляет собой полное угнетение нервной системы и торможение её работы без гибели тканей организма при медикаментозном поддержании основных жизненно важных функций: дыхания, сердцебиения, которое может периодически останавливаться, и искусственного питания непосредственно через кровь.
Коматозное бессознательное состояние способно развиться у человека вследствие какого-либо повреждения органов головного как мгновенно, так за несколько часов. Человек способен в нём находиться в индивидуальном случае от нескольких минут до нескольких лет.
Классификация коматозных состояний, их причины:
При коматозном состоянии помощь могут оказать только специалисты. Если есть подозрение, что человек впал в кому, необходимо немедленно вызвать скорую помощь . Единственное, что можно сделать до прибытия врачей - обеспечить пострадавшему возможность дышать. Поскольку при коматозном состоянии происходит расслабление мышц, снижение глотательного и дыхательного рефлекса, у пострадавшего необходимо проверить, перевернуть его на живот и по возможности очистить дыхательные пути.
Слово «кома» в переводе с греческого означает «глубокий сон, дремота». Характеризуется она как потеря сознания, резкое ослабление или потеря реакции на внешние раздражители, угасание рефлексов и т.д.
Развивается кома в результате торможения в коре головного мозга с распространением на подкорку и иные отделы нервной системы. Как правило, основной причиной развития комы служит нарушение кровообращения в мозгу из-за травмы головы, воспаления, затрагивающего мозг и т.д.
Причины, вызывающие кому, могут быть самыми разнообразными. Так, например, человек может впасть в обездвиженное и бесчувственное состояние из-за серьезных повреждений как головы, так и мозга, в результате заражения серьезной вирусной инфекцией типа менингита, недостатка кислорода в мозгу в течение длительного времени, отравления какими-либо лекарствами или химическими веществами , как следствие алкогольного опьянения и т.д.
Конечно, не стоит думать, что если произошло какое-то событие из указанного списка, это сразу же приведет к развитию комы. У каждого человека риск появление такой патологии как кома индивидуально.
В целом же, механизм появления комы в результате одной из указанных причин достаточно прост: часть клеток мозга отирает и перестает функционировать, в результате чего человек теряет сознание и впадает в кому.
Кома делится на несколько разных степеней в зависимости от тяжести состояния больного. Как правило, ее разделяют на 3 основных вида:
- глубокая;
- просто кома;
- поверхностная.
Вообще кому в медицине делят на 15 степеней. Однако и из них можно выделить около 5 самых основных, которые в результате и сводятся к 3 основным состояниям.
В первом случае речь идет о ситуации, когда больной вообще не приходит в себя и никоим образом не реагирует ни на какие раздражители. При этом он не издает звуков, не реагирует на голос и прикосновения даже самых близких.
При обычной коме больной может издавать какие-либо звуки и даже спонтанно открывать глаза. Однако при этом он не в сознании.
Поверхностная кома характеризуется тем, что больной, находясь без сознания, может открывать глаза в ответ на голос. В некоторых случаях он даже может произносить те или иные слова и отвечать вопросы. Правда, речь чаще всего бессвязна.
Выход из коматозного состояния характеризуется постепенным восстановлением нервной системы и функций мозга. Как правило, возвращаются они в порядке своего угнетения. Сначала начинают реагировать зрачки, затем возвращается сознание.
В среднем кома длится 1-3 недели. Однако нередки случаи, когда она продолжалась и более длительное время – люди могут лежать без сознания годами.
Возвращение больного к сознанию происходит постепенно. Сначала он приходит в себя на пару часов, затем это время все больше и больше увеличивается. Как правило, организм проходит за это время несколько разных этапов . И от того, как он справится с возложенной на него нагрузкой, зависит и то, какие будут последствия.
Так как при коме поражается мозг, следует быть готовыми к тому, что у больного могут не восстановиться многие жизненно важные функции . Так, например, довольно часто люди не могут ходить, говорить, двигать руками и т.д. Естественно, тяжесть повреждений напрямую зависит от степени комы, в которой побывал пациент. Так, например, после поверхностной комы можно придти в себя на порядок быстрее, чем после обычной. Третья степень, как правило, характеризуется практически полным разрушением мозга. А значит, ждать хороших результатов восстановления не приходится.
В числе самых часто встречающихся проблем, с которыми сталкивается человек, побывавший в коме, называют ухудшение памяти, снижение внимания, различные изменения в поведении (заторможенность, агрессивность и т.д.). Порой родственники даже не узнают близкого им человека.
Также после комы многие больные достаточно долго восстанавливают бытовые навыки. Например, они не могут есть самостоятельно, мыться и т.д.
Одним из признаков восстановления и выздоровления человека после комы является желание какой-либо деятельности. Однако в этом случае не стоит чересчур радоваться и тут же давать больному максимальные нагрузки – слишком резкое возвращение к обычной жизни может сказаться негативно на его состоянии и привести к заметному ухудшению самочувствия.
Естественно, стоит быть готовыми к тому, что придется потратить очень много усилий на восстановление. В списке важных реабилитационных мероприятий гимнастика (для восстановления моторики), поддержание гигиены, правильное питание , прогулки, полноценный сон , прием лекарств и регулярные консультации с врачом.
Человека в состоянии комы происходит угнетение нервной системы. Это очень опасно, ведь данный процесс прогрессирует и возможен отказ жизненно важных органов, например, может прекратиться дыхательная деятельность. Находясь в состоянии комы, человек перестает реагировать на внешние раздражители и окружающий мир, у него могут отсутствовать рефлексы.
Классифицируя кому по степени ее углубленности, можно выделить следующие виды такого состояния:
В данной статье мы более подробно рассмотрим состояние человека, находящего в коме предпоследней степени.
Это очень опасное состояние для жизни человека, при котором организм не может практически самостоятельно функционировать. Поэтому, сколько продлится предсказать невозможно. Все зависит от самого организма, от степени повреждений головного мозга, от возраста человека. Выйти из комы довольно сложно, как правило лишь около 4% людей способный преодолеть этот барьер. При этом даже при условии, что человек пришел в себя, скорее всего, он останется инвалидом.
В случае нахождения в коме третьей степени и возращения в сознание, процесс восстановления будет очень длительным, особенно после таких серьёзных осложнений. Как правило, люди учатся заново говорить, сидеть, читать, ходить. Реабилитационный период может занять достаточно длительное время: от нескольких месяцев до нескольких лет.
Согласно проведенным исследованиям, если в первые 24 часа после наступления комы человек не чувствует внешних раздражителей и боли, а зрачки никак не реагируют на свет, то такой пациент умрет. Однако если присутствует хоть одна реакция, тогда прогноз более благоприятный для выздоровления. Стоит отметить, что огромную роль играет здоровье всех органов и возраст больного, у которого наступила кома 3 степени.
Около тридцати тысяч людей в год погибают в результате ДТП и триста тысяч становятся их жертвами. Многие из них в результате получают инвалидность. Одним из самых распространенных последствий ДТП является черепно-мозговая травма, которая зачастую становится причиной впадения в кому.
В случае если после ДТП для жизни человека необходимо его аппаратное поддержание, а сам больной не имеет никаких рефлексов и не реагирует на боль и другие раздражители, диагностируется кома 3 степени. Шансы на выживание после аварии, которая привела к такому состоянию, ничтожно малы. Прогноз для таких пациентов неутешительный, но все же шанс на возвращение к жизни есть. Все зависит от степени травмированности головного мозга в результате ДТП.
Если диагностирована кома 3 степени, шансы на выживание зависят от следующих факторов:
Инсульт представляет собой нарушение кровоснабжения мозга. Происходит он по двум причинам. Первая - закупорка кровеносных сосудов в головном мозге, вторая - кровоизлияние в мозг.
Одним из последствий нарушения мозгового кровообращения является кома (апоплектиформная кома). В случае кровоизлияния может наступить кома 3 степени. Шансы на выживание после инсульта напрямую связаны с возрастом и обширностью повреждений. Признаки наступления такого состояния:
Длительность коматозного состояния зависит от ряда факторов:
Такое состояние имеет свои отличительный признаки:
Как правило, прогноз на выход из комы третьей степени неблагоприятный в связи с отсутствием жизненно важных признаков.
Ребенок может впасть в состояние комы в случае глубокого расстройства центральной нервной системы, которая сопровождается потерей сознания. Причиной для развития комы у ребенка служат следующие патологические состояния: почечная и печеночная недостаточность, менингоэнцефалит, опухоль и травма мозга, сахарный диабет, нарушение водно-электролитного баланса, кровоизлияние в мозг, гипоксия во время родов и гиповолемия.
Новорожденные гораздо легче впадают в коматозное состояние. Очень страшно, когда диагностируется кома 3 степени. Шансы на выживание ребенок имеет выше, чем люди более старшего возраста. Это объясняется особенностями детского организма.
В случае, когда наступает кома 3 степени, шансы на выживание у новорожденного есть, но, к сожалению, очень малы. Если малышу удается выбраться из тяжелого состояния, возможны тяжелые осложнения или инвалидность. При этом нельзя забывать и о проценте детей, хоть и маленьком, которым удалось справиться с этим без каких-либо последствий.
Чем дольше длится бессознательное состояние, тем сложнее будет выйти из него и восстановиться. Может протекать у всех по-разному кома 3 степени. Последствия, как правило, зависят от степени повреждения мозга, срока нахождения в бессознательном состоянии, причин, приведших к коме, состояния здоровья органов и возраста. Чем моложе организм, тем выше шансы на благоприятный исход. Однако врачи редко делают прогноз на выздоровление, поскольку такие пациенты очень тяжелые.
Несмотря на то что новорожденные легче выходят из состояния комы, последствия могут быть самыми печальными. Врачи сразу предупреждают родственников, насколько опасна кома 3 степени. Шансы на выживание, конечно, есть, но при этом человек может остаться «растением» и так никогда и не научиться глотать, моргать, сидеть и ходить.
Для взрослого длительное пребывание в состоянии комы чревато развитием амнезии, невозможностью двигаться и говорить, самостоятельно принимать пищу и испражняться. На реабилитацию после глубокой комы может уйти от недели до нескольких лет. При этом восстановление может так и не наступить, и человек до конца жизни останется в вегетативном состоянии, когда можно самостоятельно только спать и дышать, при этом никак не реагируя на происходящее.
Статистика говорит о том, что шанс на полное выздоровление крайне мал, но при этом такие события случаются. Чаще всего возможен либо же в случае выхода из комы - тяжелая форма инвалидности.
Главным осложнением после пережитой комы является нарушение регуляторных функций ЦНС. Впоследствии нередко возникает рвота, которая может попасть в дыхательные пути, и застой мочи, что чревато разрывом мочевого пузыря. Осложнения касаются и головного мозга. Часто кома приводит к нарушениям дыхания, отеку легких и остановке сердца. Нередко данные осложнения приводят к биологической смерти.
Современная медицина позволяет искусственно поддерживать жизнедеятельность организма достаточно долго, но зачастую встает вопрос о целесообразности данных мероприятий. Такая делемма возникает для родственников тогда, когда им сообщают, что клетки мозга умерли, то есть фактически и сам человек. Зачастую принимается решение об отключении от искусственного жизнеобеспечения.
Первично церебральная, или неврологическая (мозговая) кома – группа коматозных состояний, в основе которых лежит угнетение функций ЦНС в связи с первичным поражением головного мозга, К этой группе относят: апоплектическую кому эпилептическую кому травматическую кому комы при энцефалите, менингите, опухолях головного мозга и его оболочек
Апоплексическая кома Причины: Кровоизлияние в мозг. Острая локальная ишемия мозга с исходом в инфаркт (при тромбозе или эмболии крупной артерии мозга). Факторы риска: Артериальная гипертензия (особенно периоды гипертонических кризов). Атеросклеротические изменения стенок сосудов мозга. Наиболее подвержены люди в возрасте 45 – 60 лет
Ведущими патогенетическими факторами апоплексической комы являются: ишемия и гипоксия мозга (в результате локального или обширного расстройства кровообращения в нём); значительное повышение проницаемости стенок микрососудов; быстро нарастающий отёк вещества мозга. для инсульта характерны вторичные расстройства кровообращения вокруг зоны ишемии мозга с быстро нарастающими признаками потери чувствительности и движений.
Проявления апоплексической комы - пациент внезапно теряет сознание; - лицо его (в типичных случаях) багровое; - видимые сосуды расширены и заметно пульсируют; - зрачки не реагируют на свет; - сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют (гипорефлексия), наблюдаются патологические рефлексы (Бабинского и др.); - в связи с повреждением и раздражением вещества мозга интенсивно нарастают расстройства дыхания (оно шумное, хриплое); - нарушено глотание; - отмечаются гипертензивные реакции и брадикардия.
При апоплексической коме в результате ишемического инсульта обычно наблюдаются: - повторные эпизоды быстро проходящего головокружения; - неустойчивая походка; - нарушения речи; - расстройства чувствительности; - нередко обмороки (указанные расстройства являются результатом преходящих нарушений кровообращения в сосудах различных регионов мозга с развитием транзиторной ишемии его); - расстройства сознания, вплоть до его утраты;
Артериальная гипотензия; - брадикардия; - сердечные аритмии; - редкое поверхностное дыхание; - бледные и холодные кожные покровы и слизистые; - при длительной ишемии (в зависимости от поражённого участка мозга) выявляются: - гипорефлексия, - расстройства движения, - нарушения чувствительности.
Последствия кровоизлияния в мозг или ишемического инсульта. Зависят от: масштаба и топографии повреждения, степени гипоксии и отёка мозга, количества очагов повреждения, тяжести артериальной гипертензии, выраженности атеросклероза, возраста пациента. Апоплексическая кома относится к наиболее неблагоприятно протекающим коматозным состояниям, чреватым смертью или инвалидизацией пациента.
Действия по оказанию первой помощи: Вызвать « скорую помощь » или врача (если инцидент произошел в стационаре). Обеспечьте больному покой и постельный режим. Освободите больного от верхней одежды. Обеспечьте приток свежего воздуха в помещение. Освободите рот больного от рвотных масс (при повторяющихся рвотах поверните голову набок и удалите рвотные массы изо рта). При апоплексической коме положите на голову пузырь со льдом или холодной водой. При судорогах аккуратно придерживайте голову и конечности.
Эпилептическая кома Обычно развивается у больных генуинной и симптоматической эпилепсией при эпилептическом статусе. В патогенезе комы важнейшую роль играют гемодинамические, ликвородинамические и метаболические нарушения в головном мозге. Проявления: Начало обычно внезапное В межприступный период сознание не восстанавливается Температура тела повышается до 39 градусов
Нарушаются ритм дыхания и сердечная деятельность, появляется рвота цвета кофейной гущи Нарастает мышечная гипотония, уменьшаются выраженность и длительность судорог, дыхание становится поверхностным, а затем периодическим по типу Чейна - Стокса Судороги прекращаются, наблюдается мышечная атония, нарастают ацидоз, отек мозга Наступают остановка дыхания и смерть.
Действия по оказанию первой помощи Вызвать « скорую помощь » До приезда бригады СП уложить пациента в устойчивое положение Освободить дыхательные пути от рвоты, слизи, инородных предметов Не допускать западение языка Освободить пациента от стесняющих предметов одежды Исключить возможные травмы
Проявления: А) Сотрясение мозга потеря сознания продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов рвота вскоре после травмы после восстановления сознания пациент жалуется на головокружение, шум в ушах, головную боль, тошноту, слабость, нарушение сна, боль при движении глазных яблок ретроградная и антероградная амнезия При несвоевременной диагностике сотрясения или при её отсутствии состояние ухудшается и может перерасти в кому.
Б) Ушиб ГМ и ЧМТ выключение сознания может продолжаться от нескольких минут (в легких случаях) до нескольких дней или недель легкая степень: потеря сознания не превышает одного часа, отмечаются умеренно выраженные головная боль, головокружение, тошнота, возможна повторная рвота. Как правило, имеется и амнезия. Температура тела обычно остается в пределах нормы, функция дыхания не нарушена. Однако и при легкой степени ушиба мозга возможны переломы костей черепа и примесь крови в спинномозговой жидкости. Данными специальных исследований выявляются признаки отека мозга и точечные кровоизлияния в вещество мозга. средняя степень: Продолжительность потери сознания составляет в среднем 46 ч.
Симптомы ушиба выражены ярко: отмечается сильная головная боль, многократная рвота, выраженные изменения частоты сердечных сокращений (возможны и замедление, и учащение), значительная одышка, повышение температуры тела. Возможны нарушения психики. Отчетливо проявляются неврологические сипмтомы нарушены реакции зрачков, движения глазных яблок, выражены расстройства чувствительности и речи. Наряду с переломами костей черепа нередко отмечаются также кровоизлияния под оболочку мозга. Компьютерная томография при данных ушибах выявляет кровоизлияния в вещество мозга мелкоочагового характера или умеренное пропитывание кровью участка мозга в зоне ушиба. тяжелая степень: продолжительность выключения сознания может колебаться в интервале от нескольких часов до нескольких недель.
Тяжелым повреждениям мозга соответствуют выраженные клинические проявления, угрожающие нарушения жизненных функций: резкое замедление или резкое учащение сердечных сокращений, значительное повышение артериального давления, выраженные нарушения ритма и частоты дыхания, нередко отмечается двигательное возбуждение, значительно повышена температура тела, отмечаются плавающие движения глазных яблок, двустороннее расширение или сужение зрачков, расстройства глотания, изменение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов. Могут выявляться параличи, реже наблюдаются судорожные припадки. Как правило, имеют место переломы свода и основания черепа и массивные кровоизлияния под оболочку мозга.
Действия по оказанию первой помощи: Немедленно вызвать бригаду СП Снять стесняющую одежду, освободить верхние дыхательные пути При подозрении на перелом костей черепа пострадавшего лучше зафиксировать в том состоянии, в котором он находится Предупредить западение языка При возможности, приложить к голове холод Остановить кровотечение, обработать рану Следить за внешним видом и дыханием, пульсом, АД Максимально ограничить движения пострадавшего
Первая медицинская помощь: Как и при всех неотложных состояниях, так и при комах возможны следующие ситуации: - имеется анамнез, известны предшествующие заболевания внутренних органов, при которых может развиться коматозное состояние; при объективном обследовании налицо характерные симптомы той или иной патологии: очаговость при инсультах, следы травмы, желтуха и др. В этих случаях диагностика причины коматозного состояния обычно не вызывает трудностей; - клиническая ситуация, при которой нет анамнеза, истории заболевания, но имеют характерные клинические симптомы или лабораторно - инструментальные данные того или иного заболевания.
Медицинская помощь: 1. Обязательная немедленная госпитализация в реанимационное отделение, а при черепно - мозговой травме или субарахноидальном кровоизлиянии - в нейрохирургическое отделение. Несмотря на обязательную госпитализацию, неотложная терапия при комах во всех случаях должна быть начата немедленно. 2. Восстановление (или поддержание) адекватного состояния жизненно важных функций: а) дыхания
Санация дыхательных путей для восстановления их проходимости, установка воздуховода или фиксация языка, искусственная вентиляция легких с помощью маски или через интубационную трубку, в редких случаях - трахео - или коникотомия; кислородотерапия (4-6 л / мин через носовой катетер или 60% через маску, интубационную трубку); интубации трахеи во всех случаях должна предшествовать премедикация 0,1% раствором атропина в дозе 0,5 мл (за исключением отравлений холинолитическими препаратами); б) кровообращения - при падении артериального давления - капельное введение мл 0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы или мл декстрана 70 или мл.. рефортана с присоединением при неэффективности
Инфузионной терапии прессорных аминов - допамина, норадреналина, - в случае комы на фоне артериальной гипертензии - коррекция повышенного артериального давления до значений, превышающих « рабочие » на мм рт ст (при отсутствии анамнестических сведений – не ниже / мм рт ст): а) путем снижения внутричерепного давления б) введением мг магния сульфата болюсно в течение 7-10 минут или капельно) в) при противопоказаниях к магнию введением мг бендазола (болюсно 3-4 мл 1% или 6-8 мл 0,5% раствора), г) при незначительном повышении АД достаточноаминофиллина (10 мл 2,4% раствора), - при аритмиях - восстановление адекватного сердечного ритма.
3. Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму. 4. Обеспечение необходимых условий для проведения лечения и контроля. Правило трех катетеров (катетеризация периферической вены, мочевого пузыря и установка желудочного, лучше назогастрального, зонда) при ведении ком на догоспитальном этапе не столь категорично: при коматозном состоянии лекарственные средства вводятся только парентерально (при пероральном приеме высока опасность аспирации) и предпочтительнее - внутривенно; обязательна установка катетера в периферическую вену; через него проводятся инфузии, а при стабильной гемодинамике и отсутствии необходимости дезинтоксикации
Медленно капельно вводится индифферентный раствор, что обеспечивает постоянную возможность вводить лекарственные препараты; катетеризация мочевого пузыря должна проводиться по строгим показаниям, поскольку в условиях догоспитальной помощи эта манипуляция сопряжена с опасностью септических осложнений, а при транспортировке сложно обеспечить необходимую степень фиксации; введение желудочного зонда при сохраненном рвотном рефлексе без предварительной интубации трахеи и ее герметизации раздутой манжеткой чревато при коме возможным развитием аспирации желудочного содержимого (потенциально летального осложнения, для предупреждения которого и устанавливается зонд).
5. Борьба с внутричерепной гипертензией, отеком и набуханием мозга и мозговых оболочек: а) наиболее действенным и универсальным методом служит ИВЛ в режиме гипервентиляции, однако из - за множества тяжелых побочных эффектов, особенно при отсутствии адекватного контроля, на догоспитальном этапе он может применяться только по жизненным показаниям; б) при отсутствии высокой осмолярности крови (имеющейся, например, при гипергликемии или гипертермии) и при отсутствии угрозы развития или усиления кровотечения (наблюдающейся, например, при травме, невозможности исключения геморрагического характера инсульта) дегидратация достигается введением осмотичес ко го диуретика - маннитола в количестве 500 мл 20% раствора в течение минут (1-2 г / кг);
Для предупреждения последую щего повышения внутричерепного давления и нарастания отека мозга (синдрома рикошета) после завершения инфузии маннитола вводится до 40 мг фуросемида; в) применение глюкокортикоидных гормонов, уменьшающих сосудистую проницаемость и тканевой отек вокруг очага поражения головного мозга, основано на их доказанном эффекте в случаях с наличием перифокального воспаления; используются глюкокортикоиды с минимальной сопутствующей минералокортикоидной активностью, а потому не задерживающие натрий и воду; наибольшими эффективностьюи безопасностью обладаетметилпреднизол он, допустимой альтернативой которому может служить дексаметазон (доза - 8 мг).
6. Симптоматическая терапия: а) нормализация температуры тела - при переохлаждении - согревание больного без использования грелок (при отсутствии сознания возможны ожоги) и внутривенное введение подогретых растворов, - при высокой гипертермии - гипотермия физическими методами (холодные компрессы на голову и крупные сосуды, обтирания холодной водой или растворами этилового спирта и столового уксуса в воде) и фармакологическими средствами (препараты из группы анальгетиков - антипиретиков); б) купирование судорог - введение диазепама в дозе 10 мг;
Кома является тяжелой патологией, которая угрожает жизни. Угнетается ЦНС, человек теряет сознание. Также нарушается работа важнейших систем.
Главная причина кроется в повреждении структуры головного мозга. Оно может быть при травме, падении, кровоизлиянии (при инсульте) или стать результатом заболевания, в том числе онкологического. Итак, основные причины:
При лечении комы важно устранить причину, которая ее спровоцировала. Затем проводятся процедуры, которые устраняют коллапс. Все нужно сделать в максимально короткий срок. Больному нужно восстановить подачу кислорода, нормализовать кислотно-щелочной баланс. Часто страдает мозг у новорожденного, если произошло обвитие пуповиной. Коматозный больной всегда относится к тяжелым. Нередко с последствиями приходится долго бороться. На прогноз влияют многие факторы – тяжесть состояния, причина, своевременная квалифицированная помощь, возраст, наличие хронических заболеваний и т.д. Хуже всего обстоит дело при инсульте, раке.
Если кома настигла ребенка, важно не терять ни минуты и начать лечение. При появлении симптомов, присущих прекоме, немедленно вызывайте «скорую». У детей состояние может быстро ухудшаться. Сразу страдают печень, легкие, сердце, почки, и, конечно, мозг. Потому важно следить за настораживающими признаками.
Скорость развития комы может быть:
Кома протекает в несколько этапов.
Данный этап предшествует непосредственному наступлению комы. Его протяженность варьируется от 5-ти минут до 1-2-х часов. В это время у больного путается сознание. Вялость и оглушенность у него периодически сменяются нездоровым возбуждением. Рефлексы еще сохраняются, но нарушается координация движений. Состояние тяжелое. Ее степень тяжести напрямую зависит от причины. Относительно легкое состояние может быстро перейти в тяжелое.
Основные причины ее – гормональный криз, интоксикация, шок, воспаление мозга, проблемы с метаболизмом. При коме первой степени реакция явно заторможена. Человек пока осознает свои действия, чувствует боль. С пациентом трудно установить контакт. Мышцы пребывают в тонусе. Больному трудно глотать. В основном он пьет. Может съесть что-то жидкое. Зрачки продолжают реагировать на свет. Если началась кома 1 степени, шансы на выживание высоки.
Если отказывает печень, организм может отравляться собственными продуктами жизнедеятельности. Из кишечника яды попадают в кровеносную систему. Организм быстро отравляется, страдает ЦНС. Начинается печеночная энцефалопатия.
Перед комой часто наблюдается рвота. Это сигнал того, что организм пытается избавляться от ядов, которые начали его отравлять.
При второй степени наблюдается сопор, контакт утрачен. Нарушается реакция на раздражители. Иногда пациент может совершать хаотичные движения. Мышцы то расслабляются, то вновь напрягаются. Наблюдается серьезное нарушение дыхания. Кишечник, мочевой пузырь могут непроизвольно опорожняться. Шансы на выживание достаточно высокие. Нередко можно добиться полного выздоровления. Выход из ступора будет постепенным. Длительность его зависит от общего состояния больного и своевременности оказанной медиками помощи.
Данный вид комы часто случается при сильном алкогольном отравлении.
Когда развивается кома 2 степени, шансы на выживание зависят от своевременной медицинской помощи и качественного ухода. Нельзя опускать руки. Сценарий может развиваться позитивно для больного. Важно быстро восстановить реакции спинальные и стволовые, восстановить дыхание, вернуть сознание.
Если человек в коме 3 степени, шансы на выживание зависят от комплексного медицинского лечения и общего состояния организма. Больной в бессознательном состоянии. Реакции полностью отсутствуют. Сужаются зрачки. Могут развиваться судороги. Снижается температура тела, артериальное давление. Дыхание теряет ритм. Нужно стабилизировать состояние. Если началась кома 3 степени, шансы на то, что человек из нее выйдет, не так высоки. Есть вероятность летальности. У взрослых молодого и среднего возраста больше шансов выжить.
Сценарий развития третьей стадии часто неблагоприятный. Сильно страдает продолговатый мозг. Это крайне опасно для жизни.
Об опасности смерти сигнализируют такие предшествующие симптомы:
Третью степень врачи считают самой загадочной. Именно ее симптомы очень напоминают признаки смерти. Тем не менее, некоторые пациенты из нее выходили. При этом они описывают свое состояние, как сон, при котором нет никаких сновидений. Организм при этом бросает все свои ресурсы на восстановление, включается программа выживания.
Именно те пациенты, которые вышли из третьей степени, рассказывают противоречивые истории о путешествии к Богу в пустом пространстве. При этом они слышали голоса, но не воспринимали их.
Чтобы пострадавший выжил, следует немедленно приступить к реанимации. Важно как можно раньше восстановить кровообращение. Так выживет максимальное количество клеток мозга.
При четвертой стадии рефлексов нет. Резко падает температура, давление. Это оказывает общее влияние на состояние. Оно поддерживается при помощи ИВЛ.
Кома 4 степени – терминальное состояние.
Для вывода больного из комы необходимо срочное лечение, реанимация. Его цель – восстановить работу мозга, ЦНС, стимулировать рефлексы. Важно, чтобы врач как можно скорее назначил терапию. От этого зависит, выживет ли человек. При правильном лечении и благоприятном развитии к больному постепенно возвращается сознание. Сначала может наблюдаться бред, галлюцинации, беспокойство, хаотичные движения, нарушение координации. Сознание может периодически нарушаться. Беспокоят судороги.
Кому нельзя считать заболеванием. Это результат серьезных патологических изменений. От них страдают ткани мозга, нарушается работа ЦНС. Вид комы напрямую зависит от заболевания или механического повреждения, которые ее вызвали. Чем меньше повреждений, тем выше шанс выжить.
Причина ее развития – запущенная стадия сахарного диабета. Кома может быть гипогликемической или гипергликемической. При первой зашкаливает уровень глюкозы. Первый признак надвигающейся опасности – резкий запах ацетона изо рта пациента. Важно быстро установить диагноз и вывести больного из комы.
Она тоже развивается при сахарном диабете. Ее причина, наоборот, кроется в резком снижении глюкозы в крови (меньше, чем 2 ммоль/л). В стадии прекомы тут наблюдается сильный голод. Характерным является то, что пациент испытывает непреодолимый голод независимо от того, когда он последний раз ел.
Причина – травма головы, ушиб при аварии, падении, драке и т.д. При этом череп и мозг повреждаются. Характерное проявление – тошнота, рвота. Цель лечения – восстановить кровоснабжение головного мозга, возобновить его привычные функции.
Причина – интоксикация мозга вследствие проникновения в организм менингококковой инфекции. Обязательно потребуется люмбальная пункция. Она поможет точно выявить наличие инфекции. В прекоме для данного вида характерны сильные головные боли. У больного возникают проблемы с простейшими физическими функциями. Он не может поднять ногу в лежачем положении, выпрямить ее. Можно провести тест на наличие симптома Кернига. Больной не сможет согнуть ногу лишь в тазобедренном суставе. Она будет непроизвольно сгибаться также в коленном.
Еще один тест – на симптом Брудзинского. Нужно пассивно наклонить вперед голову пациента. При этом он согнет колени. Это движение непроизвольное.
Еще один признак данной комы – на коже появляется сыпь, образуются участки некроза, в том числе не слизистых. Это мельчайшие кровоизлияния. Они могут наблюдаться и на внутренних органах. Это приводит к сбою в их работе.
Несмотря на перечисленные группы тестов и симптомы, окончательный диагноз ставят после проведения люмбальной пункции. Если ликвор мутный, с повышенным содержанием белка, высоким числом кровяных клеток, значит, тест положительный.
Возникает при образовании опухолей головного мозга. Предшествующее заболевание развивается медленно. Клинические симптомы разнообразны. Все начинается с регулярных головных болей. Они часто сопровождаются рвотой. Со временем больному уже трудно проглотить жидкую пищу. Он часто поперхивается. Пьет также с трудом. Это симптомы бульбарного синдрома. Он может длиться довольно долго. Жизнь и здоровье больного уже под угрозой.
Чем раньше врач назначит лечение, тем выше шансы, что больной будет жить. Коматоз при опухолях может быть очень глубоким. Нередко требуется вмешательство нейрохирурга. Даже при благоприятном исходе возможна инвалидность. Нередки всевозможные осложнения со стороны ЦНС, частичный и даже полный паралич.
В этот период важно оказать больному полную квалифицированную терапию. В противном случае может развиться кома. Саму опухоль можно легко обнаружить при помощи МРТ, КТ. Анализ ликвора покажет аномально высокий уровень белка, лейкоцитов. Важно помнить, что при наличии опухоли в области задней черепной ямки категорически запрещается брать пункцию спинномозговой жидкости. Это может спровоцировать летальный исход.
Подобные симптомы наблюдаются и при абсцессе мозга. Но у данного вида есть свои отличия. Коме предшествуют воспалительные процессы (отит, гайморит, ангина и т.д.), повышение температуры, растет уровень лейкоцитов. Тут важно, чтобы больного осмотрел инфекционист.
Это последствие сильного эпилептического припадка. При этом у больного будут расширены зрачки, кожа становится бледной, снижается большая часть рефлексов. Характерный признак того, что кома стала следствием эпилептических судорог – прикусы на языке. Также наблюдается непроизвольное опорожнение кишечника, мочевого пузыря. Пульс частый, давление низкое. По мере ухудшения состояния пульс станет нитевидным. Поверхностное дыхание может сменяться на глубокое и наоборот. Может наблюдаться дыхание Чейна-Стокса. Оно состоит в том, что между периодами глубокого и поверхностного дыхания наступают небольшие паузы, когда человек перестает дышать вообще. Затем дыхание появляется вновь.
Когда состояние ухудшается, максимально падает артериальное давление, полностью пропадают рефлексы. Крайне важно, чтобы больной получил как можно скорее помощь врачей. Иначе наступает летальный исход.
Причина ее развития – третья степень дистрофии. К ней приводит голодание. Нередко к подобному патологическому состоянию доводят себя люди, которые сидят на белковой диете. При этом организм испытывает дефицит белка. Нельзя недооценивать его роль! Белок выполняет важнейшие функции в организме. Его дефицит вызывает серьезные нарушения в работе практически всех систем, органов. В том числе начинается серьезное угнетение функций головного мозга.
Данное патологическое состояние развивается постепенно. Первый тревожный сигнал, на который должен отреагировать больной, — голодный обморок. Со временем они становятся все чаще, так как организм испытывает все больший недостаток жизненно важного белка. К обморокам присоединяются усиленное сердцебиение, общая слабость, частое дыхание. Когда наступает голодная кома, у человека сильно снижается температура, падает давление, появляются судороги. В этом случае самопроизвольно может опорожниться кишечник, мочевой пузырь.
Анализ крови выявит сниженный уровень лейкоцитов, холестерина, белка, тромбоцитов. Сильно снижено количество в крови глюкозы.
При тяжелых травматических повреждениях и других состояниях больного могут ввести в кому специально. Это медикаментозный вид, искусственный.
Кома опасна тем, что мозг страдает от гипоксии. При этом отмирают его клетки. Первостепенная задача – возобновить его кровообращение, восстановить функции. Больному проводят мероприятия по детоксикации. При уремическом виде могут назначить гемодиализ. При гипогликемическом – глюкозу.
Если началась интоксикация, развился шок, ткань мозга испытывает энергодефицит. Последствия могут быть следующими:
19049 0
Все случаи церебральной комы могут быть классифицированы следующим образом.
1. Апоплексическая кома:
2. Менингеальная кома.
3. Кома в результате поражения мозговой ткани (опухолью или абсцессом мозга, энцефалитом и др.).
4. Посттравматическая кома.
При апоплексической коме обычно выявляется грубая очаговая неврологическая симптоматика, включающая паралич половины тела (гемиплегия). Гемиплегия проявляется не только параличом конечностей, но и параличом мышц лица и языка. Страдают мышцы лица, расположенные ниже глазной щели, мышцы языка и трапециевидная мышца. Функция других мышц лица обычно не нарушается, поскольку они получают двустороннюю корковую иннервацию. В силу анатомических особенностей проводящих путей мускулатура лица парализуется на стороне, где находится пораженное полушарие головного мозга, а мускулатура конечностей — на противоположной.
Ha парализованной стороне тела появляются патологические симптомы, например симптом Бабинского: при штриховом раздражении наружного края подошвенной поверхности стопы первый палец поднимается кверху, а остальные сгибаются в подошвенную сторону и веерообразно расходятся. На парализованной стороне тела приподнятая конечность быстро и тяжело (как плеть) падает на кровать, в то время как приподнятая непораженная конечность возвращается в исходное положение медленнее и более мягко (это связано с сохранностью ее мышечного тонуса). Паралич мимической мускулатуры приводит к асимметрии носогубных складок, рот пациента перекошен, во время дыхательных движений щека на стороне поражения колеблется (« парусит»).
Клиническая картина апоплексической комы в результате кровоизлияния и энцефаломаляции имеет свои особенности. При кровоизлиянии в мозг ухудшение состояния пациента обычно возникает внезапно, возраст больных чаще в пределах 40-60 лет, его развитию предшествует физическое или эмоциональное напряжение на фоне тяжелой, плохо контролируемой артериальной гипертензии. В остром периоде наблюдается выраженная общемозговая симптоматика (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания), которая может маскировать очаговые неврологические симптомы.
Больной быстро впадает в коматозное состояние, перестает реагировать на внешние раздражители, активные движения отсутствуют. Помимо гемиплегии наблюдаются выраженные вегетативные нарушения. Лицо пациента багрово-красного цвета или очень бледное, часто бывает рвота, нарушение дыхания по типу Чейн-Стокса. Уже в первые-вторые сутки температура тела повышается до фебрильных цифр, иногда достигая 40-41°С (лихорадка центрального генеза). В результате отека мозга и его оболочек возможно появление менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). В крови обнаруживают лейкоцитоз в пределах 10-20.10 в 9 степени/л и относительную лимфопению.
В результате тяжелого стресса возможно повышение уровня сахара крови до 9-10 ммоль/л, а также появление глюкозурии. Ликвор при проведении люмбальной пункции вытекает под повышенным давлением, через несколько часов после кровоизлияния в нем появляются эритроциты, повышенное содержание белка и плеоцитоз. Эхоэнцефалография выявляет смещение срединного эха на 6-7 мм в сторону, противоположную локализации геморрагического очага.
Если кровоизлияние сопровождается прорывом крови в желудочки мозга, общее состояние больного особенно тяжелое, явления менингизма (головные боли, ригидность затылочных мышц) выражены сильнее, а гемиплегия может проявляться неотчетливо. Симптом Бабинского в этом случае может быть положительным с обеих сторон, нередко возникает горметонический синдром (периодически повторяющиеся, спонтанные или возникающие под влиянием внешних раздражителей сильные тонические судороги мышц парализованных конечностей). Гемиплегия у таких больных часто сочетается с автоматизированной жестикуляцией непарадизованных конечностей. При этом движения в этих конечностях могут производить впечатление целесообразных (больные отмахиваются от мух, натягивают на себя одеяло и т.п.). Обнаружение значительной примеси крови в ликворе подтверждает этот диагноз.
Энцефаломаляция (ишемический инсульт, инфаркт мозга) чаще всего развивается у больных в возрасте старше 60 лег на фоне тяжелого системного и церебрального атеросклероза. Ее причина - тромбоз или эмболия церебральных сосудов, возможен также нетромботический инфаркт мозга. Артериальное давление у таких больных может быть любым.
Развитие тромботического и нетромботического инфаркта мозга происходит менее бурно, у многих больных наблюдаются симптомы-предвестники в виде парестезий, кратковременных парезов, зрительных и речевых расстройств. Поскольку замедление мозгового кровотока способствует усилению церебральной ишемии, у многих больных эта симптоматика развивается во время отдыха или сна. Нарастание симптоматики происходит постепенно и может продолжаться в течение нескольких часов и даже суток. Кома неглубокая, нередко нарушение сознания ограничено развитием сопора. Характер очаговой неврологической симптоматики указывает на наличие в мозгу обширного очага поражения, помимо гемиплегии часто наблюдается нарушение речи (дизартрия, афазия).
Другие причины энцефаломаляции наблюдаются сравнительно редко. Вероятность эмболии церебральных сосудов увеличивается при затяжном септическом эндокардите, пороках сердечных клапанов (в первую очередь ревматической этиологии), мерцательной аритмии. Газовая эмболия возможна в результате развития кессонной болезни, например при слишком быстром (аварийном) подъеме водолаза, работающего на глубине в течение нескольких часов. При работе на глубине водолаз дышит воздухом, находящимся под повышенным давлением. В этих условиях азот растворяется в крови значительно интенсивнее, чем при нормальном атмосферном давлении. Быстрый подъем на поверхность приводит к декомпрессии, которая уменьшает растворимость азота в крови.
В результате этого азот появляется в сосудистом русле в виде пузырьков газа, способных вызвать газовую эмболию. Для газовой эмболии при кессонной болезни характерны резкие головные боли, приступы головокружения, парезы конечностей и потеря сознания. После массивных костных переломов возможно попадание в кровяное русло жира, содержащегося в костном мозге. Поэтому тяжелые травмы с множественными переломами способны приводить к развитию жировой эмболии. В отличие от тромботического и нетромботического инфаркта мозга, эмболический инсульт возникает внезапно, однако кома не бывает столь длительной и глубокой, как при кровоизлиянии в мозг.
Менингеальная кома может развиваться у больных тяжелыми формами менингита, ее клинические проявления во многом зависят от характера возбудителя. В типичном виде эта кома наблюдается при менингококковой инфекции. При этом на фоне тяжелой общей интоксикации и головных болей наблюдаются признаки поражения мозговых оболочек: менингеальные симптомы. К этим симптомам относят ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига (неспособность пассивно согнуть выпрямленную ногу в тазобедренном суставе до угла в 90° в ходе пробы нога непроизвольно сгибается в коленном суставе) и Брудзинского (сгибание ног в коленях в ответ на пассивный наклон головы вперед). Пациент часто занимает вынужденное положение - «позу легавой собаки».
Для менингококкового менингита характерна звездчатая геморрагическая сыпь разного диаметра с участками некроза в центре высыпаний. Сыпь может распространяться и на слизистые оболочки. Возможны кровоизлияния во внутренние органы, в т.ч. - в надпочечники. В этом случае развивается надпочечниковый гипоадреналовый криз, проявляющийся тяжелым стойким коллапсом. Наблюдаются характерные клинико-лабораторные признаки тяжелого инфекционного процесса: высокая температура тела, лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, увеличение СОЭ. Наличие менингита подтверждается повышенным давлением церебрального ликвора, спинномозговая жидкость мутная, при ее лабораторном исследовании обнаруживают воспалительные изменения (повышенное содержанием белка, плеоцитоз и др.).
Причиной церебральной комы может быть опухоль мозга. Заболевание в этом случае обычно начинается с неспецифической общемозговой симптоматики: постепенно усиливающихся головных болей, которые могут носить постоянный или периодический характер, появляется рвота, нередко многократная, не приносящая пациенту облегчения и не связанная с приемом пищи. Развитию комы нередко предшествует постепенно прогрессирующая очаговая неврологическая симптоматика (по типу «масляного пятна»). Характерны бульбарные и (или) педункулярные дислокационные синдромы. Температура тела обычно в норме, изменения в общих анализах крови и мочи отсутствуют.
При исследовании глазного дна в 75-90 % случаев обнаруживают застойные диски зрительных нервов: границы дисков нечеткие, сами диски кажутся увеличенными, на периферии дисков появляется тонкая радиальная исчерченность, переходящая на сетчатку. Вены расширены, артерии сужены, физиологическая экскавация сглажена. При рентгенологическом исследовании черепа (краниографии) можно выявить косвенные признаки опухолевого образования: увеличение размеров «турецкого седла», разрушение его стенок и т.п. При выраженной ликворной гипертензии возможно появление специфических изменений костей свода черепа. Однако краниография часто не позволяет выявить признаки опухолевого поражения и диагноз опухоли головного мозга в качестве причины коматозного состояния может быть подтвержден или отвергнут только с помощью компьютерной или магниторезонансной томографии.
В спинномозговой жидкости обнаруживают белково-клеточную диссоциацию, однако следует помнить, что локализация опухоли в области задней черепной ямки является абсолютным противопоказанием к проведению люмбальной пункции. При такой локализации опухоли эта манипуляция приводит к дислокации мозжечка, его вклинению в большое затылочное отверстие, компрессии стволовых отделов мозга и смерти больного от остановки дыхания в результате паралича дыхательного центра.
Клиническая картина абсцесса головного мозга в целом напоминает таковую при опухолях головного мозга, его развитию обычно предшествуют отиты, синуситы, черепно-мозговые травмы, сепсис и тяжелые гнойно-воспалительные заболевания другой локализации (абсцессы легких и т.п.). В силу более быстрого, чем при опухолях прогрессирования процесса застойные изменения на глазном дне обнаруживают реже. За счет более выраженной интоксикации повышение температуры тела, лейкоцитоз и другие неспецифические признаки гнойно-воспалительного процесса выражены заметнее. Однако при выраженной инкапсуляции абсцесса общие признаки гнойно-воспалительного процесса могут отсутствовать. К потере сознания также может привести тромбоз мозгового синуса и негнойные энцефалиты.
При подозрении на церебральную кому показана срочная консультация невропатолога, а при невозможности исключить нейроинфекцию - осмотр врача инфекциониста.
Посттравматическая кома . Черепно-мозговая травма, как с переломами, так и без переломов костей черепа, может приводить к длительной (часы, сутки) потере сознания. Бессознательное состояние может наступать как вследствие сотрясения или ушиба головного мозга, так и в результате спровоцированного травмой кровоизлияния (эпидуральных и субдуральных гематом). У больных диабетом черепно-мозговая травма может быть получена при падении в результате развития тяжелой гипогликемии или других, не связанных с диабетом причин (дорожно-транспортное происшествие и др.).
При осмотре у таких пациентов часто обнаруживают повреждения кожи головы. Переломы костей основания черепа сопровождаются кровотечением и выделением ликвора из ушей и носа. В области глазниц появляются массивные кровоподтеки (симптом «очков»). На краниограммах можно обнаружить трещины и переломы свода и основания черепа.
При посттравматической потере сознания всегда следует помнить о возможности развития субдуральной гематомы. Диагностика этого состояния необходима для своевременного проведения нейрохирургического оперативного вмешательства, позволяющего сохранить жизнь пациента. Ухудшение состояния при субдуральной гематоме часто происходит после «светлого промежутка», длительность которого достигает нескольких часов или даже дней. Именно по этой причине больных, перенесших сотрясение мозга, госпитализируют в нейрохирургическое отделение и заставляют соблюдать лечебно-охранительный режим в течение 1,5-2 недель.
Но и в течение «светлого промежутка» больных нередко беспокоят головные боли и непереносимость яркого света. Ухудшение состояния наблюдается внезапно и проявляется потерей сознания на фоне параличей, судорожных припадков, повышения артериального давления и температуры тела. Типично расширение зрачков на стороне поражения, нередко возникает терминальное дыхание Чейн-Стокса. В некоторых случаях очаговая неврологическая симптоматика может быть слабо выражена и представлена изменением рефлексов и легкими односторонними парезами. Ксантохромный характер спинномозговой жидкости подтверждает диагноз субдуральной гематомы, однако в некоторых случаях ликвор может быть совершенно прозрачным или, наоборот, содержать значительную примесь крови.
Жукова Л.А., Сумин С.А., Лебедев Т.Ю.
Неотложная эндокринология
