Медицинский портал - Беременность. Выделения. Климакс. Месячные

Медицинский портал - Беременность. Выделения. Климакс. Месячные

» » Чем лечить рану после ожога. Чем обработать рану после ожога. Ожоги кожных покровов: классификация и методы лечения

Чем лечить рану после ожога. Чем обработать рану после ожога. Ожоги кожных покровов: классификация и методы лечения

Расширение познаний о закономерностях заживления ран привело к тому, что течение ожогов стали проводить дифференцированно в зависимости от глубины поражения, стадии раневого процесса, локализации поражения и от ряда других факторов [Ка-маев М. Ф., 1979]. При этом последовательно используются медикаментозные препараты с различным механизмом действия [Пекарский Д. Е., 1981].

Лекарственные препараты могут иметь однонаправленное действие или оказывать комплексное и разностороннее влияние на раневой процесс. Б. М. Даценко и соавт. (1995) сформулировали основные задачи местного лечения гнойных ран следующим образом:

ВI стадию раневого процесса:

подавление инфекции в ране;

нормализация местного гомеостаза (ликвидация гиперемии, ацидоза, избыточного протеолиза);

активация отторжения некротических тканей, адсорбция токсического отделяемого раны, т. е. продуктов микробного и тканевого распада.

Во II и III стадиях препараты должны:

предотвращать вторичную контаминацию с одновременным подавлением роста в ней остаточной микрофлоры;

оказывать протекторное действие в отношении регенерируемых тканей от механических повреждений, высушивания и т. д.;

обеспечивать активацию обменных процессов в тканях и улучшение регионального (локального) кровотока;

обеспечивать направленную стимуляцию репаративных процессов в ранах.

Несмотря на то, что эти задачи были сформулированы для лечения гнойных ран, в основной своей части, они совпадают с таковыми при лечении ожогов. Далее будут приведены основные препараты, которые могут использоваться для осуществления местного консервативного лечения ран. Изложение свойств препаратов, применяемых при лечении ожогов, будет приведено ниже в соответствии с указанными задачами.

Антибактериальные препараты

Одной из основных целей местного консервативного лечения ожогов является борьба с патогенной микрофлорой. Для достижения этой цели используют препараты в различных лекарственных формах (растворы, мази, кремы, присыпки, пленки) и с различным механизмом действия.

В настоящее время существует много классификаций антимикробных средств (по особенности их химического строения, источникам получения, механизму действия, формам выпуска и т. д.). Обилие препаратов и разнообразие их форм делают достаточно сложным их систематизацию и классификацию. Кроме того, в последнее время появилось немало многокомпонентных препаратов, обладающих, помимо антибактериального, другими лечебными свойствами.

Препараты с антибактериальными свойствами (антибиотики, антисептики и химиотерапевтические препараты), используемые для местного лечения ожоговых ран, по своим свойствам относятся к различным классам химических соединений, их возможно разделить на следующие группы (табл. 5.1). Необходимо отметить, что для местного лечения ожогов в настоящее время используют далеко не все вещества, обладающие антимикробной активностью.

Часть из них используется только для проведения туалета ожоговых ран. Выбор конкретного препарата для местного лечения ожоговых ран осуществляют с учетом данных о характере вегетирующей в ране микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным агентам, а также в зависимости от фазы раневого процесса.

По мере того как в медицине стали применять все новые и новые антибактериальные средства, постепенно изменился и бактериальный спектр, вызывающий раневую инфекцию. В 30-х годах нашего столетия ведущими микробами в ранах были стрептококки, пневмококки, в меньшей степени - другие микроорганизмы. Широкое

Примегание: * Антибиотики применяются в составе многокомпонентных мазей.

** Сульфаниламиды входят в состав мазей и кремов. Возможно применение сульфаниламидов в виде присыпок, которые как вид лекарственной формы специально не выпускаются, приготовляются посредством растирания таблеток непосредственно перед применением.

применение в 40-х годах XX века сульфаниламидных препаратов и впоследствии пенициллина и стрептомицина привело к подавлению этих наиболее чувствительных к ним бактерий. На смену им пришли стафилококки. Последующее внедрение более современных антибиотиков и других антибактериальных препаратов привело к смене микрофлоры, а также создало условия для селекции устойчивых штаммов микробов.

Известно, что кожа не стерильна. На поверхности и в придатках кожи (в потовых и сальных железах) существуют микроорганизмы-резиденты, что является нормальным явлением. В ранние сроки после ожога в глубоких слоях пораженной кожи вегетирует сапрофитная и условно-патогенная микрофлора, которая была там ранее. Эта микрофлора не имеет выраженной устойчивости даже к широко применяемым антибиотикам, однако при определенных условиях она может приобретать или восстанавливать патогенные свойства. Наличие ожогового струпа создает хорошие условия для ее размножения (рис. 5.1). В ранние сроки после травмы целесообразно применять препараты с широким спектром антибактериального действия. По мере развития воспалительного процесса следует использовать препараты для местного лечения, к которым в наибольшей степени чувствительны вегетирующие в ранах микроорганизмы. Безусловно, помимо местного лечения должна осуществляться общая антибактериальная терапия.

Инвазия патогенных микроорганизмов происходит позднее, уже в стационаре в результате нарушения правил асептики. Другим важным путем проникновения патогенной микрофлоры является желудочно-кишечный тракт. При обширных ожогах происходит нарушение целостности слизистой желудочно-кишечного тракта больного, в результате чего в кровь поступают микроорганизмы. Микроорганизмы, попавшие в рану при ее загрязнении, подвергаются своеобразному биологическому отбору, в результате в ней остаются только те из них, которые способны расти и развиваться в раневом детрите. Микрофлора ран значительно варьирует в зависимости от локализации, методов лечения и от других факторов.

Как правило, из ожоговых ран выделяют различные микробные ассоциации, периодически сменяющие друг друга. В тех случаях, когда в составе ассоциации преобладают неспорообразующие грам-положительные аэробные кокки, обладающие мощным биогенным действием, в ране развивается выраженное гнойное воспаление, имеет место глубокая лейкоцитарная инфильтрация грануляционной ткани, могут формироваться микроабсцессы. При преобладании в ране грамотрицательных микроорганизмов, характеризующихся преимущественно некротическим действием, отмечаются скопления фибрина, нередко угнетена лейкоцитарная реакция. В последнее время большое значение приобретает грамотрицатель-ная микрофлора, ярким представителем которой является синегной-ная палочка.

Pseudomonas aeruginosa существенно замедляет формирование грануляционной ткани.

Препараты антимикробного действия необходимо использовать во все стадии раневого процесса, вместе с тем лекарственные формы должны быть разными.

Жидкие лекарственные формы, применяемые для лечения ожоговых ран, можно разделить на следующие группы:

Растворы антибактериальных веществ неорганигеского проис хождения:

Красители (метиленовый синий, этакридин и др.).

Низкомолекулярные окислители (перекись водорода, перман-ганат калия).

Йодофоры (Йодопирон, Йодовидон и др.).

Полимиксины.

Вещества, обладающие хелатообразующей активностью (ЭДТА, Трилон-Б).

Катионные антисептики (катамин АБ, роккал, диоксидин, ми-рамистин и др.).

Растворы металлов (нитрат серебра, сульфат меди).

Электрохимически активированные растворы (Анолит, Ка-толит, гипохлорит натрия и др.), получаемые на установках ЭДО-2, ЭДО-ЗМ, ЭЛМА, ЭХА-30, СТЭЛ, СТЭЛ-МТ-1 и им подобным.

Растворы природных антибактериальных веществ природного происхождения:

Животного происхождения (эктерицид, лизоцим).

Из растительного сырья (настойка календулы, хлорофиллипт, уснинат натрия и др.).

Микробиологического происхождения (бализ).

Коллоидные растворы (мицеллообразующие растворы поверхностно-активных веществ - катапол, растворы этония).

Жидкие полимеры (Винилин, Винизоль, Цигерол).

К жидким лекарственным формам с антибактериальными свойствами, применяемым при лечении ожогов, относят растворы антисептиков на водной, спиртовой, водно-спиртовой основе или масляной основе, коллоидные растворы поверхностно-активных веществ, электрохимически-активированные растворы.

Помимо растворов широко применяются и другие (мягкие и твердые) лекарственные формы.

Мягкие лекарственные формы условно разделяются на следующие группы: 1. Мазеобразные:

Мази на жировой основе (фурацилиновая).

Мази и линименты с однонаправленным (антибактериальным) действием (линимент синтомицина, левонизоль и др.).

Многокомпонентные комбинированные мази (Левосин, Ле-вомеколь, Диоксиколь, Йодметриксид, Сульфамеколь, Метрокаин, Стрептонитол и др.).

Кремы (Дермазин, сульфадиазин цинка и др.).

Пленкообразующие аэрозоли (Лифузоль, Наксол).

Пенные препараты в аэрозольной упаковке (Диоксизоль, Ди-оксипласт, Сульйодовизоль, Пнюзоль-АН и др.).

Пленки с антисептиками (Асеплен, Фолидерм и др.). Мазевые основы. Знание свойств компонентов мазей необходимо

для осуществления правильного выбора препарата. Одной из важнейших составляющих является мазевая основа, которая не только служит наполнителем, придающим мази определенную консистенцию, но и выполняет ряд важных функций. От ее состава зависит наличие или отсутствие осмотического эффекта; стабильность действующего вещества и кинетика его выделения; влияние на микрофлору, ткани раневого ложа и ряд других свойств.

Важной особенностью современных мазей является то, что применяемая мазевая основа является активным компонентом лечебного действия всей лекарственной формы. В зависимости от состава мазевой основы препарат приобретает специфические свойства, обусловливающие показания к его применению в различные фазы раневого процесса.

Мазевые основы бывают простые однокомпонентные (например, вазелин), и многокомпонентные, в состав которых входят вещества, относящиеся к различным классам химических соединений и выполняющие разнообразные функции. По отношению к воде их можно разделить на два основных класса: гидрофильные и гидрофобные (ли-пофильные). Исходя из состава основы можно определить, к какому классу относится мазевой препарат.

1. Гидрофильные мазевые основы представлены следующими груп пами:

эмульсии I рода;

абсорбционные основы с добавкой липофильных поверхностно-активных веществ;

водорастворимые полимерные основы (полиэтиленоксиды, про-ксанол, пропиленгликоль и др.).

2. Гидрофобные основы:

силиконовые, полиэтиленовые, полипропиленовые;

эмульсии II рода;

абсорбционные липофильные основы.

Степень гидрофильности основы зависит от входящих в ее состав компонентов. К гидрофильным веществам, входящим в состав основы, относятся вода, этиловый спирт, глицерин, димексид (диме-тилсульфоксид), полиэтиленоксиды, этилцеллозольв, 2-пропанол, 1,2-пропиленгликоль, проксанол-268 и ряд других. К гидрофобным

веществам относятся масла (вазелиновое, касторовое, подсолнечное, оливковое и другие), вазелин, рыбий жир, нефть нафталанская, бен-зилбензоат и другие).

Консистенция мази зависит от химических свойств основы и от концентрации ее компонентов. Существуют жидкие мази (линименты), являющиеся по своей сути эмульсиями I и II рода (см. ниже). Весьма близки к ним кремы, которые являются эмульсиями I рода. Благодаря жидкой консистенции кремы и линименты возможно вводить в тюбики, что дает определенные удобства при их применении. Наносить на раневые поверхности линименты и кремы легко, они хорошо распределяются по поверхности ран.

Другие виды мазей более вязкие. Повышение вязко-пластических свойств достигается за счет введения т. н. загустителей - молекул с большой молекулярной массой (производные целлюлозы, высокомолекулярные спирты, полисахариды, природные и синтетические полимеры и др.). Вязкопластические свойства многих мазей (в частности, современных препаратов Левосин, Левомеколь и других) зависят от температуры. При их нагревании они становятся более жидкими и текучими, что используется для равномерного пропитывания повязок.

К мазям весьма близки по своим свойствам гелеобразные препараты, образующиеся при растворении полимеров.

Гидрофобные основы. Существует большое количество мазей на гидрофобной (однокомпонентной или сложного состава) основе. К ним относятся 10% стрептоцидовая, 5% линимент стрептоцида, линимент синтомицина, тетрациклиновая мазь и многие другие препараты. В качестве основы чаще всего выступают вазелин и ланолин (а также их смеси), спермацет, жиры, растительные масла. Реже такие мази сделаны на эмульсионной основе II рода (вода в масле).

В последнее время в специализированных стационарах эти препараты практически не применяются. Это связано со следующими обстоятельствами. Жировая основа не обеспечивает сорбции раневого экссудата, имеет способность окисляться (прогоркание основы); степень выхода действующего начала низкая, аппликация мазей приводит к развитию своеобразного парникового эффекта, в ряде случаев происходит своеобразное закисание раны. В связи с этим, мази на жировой основе не пригодны для применения в I фазе раневого процесса, а во II и III фазах их использовать можно, хотя препараты других групп (например, на гидрофильно-эмульсионной основе) являются более предпочтительными.

Эмульсии. Нередко в состав основы входят поверхностно-активные вещества (ПАВ), выполняющие функцию эмульгаторов. Такого рода композиции называют эмульсиями. Эмульсии - это гетерогенные дисперсные системы, состоящие из мелких капель одной жидкости (дисперсионной фазы) в другой (дисперсионной среде). Выделяют два типа эмульсий, существенно различающихся по своим свойствам. Эмульсии первого рода - это системы, где в качестве дисперсионной фазы выступает водонерастворимая жидкость (масло в воде), они обладают водорастворимыми свойствами. Эмульсии второго рода (вода в масле), наоборот, гидрофобные. В частности, весьма распространена основа, состоящая из 70% ланолина и 30% воды.

Примером эмульсии I рода является крем Сильваден (сульфа-диазин серебра), а II рода - 5% линимент стрептомицина.

Соответственно при изготовлении эмульсий применяют различные (гидрофильные или гидрофобные) ПАВ. Для получения эмульсий I рода применяют следующие ПАВ: твин-80, лаурилсульфат, ОС-20. Для получения гидрофобных эмульсий используют синтетические высокомолекулярные спирты (С16-С17), эмульгаторы МГД и МД, пентол и другие вещества.

Существуют также мази на комбинированной гидрофильно-эмульсионной основе, в состав которых входят, например, полиэтиленоксид и эмульсии. В ряде случаев в состав основы таких многокомпонентных мазей одновременно могут быть включены оба вида эмульгаторов.

Гидрофильные основы. Многие современные мази созданы на основе полиэтиленоксидов (ПЭО), являющихся продуктом полимеризации окиси этилена. ПЭО выпускаются с различной молекулярной массой (400, 800,1500). Полиэтиленоксиды имеют следующие полезные свойства:

выраженную абсорбирующую активность, многократно превышающую по силе (до 20 раз) и по продолжительности (в 10 раз) действия активность 10% раствора хлорида натрия;

низкую токсичность;

хорошую проницаемость в ткани;

отсутствие раздражающего действия;

достаточную пластичность, легкость нанесения на поверхности;

хорошую растворимость для большинства антибактериальных препаратов в ПЭО, сопровождающуюся повышением их дисперсности;

способность усиления антимикробного эффекта и расширения спектра действия антибиотиков.

Биологическая активность ПЭО зависит от их молекулярной массы. Выраженный дегидратирующий эффект связан со способностью ПЭО образовывать с водой за счет водородных связей комплексные нестабильные соединения. Впоследствии эти комплексы могут разрушаться, благодаря чему жидкость уходит в повязку, а молекулы полиэтиленоксида вновь способны связывать воду и оказывают дегидратирующее действие на ткани. По мере увеличения размеров молекулы увеличивается их абсорбционная активность, но снижается способность проникать в ткани. Поэтому современные многокомпонентные мази состоят из смеси двух видов ПЭО (чаще всего с массой 400 и 1500) в различных соотношениях (4:1-8:1). При нанесении такой основы на рану ПЭО-1500 остается в более поверхностных слоях, обеспечивая сорбцию раневого экссудата, а ПЭО-400 проникает вглубь, транспортируя туда антимикробные вещества. Способность увеличивать силу антибактериального действия лекарственных препаратов связана с тем, что ПЭО обезвоживают микробную клетку. При этом эффективность действия антимикробных агентов повышается в десятки раз. Использование ПЭО приводит к тому, что бактерицидное действие наступает даже при действии веществ, к которым данный микроорганизм ранее был устойчив. Другим весьма распространенным компонентом мазевой основы является 1,2-пропиленгликоль, который также используется для производства не только мазей, но и других лекарственных форм (аэрозоли и др.). Это вещество также обладает высокой осмотической активностью. В качестве эффективной основы может быть использован недавно разработанный препарат проксанол-286, являющийся по своей сути блоксополимером окислов пропилена и этилена. Это вещество обладает большей (в 8,7 раза) по сравнению с ПЭО-1500 молекулярной массой и поэтому обладает еще более выраженной осмотической активностью. Имеются данные, что проксанол обладает лучшей способностью проникать под струп по сравнению с полиэтиленоксида-ми. Вместе с тем, данный препарат пока еще не нашел широкого применения в составе мазей.

Благодаря наличию вышеперечисленных свойств мази на водорастворимой основе эффективны при лечении ран во все фазы раневого процесса.

Таким образом, в современных мазях основа является активной и важной составляющей препаратов.

Мази на жировой основе в настоящее время для лечения ожогов используются сравнительно редко. Мази и линименты с однонаправленным антибактериальным действием известны достаточно хорошо, в связи с чем эти препараты в настоящей главе более подробно не рассматриваются.

Следует только перечислить некоторые из них: Дибунол; 1%, 5%, 10% линимент синтомицина; гелиомициновая мазь, тетрацикли-новая, гентамициновая и другие. В меньшей степени широкому кругу врачей известны многокомпонентные мази и аэрозоли.

Мази на гидрофильной основе. Все современные многокомпонентные мази на гидрофильной основе созданы по общему принципу. В качестве мазевой основы используются синтетические полимеры,

обладающие гиперосмолярной активностью (чаще всего - полиэти-леноксиды). Различия заключаются, главным образом, в виде и количестве вводимых в состав мазей антибактериальных препаратов и лекарственных веществ, обладающих другими видами биологической активности (анестезирующей, ранозаживляющей и др.) (табл. 5.2).

Мази на гидрофильной основе целесообразно использовать в ранние сроки после травмы. Вместе с тем, вполне возможно их применение и в другие фазы раневого процесса, вплоть до завершения эпите-лизации.

Другую группу современных препаратов составляют мази на гидрофильно-эмульсионной основе. В качестве эмульгаторов в них используют поверхностно-активные вещества, высшие жирные кислоты и др. Иногда в их состав входят также и вещества с гиперосмо-лярными свойствами (полиэтиленоксиды). Мази на гидрофильно-эмульсионной основе обладают умеренно выраженным, но продолжительным дегидратирующим действием. Они благоприятно влияют на рост грануляций и эпителизацию (табл. 5.3).

Эти препараты следует применять, главным образом во II и III фазы раневого процесса. Применение их в ранние сроки после травмы менее эффективно, хотя и допускается.

Кремы. Широкое применение при лечении обожженных получили кремы. Из этого класса наиболее известен препарат сульфадиазин серебра, который выпускается различными фармацевтическими фирмами под названиями Сильваден, Фламазин, Дер-мазин, Сильверден и др. В настоящее время в США и странах Западной Европы эти препараты используются чрезвычайно широко. Из недавно разработанных следует отметить крем Аргосульфан (2% сульфатиазол серебра) и крем КСВ. В сочетании с сульфадиа-зином используют также цинк и церий. Эти препараты созданы на мягкой, хорошо впитывающейся в раны и неповрежденную кожу основе. Они обладают широким спектром антибактериального действия, к ним чувствительны основные виды грамположительных и грамот-рицательных микроорганизмов, вегетирующие в ожоговых ранах (стафилококки, стрептококки, протей, синегнойная палочка, клостридии, кишечная палочка, протей, некоторые грибки).

Благодаря способности проникать в глубь тканей, препараты обеспечивают антибактериальную защиту как на поверхности, так и в глубине ран. Вместе с тем, в действии их на рану имеются существенные отличия. В частности, при аппликации сульфадиазина серебра на раны не происходит высыхание омертвевших тканей и паранек-ротической зоны, струп остается во влажном состоянии.

В последнее время появились и другие модификации сульфадиазина серебра. Основными путями совершенствования базового препарата сульфадиазина серебра являются снижение токсических эффектов и повышение его лечебной эффективности. При этом необходимым условием является сохранение (или повышение) его способности проникать в ткани раневого ложа, т. к. эффективность местного применения антибактериального препарата зависит от степени его абсорбции.

Одно из направлений - это введение сульфадиазина серебра в ли-посомы.

Другой путь реализуется за счет введения в состав крема других металлов (цинка, церия) и солей металлов (нитрат серебра и других).

Известен и пользуется большой популярностью выпускающийся за рубежом сульфадиазин цинка. Модификацией этого препарата является крем SD-Ag-azone, имеющий преимущества перед своим прототипом. Известны и другие варианты препарата. Так, A. R. Lee и W. H. Huang (1995) проводили сравнение эффективности новых вариантов препарата: цинк:сульфадиазин Zn(SD)2-aMHHOKOMmieKca, цинк-сульфадиазин-метил-аминокомплекса Zn(SD)2 (CH3NH2)2 и цинк-сульфадиазин-этилендиамин Zn(SD)2(C2H3N2) x ЗН20 и базисного препарата AgSD. При этом авторы установили, что токсичность производных Zn(SD)2 была ниже, чем AgSD. Благодаря лучшей растворимости в воде и проницаемости через кожу эти препараты оказались более эффективными при местном лечении ран, чем AgSD.

В случае применения крема Flammacerium, содержащего суль-фадиазин серебра и нитрат церия, уже через 3-5 суток формируется желто-зеленая корочка струпа, которая в течение длительного времени (8-12 недель и более) остается на поверхности ран и предохраняет их от инфицирования. Благодаря этому выполнение некрэктомий (и последующей кожной пластики) может быть отсрочено на длительное время, что позволяет более эффективно использовать имеющиеся донорские ресурсы кожи за счет повторного (после заживления ран) срезания с них кожных трансплантатов. В настоящее время этот препарат применяется для лечения обожженных только в нескольких европейских странах (Бельгия, Нидерланды, Франция, Германия). Недавно на Кубе фирмой Эбер Биотекс был разработан комплексный препарат Гебермин-крем, в состав которого входят сульфадиазин серебра и эпидермальный фактор роста.

Аэрозоли являются специфической готовой лекарственной формой, в которой лекарственное вещество находится под давлением в баллоне и выделяется через клапанно-распределительную систему. В зависимости от дисперсности лекарственного вещества, выделяемого из баллона, аэрозольные препараты можно разделить на следующие типы (Г. С. Башура и соавт.):

аэрозоли-растворы;

аэрозоли-суспензии;

пленкообразующие аэрозоли;

пенные препараты.

В состав практически всех современных аэрозольных препаратов входят антибактериальные вещества. Вместе с тем, препараты этой группы предназначены для применения во II и III фазах раневого процесса.

Как видно из табл. 5.4, в состав ряда современных аэрозолей главным образом класса аэрозоли-растворы, помимо антибактериальных веществ, входят также антиоксиданты, обезболивающие вещества, препараты, усиливающие регенерацию тканей.

Аэрозоли-суспензии отличаются тем, что входящие в их состав лекарственные вещества в силу присущих им физико-химических свойств находятся в виде микровзвеси.

Пленкообразующие аэрозоли отличаются тем, что выделяемая из баллона смесь обладает способностью полимеризоваться на поверхности ран. Эти препараты очень удобны для применения, могут использоваться в амбулаторной практике.

Пенные аэрозоли являются весьма удобной лекарственной формой. В настоящее время разработаны многочисленные препараты данного типа (см. табл. 5.4), которые уже нашли заслуженное признание

и применение при лечении ожогов. Как правило, в состав этих препаратов (помимо антибактериальных) входят компоненты с различными биологическими свойствами.

Твердые лекарственные формы для наружного применения - это порошки и гранулы. Известны попытки лечения ран присыпками (порошками) антибиотиков или сульфаниламидов. Ранее для лечения ожоговых ран широко использовали различного вида присыпки (окись цинка, присыпки Житнюка и др.). В настоящее время они представляют, главным образом, исторический интерес. Современные препараты, выпускаемые в форме присыпок, как правило, полифункциональные и применяются с другими целями, в частности, в качестве дренирующего сорбента. Как пример можно привести препарат Сипралин, содержащий антибиотик сизоми-цин сульфат и протеазу С, кальция глюконат и полимерный носитель альгинат.

Во II фазу раневого процесса можно также применять препараты в виде пленок, включающие в свой состав антибактериальные вещества. К таким покрытиям относят различные варианты полимерных пленок Асеплен, Фолидерм, DDB, а также пленки из гидрати-рованной целлюлозы Бакцеласепт, получаемые из бактериальной целлюлозы и включающие эффективные антисептики (катапол, повнаргол, цигерол).

Завершая данный раздел, хочется подчеркнуть, что выбор препарата, обладающего антибактериальными свойствами, для местного лечения ран следует проводить с учетом следующих факторов:

В ранние сроки после травмы при отсутствии в ранах патогенной микрофлоры показано использование препаратов с широким спектром антибактериальных свойств.

При наличии данных (после микробиологического обследования) о вегетирующих в ранах микроорганизмах и их чувствительности к антибактериальным веществам подбирается соответствующий препарат.

Применяемый лекарственный препарат должен соответствовать стадии раневого процесса. Так, в ранние сроки после травмы предпочтительно применять растворы и многокомпонентные мази на гидрофильной основе. Во второй и третьей фазах раневого процесса можно применять препараты на гидрофильной, водно-эмульсионной и жировой основе, аэрозольные препараты.

Таким образом, особенно в ранние сроки после получения травмы актуальным является не только вопрос о выборе лекарственного препарата, но также и о соответствии лекарственной формы фазе раневого процесса.

Ожог – это повреждение тканей в результате действия высокой температуры, химических веществ, облучения. Это самая распространенная травма, которую можно получить в быту. Особенно это касается термических ожогов.

Наверное, нет человека, который хотя бы раз в жизни не ошпарился кипятком или не обжегся раскаленным маслом. Лечение нетяжелых ожогов кожи можно проводить и в домашних условиях, не всегда нужно бежать к врачу.

Большинство таких повреждений проходит за несколько дней. Но нужно знать, как облегчить боль, как ускорить заживление и в каких случаях все же нужно обращаться за медпомощью.

Как чаще всего люди получают ожоги

  • Половина всех случаев – это контакт с открытым огнем (пожары, костер, пламя в печи, воспламенение бензина).
  • В 20% — это ошпаривание кипятком или паром.
  • В 10% — это контакт с горячими предметами.
  • 20% — остальные факторы (кислоты, щелочи, обгорание на солнце, электрический ток).

Каждый третий обожженный – это ребенок. Наиболее часто (в 75% случаев) обжигаются руки и кисти.

Какие они бывают

По причине:

  • Термические.
  • Химические.
  • Электрические.
  • Лучевые.

I и II степени относятся к поверхностным ожогам, при этом поражается только верхний слой кожи – эпидермис. При неосложненном течении они заживают, не оставляя рубцов.

III и IV степени – это глубокие ожоги, с повреждением всех слоев кожи, и подлежащих тканей. Заживают с образованием грубого рубца.

Какие ожоги можно лечить дома

Дома можно лечить:

  • Ожоги 1 степени у взрослых, не превышающие 10% площади тела;
  • ожоги 2 степени, не превышающие 1% тела.

Как определить степень?

Ожог 1 степени – проявляется отеком, покраснением кожи, болезненностью, чувствительностью при прикосновении, могут быть мелкие волдыри.

2 степень характеризуется присоединением к вышеперечисленным симптомам больших пузырей, наполненных жидкостью.

Как определить площадь?

Наиболее простой способ определить площадь ожоговой поверхности дома – это метод ладони. Площадь ладони человека условно принимается за 1% площади всего тела.

В каких случаях за медицинской помощью нужно обращаться немедленно?


Как лечить ожоги дома

  1. Прекратить контакт с обжигающим фактором . Сбить пламя на одежде, отстраниться от огня. При ожоге кипятком немедленно снять одежду, соприкасающуюся с телом. Бросить горячий предмет.
  2. Охладить ожоговую поверхность . Лучше всего это сделать под проточной водой температурой 10-18 градусов. Можно опустить конечность в емкость с водой или наложить влажную салфетку. Охлаждать нужно от 5 до 10 минут, при химическом ожоге промывание проточной водой до 20 минут (кроме ожогов негашеной известью). Охлаждение обладает обезболивающим эффектом, а также предупреждает распространение нагревания здоровых тканей на границе с ожогом.
  3. Обезболивание. При сильной боли можно принять парацетамол, ибупрофен, кетанов, анальгин, другие анальгетики.
  4. Местное лечение . Основная цель при лечении ожогов – это защитить поверхность от попадания микробов, обезболить и ускорить восстановление поврежденного слоя кожи. Применяют просто стерильные салфетки, специальные салфетки от ожогов, спреи и мази, способствующие заживлению.
  5. Общее лечение . Нелишним будет попринимать общеукрепляющие препараты, а также соблюдать правильную диету для того, чтобы ожог зажил быстрее и без последствий. Рекомендовано увеличить в рационе количество белка (мясо, рыба, молочные продукты), а также овощей и фруктов, богатых витаминами. Дополнительно можно принимать витамин С и Аевит. Рекомендовано больше пить.

Аптечные препараты

Итак, вы получили ожог кипятком или маслом. Охладили его, оценили, что он небольшой и неглубокий, состояние в целом удовлетворительное, можно полечиться дома. Стоит заглянуть в аптечку. У предусмотрительных и запасливых там может быть хотя бы упаковка стерильных салфеток и Пантенол.

Что можно спросить в аптеке?

Не нужно покупать все сразу, для лечения небольших ожогов иногда достаточно одной стерильной повязки, слегка смоченной антисептиком и Пантенол. У здорового человека все заживет без применения дополнительных средств. Если нет стерильных бинтов, можно чистую ткань прогладить горячим утюгом.

Сколько будет заживать

Поверхностные ожоговые повреждения 1 степени заживают без последствий за 3-4 дня. Может остаться небольшая пигментация, которая также со временем исчезнет.

Лечение ожогов 2 степени с пузырями займет больше времени. Пузырь постепенно спадается, жидкость рассасывается. Может случиться так, что пузырь лопнул с образованием эрозии, это требует дополнительного лечения антибактериальными мазями Левомеколь (130 руб) или Воскопран повязка с мазью левомеколь (5 х 75, см 350 руб, 10х10 см 1100 руб), Сильвацин, Диоксизоль. Повязку нужно менять через день. Заживает такой ожог на 10-12 день также без образования рубца.

Если же в процессе лечения усиливается покраснение, отек, боль, появляются гнойные выделения из раны – это свидетельство инфицирования и повод обратиться к врачу.

Что делать не нужно и почему


Народные средства в лечении

Советов по лечению ожогов народными средствами множество. Не стоит им всем безоглядно доверять. Но некоторые из них могут пригодиться, если ожог получен вдали от дома и от аптечки, или же если человек любит лечиться натуральными средствами без «всякой химии».

Известно, что многие растения обладают антисептическими свойствами. Здесь главным принципом будет «не навреди». Наиболее безопасные народные средства:

  • Сок сырого картофеля . Одну среднюю картофелину натереть на терке, положить кашицу в марлю и приложить к обожженному месту на 10 -15 минут.
  • Морковная примочка . Вместо картофеля натирается сырая морковь, используется так же, как в предыдущем рецепте.
  • Черный или зеленый чай заварить кипятком, остудить до комнатной температуры, смочить в заварке салфетку и приложить к ожогу.
  • Мазь с календулой . 3 столовые ложки сухой календулы заварить кипятком, дать настояться 15 минут, процедить. Полученный настой смешать с вазелином в пропорции 1:2. Наносить 2 раза в день на обожженную поверхность. Хранить в холодильнике.
  • Сухие цветки липы залить кипятком (1 столовая ложка на стакан воды). Настоять около часа, процедить. Прикладывать 2-3 раза в день до высыхания.
  • По этому же принципу можно приготовить отвар из любой травы или смеси трав, обладающих противовоспалительным действием: ромашки, календулы, шалфея, череды, подорожника.

Лечение ожогов является весьма непростой задачей. Особые сложности возникают при обширных глубоких ожогах. Для оказания квалифицированной помощи таким пострадавшим нужны специальные условия: палаты с определенным микроклиматом и абактериаль-ной средой, возможность проведения различных модификаций кожной пластики и массивной инфузионной терапии. В связи с этим лечение пострадавших с глубокими ожогами проводится в специализированных ожоговых центрах. Именно это позволило добиваться положительных результатов даже при ожогах 50-60 % поверхности тела.

(1) ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Первая помощь чаще всего оказывается немедицинскими работниками. От того, насколько быстро и правильно она была осуществлена, в значительной мере зависит глубина повреждения, дальнейшее течение заболевания, а иногда и жизнь больного.

Порядок действий при оказании первой помощи: Прекратить действие термического агента на кожу. Пострадавшего нужно вынести из огня, снять с поверхности раскаленные предметы и т. д. Чем быстрее это сделать, тем меньше будет глубина ожога. Охладить обожженные участки. Даже после устранения термического агента повреждение тканей продолжается. Это связано с действием нагретых до высокой температуры самих обожженных тканей, поэтому охлаждение - обязательный компонент оказания первой помощи. Оно достигается с помощью пузыря со льдом или холодной воды. Воздействие проводится в течение 10-15 минут. Наложить асептическую повязку. Аккуратно срезают одежду с обожженных частей тела и накладывают асептическую повязку с целью профилактики вторичного инфицирования. На лицо повязку не накладывают, его обрабатывают вазелином. Обезболить и начать противошоковые мероприятия. При возможности применения медикаментов при ожогах с большой площадью поражения следует ввести наркотический анальгетик (промедол, морфин, омнопон 2% - 1,0) и начать внутривенное введение противошоковых кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Пострадавших необходимо согреть: их укутывают, дают выпить теплый чай, полезно также обильное щелочное питье.

После оказания первой помощи необходимо как можно быстрее доставить больного в медицинское учреждение.

(2) МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ

Лечение ожоговых ран может быть консервативным и оперативным. Выбор метода лечения определяется глубиной поражения.

Консервативное лечение является единственным и окончательным методом только при поверхностных ожогах, которые заживают в сроки от 1-2 до 4-6 недель.

При глубоких ожогах, как правило, необходимо оперативное восстановление погибшего кожного покрова, а местное консервативное лечение в этом случае является важным этапом предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.



а) Туалет ожоговой поверхности

Местное лечение ожогов начинают с первичного туалета ожоговой раны (иногда эту манипуляцию неправильно называют первичной хирургической обработкой).

Эта процедура выполняется у пострадавших с ограниченной поверхностью повреждения без признаков шока. Проводится она щадяще, с соблюдением правил асептики после введения наркотических анальгетиков или под наркозом.

Процедура заключается в обработке кожи вокруг ожога раствором антисептика, удалении отслоившегося эпидермиса и инородных тел. Сильно загрязненные участки очищают перекисью водорода. Крупные пузыри подрезают у основания и опорожняют. При этом отслоившийся эпидермис не иссекают - он прилипает к раневой поверхности, способствует уменьшению болей и становится своеобразной биологической повязкой, обеспечивающей благоприятные условия для эпителизации раны.

Дальнейшее лечение проводится либо закрытым способом (под повязкой), либо открытым. Возможно сочетание этих способов.

б) Консервативное лечение

Местное консервативное лечение проводится закрытым или открытым способом.

При выборе способа лечения учитывают площадь и глубину поражения, локализацию зоны повреждения, возраст больного, сопутствующие заболевания, а также возможности и техническую оснащенность лечебного учреждения. Основным в настоящее время является закрытый способ лечения.

Закрытый способ

Основан на применении повязок с различными лекарственными веществами.

При ожогах I степени на поврежденную поверхность накладывают мазевую повязку. Заживление происходит в течение 4-5 дней, смена повязки, как правило, не производится.

Прн ожогах II степени после первичного туалета ран накладывают мазевую повязку, используя мази на водорастворимой основе, обладающие бактерицидным действием (левосульфаметакаин и др.). Смена повязки производится через 2-3 дня. Если развивается гнойное воспаление, производится дополнительный туалет раны - удаляются пузыри и и накладывают влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков (фурацилин, хлоргексидин, борная кислота).

При ожогах Ша степени осуществляется туалет здоровой кожи вокруг зоны повреждения и накладывается повязка. При лечении таких ожогов необходимо стремиться к сохранению или образованию сухого струпа - при этом рана быстрее эпителизируется, меньше выражена интоксикация.

Если пораженный участок предстацлен сухим струпом светло-коричневого цвета, накладывается сухая повязка. Если струп мягкий, бело-серого цвета - используется влажно-высыхающая повязка с антисептиком для подсушивания поверхности ожога.

На 2-3 неделе струп отторгается. Обнажающаяся ожоговая поверхность обычно представлена или нежно-розовым эпидермисом, или обожженными глубокими слоями дермы. В зоне неэпителизированных участков может отмечаться серозно-гнойное отделяемое. При этом используются влажно-высыхающие повязки. По ликвидации гнойного процесса для ускорения заживления используют мазевые повязки. Окончательная полная эпителизация завершается через 3-4 недели. Рубцы после заживления обычно эластичные, подвижные. Только при развитии выраженного гнойного воспаления возможно формирование грубых рубцов.

При глубоких ожогах (Шб и IV степени) местное лечение направлено на ускорение отторжения некротических тканей.

Перевязки производятся через день, что позволяет наблюдать за состоянием ран. В большинстве случаев, учитывая выраженный болевой синдром при снятии повязок и обработке ран, перевязки выполняют под наркозом.

Целесообразно применять туалет ран с наложением влажных повязок с антисептиками. В частности, используют мафенид (сульфамилон гидрохлорид), который может диффундировать через омертвевшие ткани и воздействовать на микробную флору в дермальном слое и подкожной клетчатке.

Широко применяются препараты нитрофуранового ряда (фурацилин), кислоты (борная кислота), органические йодсодержащие препараты (йодопирон), диоксидин.

В конце первой недели начинается гнойное расплавление ожогового струпа. С этого момента на каждой перевязке осуществляется туалет ожоговых ран для ускорения их очищения. Производится щадящая бескровная некрэктомия: удаляются участки размягченного струпа, где он легко отходит от подлежащих тканей.

Для ускорения отторжения погибших тканей, в частности при подготовке к операции, применяется некролитическая терапия. Ее начинают с 6-8 дня после ожога, когда наступает четкая демаркация (возможно использование метода на площади не более 7-10% поверхности тела, чтобы избежать выраженной интоксикации). Лечение заключается в использовании протеолитических ферментов и химических неполитических веществ, способствующих расплавлению струпа и ускорению очищения раны.

Из протеолитических ферментов наиболее эффективным в ожоговой ране является препарат траваза, приготовленный из Bacillus subtilis на масляной основе. Траваза имеет низкую коллагенолитическую активность и не оказывает вредного воздействия на жизнеспособные ткани. Активность ее действия 8-12 часов.

Выраженным кератолитическим действием обладает 40% салициловая мазь (действующее начало - салициловая кислота). Через 48 часов после наложения мази на некротические ткани они расплавляются и бескровно отделяются. Кроме салициловой применяется и бензойная кислота, обладающая сходным эффектом, но менее токсичная. Оба препарата оказывают и выраженное бактериостатическое действие.

После отторжения струпа дном раны является грануляционная ткань. В этом периоде рекомендуется чередовать лечение антисептическими растворами и антибактериальными препаратами с мазями на водорастворимой основе. Благоприятное действие на раневой процесс оказывает УФ-облучение, гипербарическая оксигенация. Постепенно раневая поверхность очищается от гнойного отделяемого, стихает отек и другие воспалительные явления, активно идет краевая эпителизация. Самостоятельное закрытие дефекта возможно лишь при небольших участках поражения, в большинстве случаев необходимо хирургическое лечение - кожная пластика

Преимущества закрытого способа:

повязка защищает раны от вторичного инфицирования, трав-матизации, переохлаждения,

уменьшается испарение воды из раны,

используются медикаментозные средства, подавляющие рост бактерий и способствующие эпителизации раны,

■ без повязки невозможно транспортировать больного. Недостатки закрытого способа:

явления интоксикации при лизисе и отторжении некротических тканей,

болезненность перевязок,

трудоемкость и большой расход перевязочного материала.

Открытый способ

При открытом способе лечения основной задачей является быстрое образование сухого струпа, являющегося как бы биологической повязкой (препятствует попаданию инфекции и способствует эпителизации дефекта).

Для этого используется высушивающее действие воздуха, УФ-облу-чения, возможно использование некоторых коагулирующих белки веществ.

Ожоговую поверхность обрабатывают антисептиками с коагулирующими свойствами (5% раствор перманганата калия, спиртовой раствор бриллиантового зеленого и др.) и оставляют открытой. При этом важно, чтобы вокруг ран был сухой теплый воздух (26~28°С), Обработку повторяют 2-3 раза в день. Таким образом на раневой поверхности формируется сухой, струп.

В последние годы отрытый метод применяется в условиях управляемой абактериальной среды - в палатах с ламинарным потоком стерильного подогретого до 30-34°С воздуха. В течение 24-48 часов формируется сухой струп, уменьшается интоксикация, ускоряется эпителизация.

Другой модификацией этого способа является лечение в боксиро-ванных палатах с установленными в них источниками инфракрасного облучения и воздухоочистителем. Инфракрасные лучи проникают в глубокие ткани, умеренно прогревая их, что ускоряет формирование сухого струпа.

Существенному прогрессу при лечении особенно открытым способом способствовало введение в клиническую практику специальных кроватей на воздушной подушке. У пациента, лежащего на такой кровати, ткани не сдавливаются под тяжестью тела, нет дополнительного нарушения микроциркуляции и механической травматизации обожженных участков.

Открытый метод используется в основном при ожогах лица, шеи, промежности - в тех местах, где повязки затрудняют уход. При этом обожженную поверхность смазывают вазелином или мазью с антисептиками (синтомициновая, фурацилиновая) 3-4 раза в день, в течение суток 2-3 раза проводят туалет носовых ходов, слуховых проходов. Особое внимание уделяют уходу за глазами.

Преимущества открытого способа:

позволяет быстрее сформировать сухой струп, благодаря чему уменьшается интоксикация продуктами распада тканей,

создаются условия для постоянного наблюдения за изменениями ожоговой раны и эффектом лечения,

■ экономия перевязочного материала. Недостатки открытого способа:

значительно большие потери жидкости и плазмы через открытую поверхность,

усложняется уход,

■ необходимо специальное оснащение: камеры или каркасы для создания теплого сухого воздуха, бактериальные воздушные фильтры, палаты с управляемой абактериальной средой и пр. Оба метода лечения (закрытый и открытый) имеет определенные преимущества и недостатки, их не следует противопоставлять друг другу. Необходимо в каждом случае выбирать лучший способ или использовать их сочетание.

в) Хирургическое лечение

Хирургическое лечение применяется при глубоких ожогах (Шб и IV степени) и является обязательным, так как восстановление кожного покрова является главным условием излечения от ожога.

Характер операции зависит от времени, прошедшего с момента травмы, от локализации ожога и общего состояния пострадавшего. От того, насколько правильно определены показания к операции и выбран метод восстановления кожного покрова, зависит исход и продолжительность лечений.

В лечении ожоговых ран применяют три вида хирургического лечения:

Некротомия.

Ранняя некрэктомия с немедленным закрытием поверхности раны трансплантатом собственной кожи больного или временным наложением алло- (гетеро-) трансплантата или синтетической кожи до момента аутодермопластики.

Отсроченная кожная пластика после консервативного лечения и отторжения струпа.

Некротомия

Показанием к ее применению является формирование плотного циркулярного ожогового некроза, который как панцирем охватывает конечности, грудную клетку и вызывает нарушение кровообращения или дыхания.

Некротомию выполняют без дополнительного обезболивания. Она заключается в рассечении струпа на всю глубину до появления капель крови. При правильном выполнении края разреза расходятся. Обычно выполняют несколько параллельных разрезов в продольном направлении.

Ранняя некрэктомия с закрытием дефекта

Длительность самопроизвольного отторжения некротических масс и заживления ожоговой раны в зависимости от локализации и глубины ожогов составляет 21-35 дней и более.

В этот период велика опасность развития различных осложнений, связанных с плазмопотерей, интоксикацией организма и развитием инфекции. Поэтому при раннем определении глубокого поражения следует использовать принцип раннего освобождения ожоговой раны от некротизированной ткани и возможно раннего закрытия дефекта трансплантатом кожи.

Кроме того, раннее удаление струпа уменьшает химические факторы воспаления, предотвращает образование незрелого коллагена, ответственного за развитие ожоговых рубцов.

Преимущества метода:

Удаляется некротическая ткань - основная причина интоксикации и почва для развития патогенной микрофлоры.

Снижается уровень плазмопотери.

Существенно укорачивается течение ожоговой болезни, предотвращается развитие ее осложнений, ускоряются сроки заживления ран и сроки госпитализации.

Ранняя активизация больного, что улучшает его общее состояние.

Отпадает необходимость частых болезненных перевязок.

Уменьшается возможность развития грубых рубцов.

Ранняя некрэктомия является большим оперативным вмешательством. Ее выполнение сопряжено с опасностью длительной анестезии, обильной кровопотери. Наиболее целесообразно проводить раннюю не-крэктомию в сроки от 3 до 5 дней. В это время происходит васкуляри-зация в зоне поражения, поэтому слишком раннее иссечение может привести к тому, что будут удалены глубжележащие ткани, в которых кровообращение может восстановиться. После 5-6 суток обычно начинается развитие инфекции, что затрудняет применение оперативного вмешательства.

Существует два способа удаления омертвевшей ткани:

тангенциальный (послойный) - ткани рассекаются до появления капиллярного кровотечения, а затем удаляют поверхностные слои,

одномоментный - сразу иссекаются ткани до заведомо жизнеспособных.

После некрэктомии необходимо произвести закрытие раневого дефекта. В редких случаях при локальных ожогах удается наложить швы или закрыть дефект с помощью пластики местными тканями. В основном применяют свободную кожную пластику или пластику на сосудистой ножке.

Показания к ранней некрэктомии:

Ожоги всей толщины кожи с площадью 10-20%, когда ресурсы здоровой кожи достаточны для одномоментной аутопластики.

Ожоги у пожилых людей, когда только оперативное лечение может предотвратить летальный исход.

Ожоги кисти, при которых крайне необходимо снизить возможность формирования грубых рубцов.

Противопоказания:

Состояние ожогового шока.

Тяжелые сопутствующие поражения центральной нервной системы, печени, почек.

■ Распространенные ожоги кожи лица и шеи с поражением органов дыхания.

■ . Массивная раневая инфекция.

■ Старческий возраст.

В настоящее время большинство комбустиологов считает раннюю не-крэктомию с аутодермопластикой методом выбора при лечении глубоких ожогов.

Отсроченная кожная пластика

Метод применяется после консервативного лечения, завершившегося отторжением струпа и подавлением раневой инфекции. Выполнение кожной пластики возможно тогда, когда рана покрыта грануляциями и на ее поверхности нет патогенной микрофлоры, что можно подтвердить стерильностью посева с поверхности раны. Обычно целесообразно выполнять кожную пластику через 2-4 недели после получения ожога.

Данная методика более щадящая, менее травматичная. Отрицательными ее моментами являются: длительность лечения, развитие интоксикации и инфекционных осложнений, связанных с периодом отторжения некротических тканей, а также существенная плазмопотеря.

г) Основы кожной пластики

Кожная пластика - древнейший раздел хирургии. Из древности дошли до нас индийская пластика носа, итальянская пластика и др.

В настоящее время в закрытии ожоговых ран применяются следующие способы:

пластика местными тканями,

свободная кожная пластика,

пластика лоскутом на питающей ножке,

применение культивированных аллофибробластов,

временное биологическое закрытие дефекта.

Пластика местными тканями При ожогах применяется редко. Ее можно использовать лишь при небольших по площади глубоких ожогах. Возможно произвести мобилизацию краев раны, нанести послабляющие разрезы, осуществить пластику по типу индийской (встречными треугольниками) и другие хирургические приемы (рис. 14.6).

Свободная кожная пластика

Является основным видом закрытия дефектов кожи при ожогах. Суть метода в том, что лоскут иссекают с донорского места пациента и пришивают в области раневого дефекта. При этом какая-либо связь донорского места с зоной повреждения отсутствует.

Существует два метода свободной пластики: пересадка кожного лоскута на всю толщину и пересадка расщепленного кожного лоскута.

Пересадка кожного лоскута на всю толщину

При этом методе в донорском месте не

остается эпителиальных элементов И са- Взятие расщепленного лоскута кожи

мостоятельная эпителизация невозможна, необходимо закрыть формирующийся дефект с помощью местных тканей. Это ограничивает показания к использованию метода (можно подготовить лишь небольшой лоскут и закрыть незначительную по площади раневую поверхность).

Пересадка расщепленного кожного лоскута

При ожогах, когда нужно закрывать раневые поверхности большой площади, этот метод получил наибольшее распространение.

Для пересадки с донорского места (обычно используется передне-наружная поверхность бедра, голени, боковая поверхность живота) берут лоскут кожи толщиной 0,4-0,5 мм. Такой лоскут содержит эпителий и часть дермы. Он хорошо приживляется на раневой поверхности, и в то же время на донорском месте, где остаются элементы камбиального слоя и дериваты кожи, идет самостоятельная эпителизация. Таким образом можно использовать достаточно большие по площади лоскуты и закрывать ими обширные дефекты. Более того, при глубоких ожогах (более 20% поверхности тела) можно закрывать дефекты в несколько приемов, повторно забирая лоскуты с тех же донорских мест после их эпителизации. Для увеличения возможной площади взятые кожные лоскуты перфорируют с помощью специальных аппаратов (так называемые сетчатые лоскуты), что позволяет растянуть их и занять в несколько раз большую поверхность.

Для забора кожи можно использовать острое лезвие (метод Тирша), но в последние десятилетия применяют различные виды дерматомов - аппаратов, позволяющих точно дозировать толщину забираемого лоскута (рис. 14.7). Автором первого отечественного дерматома, используемого многие годы, был М. В. Колокольцев.

Пластика лоскутом на питающей ножке

Пластика лоскутом с сохраненным кровоснабжением позволяет использовать участки кожи вместе с подкожной клетчаткой с высокой степенью их приживляемое™. Такие лоскуты обладают повышенной механической прочностью и позволяют добиться наилучших косметических результатов. Обычно применяются при небольших по площади повреждениях.

(4) ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ (ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ)

Основным звеном патогенеза ожоговой болезни является гибель кожного покрова. В связи с этим рациональное местное лечение необходимо для предупреждения и купирования общих симптомов. Методы общей терапии являются подчиненными. Лечение ожоговой болезни призвано компенсировать нарушенные или утраченные функции, обеспечить наиболее благоприятный фон в пред- и послеоперационном периоде, предупредить или устранить возникшие осложнения.

Можно выделить следующие компоненты общего лечения при ожогах:

борьба с болью,

лечение ожогового шока,

лечение острой токсемии,

предупреждение и лечение инфекционных осложнений.

а) Борьба с болью

В зависимости от площади и глубины ожогов применяются следующие методы обезболивания:

создание покоя, обработка вазелином (мазью) и наложение повязок,

таблетированные ненаркотические анальгетики,

парентеральное введение ненаркотических анальгетиков, седа-тивных препаратов, нейролептиков,

наркотические анальгетики.

б) Лечение ожогового шока

Лечение ожогового шока проводится по общим правилам противошоковой терапии, но имеются и некоторые особенности, связанные с его этио-патогенезом.

Порядок первичных манипуляций должен быть следующим:

обеспечение проходимости дыхательных путей,

катетеризация центральной вены и начало инфузии,

наложение повязок на обожженные поверхности,

катетеризация мочевого пузыря,

введение зонда в желудок.

Комплекс лечебных мероприятий при ожоговом шоке направлен на устранение боли, поддержание системной гемодинамики, улучшение тканевой и органной перфузии, компенсацию плазмопотери и коррекцию функции поврежденных органов.

Борьба с болью осуществляется применением наркотических анальгетиков в сочетании с антигистаминными препаратами и седативными средствами. Высокоэффективны новокаиновые блокады. При выраженном психомоторном возбуждении используются нейролептики (дропери-дол), оксибутират натрия.

Поддержание системной гемодинамики включает устранение гипово-лемии, применение вазопрессоров и улучшение сердечной деятельности.

Для устранения гиповолемии необходимо введение жидкости. При ожоговом шоке наиболее эффективны препараты крови (плазма, альбумин, протеин), кровезамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин). При ожоговом шоке I-II степени сохраняется всасывательная и моторная функция желудочно-кишечного тракта, поэтому растворы можно вводить дозированно через желудочный зонд и сочетать с инфу-зионной терапией.

При тяжелом и крайне тяжелом шоке, когда артериальное давление резко снижено, для его поддержания выше 90 мм рт. ст. применяют кор-тикостероидные гормоны (преднизолон - 60-180 мг) и препараты инот-ропного действия, такие как допамин. Допамин улучшает сократимость миокарда, увеличивает сердечный выброс и повышает тонус периферических сосудов. Кроме того, он способствует улучшению перфузии почек.

Дополнительно вводят кардиотонические средства, а по показаниям и сердечные гликозиды (строфантин, коргликон).

Улучшение тканевой и органной перфузии подразумевает коррекцию органного кровотока и реологических свойств крови.

Улучшению органного кровотока, прежде всего в почках, способствует применение эуфиллина и допамина. Для улучшения микроциркуляции используют ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал), подавляющих активность кининовой системы.

Для коррекции реологических свойств крови применяют средне- и низкомолекулярные коллоидные растворы (реополиглюкин), а также используют низкие дозы гепарина, который вводится сразу после поступления пострадавшего, так как необходимо предупредить тромбообразо-вание. Возможно применение дезагрегантов (трентал, курантил).

Компенсация плазмопотери. Препаратами выбора являются плазма (СЗП) и альбумин. Введение белковых растворов целесообразно начинать через 12-16 часов после начала инфузионной терапии, когда повышение сосудистой проницаемости становится менее выраженным и наступает некоторое уравновешивание внутри- и внесосудистых секторов.

При коррекции функции поврежденных органов в фазе шока речь прежде всего идет о дыхательной системе.

Наибольшие трудности в лечении обожженных возникают при сочетании ожогов кожи с поражением дыхательных путей. При этом возможно как развитие ожога слизистой дыхательных путей, так и воздействие на организм ядовитых продуктов горения.

При явлениях дыхательной недостаточности необходимо обеспечить дыхание увлажненным кислородом, а по показаниям произвести интубацию трахеи и начать ИВЛ. При ожоге дыхательных путей вследствие нарастания отека возможно развитие асфиксии. В таких случаях необходимо выполнить трахеостомию.

в) Лечение острой токсемии

Во второй фазе ожоговой болезни общее лечение складывается из следующих компонентов:

инфузионная терапия,

дезинтоксикационная терапия,

лечение острой почечной недостаточности,

коррекция ацидоза.

При инфузионной терапии необходимо восполнить ОЦК, потерю белков и электролитов плазмы.

Планируя инфузионную терапию, необходимо определить объем вливаемой жидкости, скорость инфузии и соотношение различных компонентов.

Ориентировочный объем инфузионных средств, необходимых пациенту, определяют по различным формулам (Эванса, Брока и др.).

Например, объем инфузионной терапии в 1 сутки должен быть равен: 1 мл * массу тела (в кг) * площадь ожогов (II-IV степени в %)

+ 2000 мл.

При этом половину суточного объема переливают в первые 8 часов, а на 2-3 сутки объем инфузии сокращают в 2-3 раза.

Для восполнения ОЦК переливают кристаллоидные и коллоидные растворы (обычно в соотношении 2: 1). Потеря белка восполняется натив-ной плазмой и белковыми препаратами (альбумин, протеин, белковые гидролизаты, смеси аминокислот).

Восполнение энергетических затрат обеспечивается внутривенным введением растворов глюкозы и жировых эмульсий (интралипид, липо-фундин).

Нормализация водно-электролитного баланса обеспечивается инфу-зией кристаллоидных растворов с учетом содержания натрия и калия в плазме и моче.

Учитывая высокую частоту развития анемии, всем больным с глубокими ожогами более 10% поверхности тела показаны гемотрансфузии. Обычно кровь переливают по 250-500 мл 2-3 раза в неделю.

Эффективность инфузионной терапии контролируется по клиническим данным, величине центрального венозного давления, уровню гема-токрита, почасовому и суточному диурезу.

Дезинтоксикационная терапия заключается в переливании большого количества кристаллоидных растворов, введении альбумина, плазмы, а также кровезаменителей дезинтоксикационного действия (гемодез, неокомпенсан и пр.).

Кроме того, при выраженной токсемии необходимо применение экстракорпоральных методов детоксикации: плазмафереза и гемосорбции.

Лечение острой почечной иедостаточности. Для борьбы с олиго- или анурией кроме инфузии низкомолекулярных коллоидных растворов и переливания плазмы показано раннее введение осмотических диуретиков (маннитол).

Маннитол способствует увеличению ОЦК, улучшает почечный кровоток, препятствует окклюзии почечных канальцев. Осмотические диуретики необходимо назначать только после восполнения ОЦК. В дополнение к ним при стабильной гемодинамике для поддержании адекватного диуреза используется лазикс.

Коррекция ацидоза. При обширных ожогах практически всегда развивается ацидоз. Чаще всего он бывает метаболическим, компенсированным легочной функцией. При поражении органов дыхания он становится декомпенсированным и требует введения 4-5% раствора бикарбоната натрия, или ТРИС-буфера.

г) Предупреждение и лечение инфекционных осложнений

Предупреждение развития инфекционных осложнений является залогом успешного лечения распространенных глубоких ожогов.

Профилактика инфекционных осложнений осуществляется по двум

направлениям:

антибактериальная терапия,

стимуляция иммунной системы.

Антибактериальная терапия. Назначение антибиотиков обязательно всем больным с глубокими ожогами более 10% поверхности тела. Антибактериальную терапию назначают с первых суток после получения ожога.

Используют препараты широкого спектра. Препаратами выбора являются цефалоспорины II поколения (цефуроксим).

Стимуляция иммунной системы. Стимулирующим эффектом обладает переливаемая плазма и другие препараты крови. Для повышения резистентности организма применяют активную иммунизацию стафилококковым анатоксином (1мл/сутки в течение 7-10 дней), пассивную иммунизацию антистафилококковой плазмой в течение 2-3 недель) и у-глобулином (5-7 дней), витаминотерапию. В последнее время с успехом используется введение ронколейкина - рекомбинантного человеческого интерлейкина-2, вызывающего пролифирацию лимфоцитов и стимуляцию как клеточного, так и гуморального иммунитета. Препарат вводят внутривенно дозе 0,5-1,0 млн. ед. на 400 мл физиологического раствора. Осуществляют 2 инфузии через день.

Так как при ожогах образуются широкие входные ворота для инфекции, обязательным является проведение экстренной специфической профилактики столбняка (см. главу 12).

В крупных городах (Москва, Санкт-Петербург и др.) лечение пострадавших осуществляется в ожоговых центрах. Наличие таких особых подразделений лечебно-профилактических учреждений необходимо в связи с огромным значением поддержания в палатах определенного микроклимата (теплый и сухой воздух), асептических мероприятий, соответствующего медикаментозного обеспечения (большое количество препаратов крови, плазмы, белковых препаратов, антибиотиков, специальных водорастворимых и кератолитических мазей и пр.), опыта и навыков персонала по проведению перевязок и различных способов кожной пластики.

В настоящее время при современном уровне медицинской технологии, при использовании новых препаратов в условиях специализированных центров с помощью высококвалифицированных специалистов удается справиться с серьезными ожогами значительной глубины и площади, которые еще недавно считались бесперспективными для лечения.

Лечение ожогов

Цель изучаемой темы: у своение принципов: общего и местного лечения термических ожогов в зависимости от фазы процесса.Получение представлений о показаниях к кожной ауто- и аллопластике при ожогах; методах пересадки кожи.

Местное лечение ожогов

Первая помощь при ожоговой травме направлена на устранение термического фактора и охлаждение обожженных участков (вода, пузыри со льдом, снегом – в течение 10-15 минут, затем асептическая повязка, анальгин, питье, тепло, укутывание (лечебные повязки не делают). Перед транспортировкой – анальгин, обезболивание препаратами, продолжительность транспортировки не более часа. Если более часа, то в/в введение кровозамещающих жидкостей и электролитных растворов, наркоз (закисью азота), обильное щелочное питье.

Местное лечение начинают с первичного туалета ожоговой раны : тампонами, смоченными 0,25% раствора нашатырного спирта, 3-4% борной кислоты, или теплой мыльной водой отмывают загрязнение, обрабатывают спиртом. Удаляют отслоившийся эпидермис, крупные пузыри надрезают, высушивают содержимое, мелкие не трогают . Туалет ожоговой поверхности проводят у больных без шока. Лечение ожоговых ран может быть консервативным и оперативным. Выбор метода определяется глубиной поражения. Консервативное лечение является единственным и окончательным методом при поверхностных ожогах, которые заживают в сроки от 1-2 до 4-6 недель. При глубоких ожогах необходимо оперативное восстановление кожного покрова.

Закрытый метод (основной): на обожженную поверхность накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиком и мазевые. Цель их – защита от вторичного инфицирования и травмирования, впитывание отделяемого и борьба с инфекцией.

При ожогах I степени на поврежденную поверхность накладывается мазевая повязка – заживление в течение 4-5 дней .

Ожоги II степени – после первичного туалета ран накладывают повязки с мазью на водорастворимой основе . Смена повязки через 2-3 дня – заживают через 7-12 дней.

Ожоги III а степени – необходимо стремиться к сохранению или образованию сухого струпа.

Если пораженный участок представлен сухим струпом, то накладывается сухая повязка, если мягкий струп, то влажно-высыхающая повязка с антисептиком для подсушивания поверхности ожога. Через 2-3 недели струп отторгается и под ним или эпидермис, или очаги с серозно-гнойным отделяемым – применяют влажно-высыхающие повязки, для ускорения заживления мазевые повязки – эпителизация через 3-4 недели.

В настоящее время существуют два основных подхода к лечению глубоких ожогов: первый-ведение раны для спонтанного отторжения некротических тканей, второй-ранняя некрэктомия и кожная пластика ожоговой раны.

Местное консервативное лечение глубоких ожогов в течение первых 7-10 дней должно быть направлено на создание условий для формирования сухого ожогового струпа. Этот срок характеризуется образованием грануляционного вала и началом процессов отторжения струпа. Для ускорения этого процесса могут быть использованы препараты, способствующие усилению протеолитических процессов. Наиболее широко известными из них и широко применяемыми являются 40% салициловая и мазь бензойной кислоты, папаин. Нанесенные на поверхность ожогового струпа, они проникают через него, вызывая размягчение и способствуют лиазису подлежащих тканей.

После отторжения струпа дном раны является грануляционная ткань. Дальнейшая тактика после удаления струпа (независимо от того, произошло ли самостоятельное отторжение или с помощью химической некрэктомии), должна быть направлена на скорейшее очищение ран от остатков некрозов, по принципам используемым в гнойной хирургии на стадии воспаления.

Преимущества закрытого способа лечения ожогов

а) Создание микроклимата под повязкой, б) изоляция соприкасающихся поверхностей, в) транспортабельность, г) возможность применения в амбулаторных условиях, д) защищает от вторичного инфицирования, переохлаждения.

Недостатки:

а) травматичность перевязок, б) ухудшение условий для наблюдения, в) явления интоксикации при лизисе и отторжении некротических тканей.

Открытый способ лечения ожогов

(при ожогах лица, шеи, промежности)

Основная цель – быстрое образование сухого струпа, являющегося биологической повязкой.

Поверхность ожога 4-5 раз в день обрабатывают стерильным вазелиновым маслом или 1-2 раза в день обрабатывают коагулирующими и дубящими веществами, растворами таннина (метод Беттмена, 5% раствор марганцовки, спиртовый раствор бриллиантового зеленого), В палатах должен быть сухой теплый воздух (26-28˚ С), палаты с ламинарным током воздуха, боксированные палаты, кровати на воздушной подушке. При открытом способе быстрее образуется сухой струп, а следовательно уменьшается интоксикация организма.

Недостатки метода: большая потеря жидкости и более сложный уход. Его хорошо совмещать с лечением в условиях гипербарической оксигенации в абактериальной среде. Описанную терапию проводят при поверхностных поражениях.

Преимущества:а) быстро можно сформировать сухой струп –меньше интоксикация, б) постоянное наблюдение, в) экономия перевязочного материала (но для него нужны спецпалаты, спецоборудование, бактериальные воздушные фильтры, палаты с управляемой абактериальной средой).

Открытый и закрытый методы как правило комбинируют.