Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА
Ивановская академия имени академика Д.К. Беляева
по вирусологии и биотехнологии
Эмпирическое и этиотропное назначение антибиотиков
Выполнил:
Колчанов Николай Александрович
Иваново, 2015 год
Антибиотики (от др. греч. ?нфЯ - против + вЯпт - жизнь) - вещества природного или полусинтетического происхождения, подавляющие рост живых клеток, чаще всего прокариотических или простейших. Некоторые антибиотики оказывают сильное подавляющее действие на рост и размножение бактерий и при этом относительно мало повреждают или вовсе не повреждают клетки макроорганизма, и поэтому применяются в качестве лекарственных средств. Некоторые антибиотики используются в качестве цитостатических препаратов при лечении онкологических заболеваний. Антибиотики обычно не воздействуют на вирусы и поэтому бесполезны при лечении заболеваний, вызываемых вирусами (например, грипп, гепатиты A, B, C, ветряная оспа, герпес, краснуха, корь). Однако ряд антибиотиков, в первую очередь тетрациклины, действуют также и на крупные вирусы. В настоящее время в клинической практике существуют три принципа назначения антибактериальных препаратов:
1. Этиотропная терапия;
2. Эмпирическая терапия;
3. Профилактическое применение АМП.
Этиотропная терапия - это целенаправленное применение антимикробных препаратов, основанное на выделении возбудителя инфекции из очага инфекции и определении его чувствительности к антибиотикам. Получение корректных данных возможно только при грамотном выполнении всех звеньев бактериологического исследования: от взятия клинического материала, транспортировки его в бактериологическую лабораторию, идентификации возбудителя до определения его чувствительности к антибиотикам и интерпретации полученных результатов.
Вторая причина, обусловливающая необходимость определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам - это получение эпидемиологических/эпизоотических данных о структуре, резистентности возбудителей инфекций. В практике эти данные используют при эмпирическом назначении антибиотиков, а также для формирования больничных формуляров. Эмпирическая терапия - это применение антимикробных препаратов до получения сведений о возбудителе и его чувствительности к этим препаратам. Эмпирическое назначение антибиотиков основано на знаниях о природной чувствительности бактерий, эпидемиологических данных о резистентности микроорганизмов в регионе или стационаре, а также результатах контролируемых клинических исследований. Несомненным преимуществом эмпирического назначения антибиотиков является возможность быстрого начала терапии. Кроме того, при таком подходе исключаются затраты на проведение дополнительных исследований. Однако при неэффективности проводимой антибактериальной терапии, инфекциях, когда затруднительно предположить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам, стремятся проводить этиотропную терапию. Наиболее часто на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи в силу отсутствия бактериологических лабораторий используется эмпирическая антибактериальная терапия, что требует от врача принятия целого комплекса мер, причем каждое из его решений определяет эффективность назначенного лечения.
Существуют классические принципы рациональной эмпирической антибиотикотерапии:
1. Возбудитель должен быть чувствителен к антибиотику;
2. Антибиотик должен создавать терапевтические концентрации в очаге инфекции;
3. Нельзя комбинировать бактерицидные и бактериостатические антибиотики;
4. Нельзя совместно использовать антибиотики со сходными побочными эффектами.
Алгоритм назначения антибиотиков представляет собой ряд шагов, позволяющих из тысяч зарегистрированных противомикробных средств выбрать одно-два, удовлетворяющее критериям эффективности:
Первый шаг - составление перечня наиболее вероятных возбудителей.
На данном этапе только выдвигается гипотеза, какие бактерии могли вызвать заболевание у конкретного пациента. Общими требованиями к "идеальному" методу идентификации возбудителя являются быстрота и простота использования, высокая чувствительность и специфичность, а также низкая стоимость. Однако, разработать метод, соответствующий всем этим условиям пока не удается. В настоящее время окраска по Грамму, разработанная ещё в конце XIX века, в большей степени удовлетворяет вышеуказанным требованиям, и широко используется в качестве быстрого метода предварительной идентификации бактерий и некоторых грибов. Окраска по Грамму позволяет определить тинкториальные свойства микроорганизмов (т. е., способность воспринимать краситель) и определить их морфологию (форму).
Второй шаг - составление списка антибиотиков, активных против возбудителей, попавших под подозрение на первом этапе. Для этого из сформированного паспорта резистентности в соответствии с патологией выбираются микроорганизмы, которые наиболее полно удовлетворяют характеристикам представленным в первом шаге.
Третий шаг - у антибиотиков, активных против вероятных возбудителей, оценивают способность создавать терапевтические концентрации в очаге инфекции. Локализация инфекции является чрезвычайно важным моментом при решении вопроса не только о выборе конкретного АМП. Для обеспечения эффективности терапии концентрация АМП в очаге инфекции должна достигать адекватного уровня (в большинстве случаев, как минимум, быть равной МПК (минимальная подавляющая концентрация) в отношении возбудителя). Концентрации антибиотиков, в несколько раз превышающие МПК, как правило, обеспечивают более высокую клиническую эффективность, однако часто они трудно достижимы в ряде очагов. В то же время, невозможность создания концентраций, равных минимальной подавляющей концентрации, не всегда приводит к клинической неэффективности, так как субингибирующие концентрации АМП способны вызывать морфологические изменения, устойчивость к опсонизации микроорганизмов, а также приводить к усилению фагоцитоза и внутриклеточному лизису бактерий в полиморфно-ядерных лейкоцитах. Тем не менее, большинство специалистов в области инфекционной патологии считают, что оптимальная антимикробная терапия должна приводить к созданию концентраций АМП в очагах инфекции, превышающих МПК для возбудителя. Например, не все препараты проникают в органы, защищенные гистогематическими барьерами (мозг, внутриглазная сфера, семенники).
Четвертый шаг - необходимо учитывать факторы, связанные с пациентом - возраст, функции печени и почек, физиологическое состояние. Возраст пациента, вид животного является одним из существенных факторов при выборе АМП. Это, например, обуславливает у пациентов с высокой концентрацией желудочного сока, в частности, увеличение всасывания у них пероральных пенициллинов. Другим примером является сниженная функция почек. Вследствие этого, дозы препаратов, основной путь выведения которых почечный (аминогликозиды и др.), должны подвергаться соответствующей коррекции. Кроме того, ряд препаратов не разрешён к применению в определённых возрастных группах (например, тетрациклины у детей в возрасте до 8 лет и др.). Наличие генетических и метаболических особенностей также может оказать значительное влияние на использование или токсичность некоторых АМП. Так, например, скорость конъюгации и биологической инактивации изониазида определена генетически. Так называемые "быстрые ацетиляторы" наиболее часто встречаются среди азиатской популяции, "медленные" - в США и Северной Европе.
Сульфаниламиды, хлорамфеникол и некоторые другие препараты способны вызывать гемолиз у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы. Выбор препаратов у беременных и лактирующих животных также представляет определённые сложности. Считается, что все АМП способны проникать через плаценту, однако степень проникновения среди них значительно варьирует. Вследствие этого, использование АМП у беременных обеспечивает их прямое воздействие на плод. Несмотря на практически полное отсутствие клинически подтвержденных данных о тератогенном потенциале антибиотиков у людей, опыт показывает, что большинство пенициллинов, цефалоспоринов, а также эритромицин безопасны для использования у беременных. В то же время, например, метронидазол обладал тератогенным эффектом у грызунов.
Практически все АМП проникают в грудное молоко. Количество препарата, проникающее в молоко, зависит от степени его ионизации, молекулярной массы, растворимости в воде и липидах. В большинстве случаев концентрация АМП в грудном молоке является достаточно низкой. Однако даже низкие концентрации определенных препаратов способны привести к неблагоприятным последствиям для детёныша. Так, например, даже малые концентрации сульфаниламидов в молоке могут приводить к повышению уровня несвязанного билирубина в крови (вытесняя его из связи с альбуминами. Способность печени и почек пациента к метаболизму и элиминации применяемых АМП является одним из наиболее важных факторов при решении вопроса об их назначении, особенно в случае, если высокие сывороточные или тканевые концентрации препарата являются потенциально токсичными. В случае нарушения функции почек для большинства препаратов требуется коррекция дозы. Для других препаратов (например, эритромицина) коррекция дозы требуется при нарушении функции печени. Исключениями из вышеуказанных правил являются препараты, имеющие двойной путь выведения (например, цефоперазон), коррекция дозы которых требуется лишь в случае комбинированного нарушения функции печени и почек.
Пятый шаг - выбор АМП на основании тяжести течения инфекционного процесса. Антимикробные средства по глубине воздействия на микроорганизм могут оказать бактерицидное или бактериостатическое действие. Бактерицидное действие приводит к гибели микроорганизма, так действуют, например, бета-лактамные антибиотики, аминогликозиды. Бактериостатическое действие заключается во временном подавлении роста и размножения микроорганизмов (тетрациклины, сульфаниламиды). Клиническая эффективность средств бактериостатического действия зависит от активного участия в уничтожении микроорганизмов собственными защитными механизмами организма-хозяина.
Более того, бактериостатический эффект может быть обратим: при отмене препарата микроорганизмы возобновляют свой рост, инфекция вновь дает клинические проявления. Поэтому бактериостатические средства следует применять дольше для обеспечения постоянного терапевтического уровня концентрации препарата в крови. Бактериостатические препараты не следует комбинировать с бактерицидными. Это объясняется тем, что бактерицидные средства эффективны в отношении активно развивающихся микроорганизмов, и замедление их роста и размножения статическими средствами создает устойчивость микроорганизмов к бактерицидным агентам. С другой стороны, сочетание двух бактерицидных агентов, как правило, бывает весьма эффективным. На основании вышеизложенного, при тяжелых инфекционных процессах предпочтение отдается препаратам, которые имеют бактерицидный механизм действия и соответственно оказывают более быстрый фармакологический эффект. При легких формах могут быть использованы бактериостатические АМП, для которых фармакологический эффект будет отсрочен, что требует более поздней оценки клинической эффективности и более длительных курсов проводимой фармакотерапии.
Шестой шаг - из списка антибиотиков, составленного на втором, третьем, четвертом и пятом шагах, выбирают препараты, отвечающие требованиям по безопасности. Нежелательные побочные реакции (НПР) развиваются в среднем у 5% пациентов, получавших антибиотиков, что в ряде случаев приводит к удлинению сроков лечения, увеличению стоимости лечения и, даже, летальному исходу. Например, использование эритромицина у беременных женщин в третьем триместре обуславливает возникновение у новорожденного ребенка пилороспазма, что в дальнейшем требует инвазивных методов обследования и коррекции возникшей НПР. В случае, если НПР развиваются при использовании комбинации АМП, чрезвычайно сложно определить, каким именно препаратом они вызваны.
Седьмой шаг - среди препаратов, подходящих по эффективности и безопасности, предпочтение отдают средствам с более узким противомикробным спектром. Это снижает риск устойчивости патогенов.
Восьмой шаг - из оставшихся антибиотиков выбирают АМП с наиболее оптимальным путем введения. Пероральный прием препарата допустим при умеренных инфекциях. Парентеральное введение часто бывает необходимым при острых инфекционных состояниях, требующих экстренной терапии. Поражение некоторых органов требует особых путей введения, например в спинномозговой канал при менингите. Соответственно для лечения той или иной инфекции перед врачом стоит задача определить наиболее оптимальный путь его введения для конкретного пациента. В случае выбора конкретного пути введения врач должен быть уверен, что АМП принимается в строгом соответствии с предписаниями. Так, например, всасывание некоторых препаратов (например, ампициллина) значительно снижается при приёме с пищей, в то время как для феноксиметилпенициллина подобная зависимость не отмечается. Кроме того, сопутствующий приём антацидов или железосодержащих препаратов значительно снижает абсорбцию фторхинолонов и тетрациклинов вследствие образования нерастворимых соединений - хелатов. Однако, не все АМП могут применяться перорально (например, цефтриаксон). Кроме того, для лечения пациентов с тяжёлыми инфекциями чаще используется парентеральное введение препаратов, позволяющее достичь более высоких концентраций. Так, цефотаксима натриевая соль может эффективно применяться внутримышечно, поскольку при этом пути введения достигаются её терапевтические концентрации в крови. В чрезвычайно редких случаях возможно интратекальное или интравентрикулярное введение некоторых АМП (например, аминогликозидов, полимиксинов), которые плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, при терапии менингитов, вызванных множественно-резистентными штаммами. В то же время, в/м и в/в введение антибиотиков позволяет достигать терапевтических концентраций в плевральной, перикардиальной, перитонеальной или синовиальной полостях. Вследствие этого, введение препаратов непосредственно в вышеуказанные области не рекомендуется.
Девятый шаг - выбор АМП, для которых допустима возможность использования ступенчатой антибактериальной терапии. Самый простой способ добиться гарантированного введения нужного антибиотика больному - это парентеральное введение добросовестным доктором. Лучше использовать препараты, эффективные при одно- или двукратном введении. Однако парентеральный путь введения дороже приема внутрь, чреват постинъекционными осложнениями и некомфортен для пациентов. Такие проблемы можно обойти, если существуют пероральные антибиотики, удовлетворяющие предыдущим требованиям. В этой связи особенно актуальным является использование ступенчатой терапии - двухэтапного применения антиинфекционных препаратов с переходом с парентерального на, как правило, пероральный путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в сокращении длительности парентерального введения антиинфекционного препарата, что может привести к значительному уменьшению стоимости лечения, сокращению срока пребывания в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии. Выделяют 4 варианта ступенчатой терапии:
I - вариант. Парентерально и внутрь назначают один и тот же антибиотик, оральный антибиотик обладает хорошей биодоступностью;
II - Парентерально и внутрь назначают один и тот же антибиотик - оральный препарат имеет низкую биодоступность;
III - Парентерально и внутрь назначают разные антибиотики - оральный антибиотик обладает хорошей биодоступностью;
IV - Парентерально и внутрь назначают разные антибиотики - оральный препарат имеет низкую биодоступность.
С теоретической точки зрения идеальным является первый вариант. Второй вариант ступенчатой терапии приемлем при инфекциях легкой или средней тяжести, когда возбудитель высоко чувствителен к применяемому оральному антибиотику, а у пациента нет иммунодефицита. На практике чаще всего используется третий вариант, так как не все парентеральные антибиотики имеют пероральную форму. Оправданным является применение на втором этапе ступенчатой терапии орального антибиотика по крайней мере того же класса, что и парентеральный препарат, так как использование антибиотика другого класса может стать причиной клинической неэффективности вследствие резистентности к нему возбудителя, неэквивалентной дозы или новых нежелательных реакций. Важным фактором при ступенчатой терапии является срок перевода пациента на пероральный путь введения антибиотика, ориентиром могут служить стадии инфекции. Выделяют три стадии инфекционного процесса на лечении:
I стадия продолжается 2-3 дня и характеризуется нестабильной клинической картиной, возбудитель и его чувствительность к антибиотику, как правило, не известны, антибактериальная терапия носит эмпирический характер, чаще всего назначают препарат широкого спектра действия;
На II стадии клиническая картина стабилизируется или улучшается, возбудитель и его чувствительность могут быть установлены, что позволяет провести коррекцию терапии;
На III стадии наступает выздоровление и антибактериальная терапия может быть завершена.
Выделяют клинические, микробиологические и фармакологические критерии перевода пациента на второй этап ступенчатой терапии.
Выбор оптимального антибиотика для ступенчатой терапии не является простой задачей. Существуют определённые характеристики "идеального" перорального антибиотика для второго этапа ступенчатой терапии:
Оральный антибиотик тот же, что и парентеральный;
Доказанная клиническая эффективность при лечении данного заболевания;
Наличие различных оральных форм (таблетки, растворы и т. д.);
Высокая биодоступность;
Отсутствие лекарственных взаимодействий на уровне всасывания;
Хорошая переносимость при пероральном приеме;
Длительный интервал дозирования;
Низкая стоимость.
Выбирая оральный антибиотик, необходимо учитывать его спектр активности, фармакокинетические характеристики, взаимодействие с другими препаратами, переносимость, а также достоверные данные о его клинической эффективности при лечении конкретного заболевания. Одной антибиотиком является показатель биодоступности.
Предпочтение следует отдавать препарату с наибольшей биодоступностью, ее необходимо учитывать и при определении дозы. При назначении антибиотика врач должен быть уверен, что его концентрация в очаге инфекции будет превосходить минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для возбудителя. Наряду с этим, следует учитывать такие фармакодинамические параметры, как время сохранения концентрации выше МПК, площадь под фармакокинетической кривой, площадь под фармакокинетической кривой выше МПК и другие. После выбора перорального антибиотика и перевода пациента на второй этап ступенчатой терапии необходимо продолжать динамический контроль за его клиническим состоянием, переносимостью антибиотика и приверженностью к проводимой терапии. Ступенчатая терапия обеспечивает клинические и экономические преимущества как пациенту, так и лечебному учреждению. Преимущества для пациента связаны, с уменьшением количества инъекций, что делает лечение более комфортным и уменьшает риск возникновения постинъекционных осложнений - флебитов, постинъекционных абсцессов, катетер-ассоциированных инфекций. Таким образом, ступенчатая терапия может применяться в любых лечебных учреждениях, она не влечет за собой дополнительных вложений и затрат, а требует лишь изменения привычных подходов врачей к проводимой антибактериальной терапии.
Десятый шаг - из оставшихся антибиотиков выбирают самый дешевый. За исключением бензилпенициллина, сульфаниламидов и тетрациклинов, АМП являются дорогостоящими препаратами. Вследствие этого, нерациональное использование комбинаций может привести к существенному и неоправданному увеличению стоимости терапии пациентов.
Одиннадцатый шаг - обеспечить наличие нужного препарата. Если предыдущие и последующие шаги касаются медицинских вопросов, то здесь нередко возникают организационные проблемы. Поэтому если врач не прилагает усилий по убеждению людей, от которых зависит наличие требуемых препаратов, то все описанные ранее шаги не нужны.
Двенадцатый шаг - определить эффективность антибиотикотерапии. Основным методом оценки эффективности антимикробной терапии у конкретного пациента является мониторинг клинических симптомов и признаков заболевания на 3 сутки («правило 3-го дня»). Его суть в том, чтобы на вторые - третьи сутки оценить, есть ли у пациента положительная динамика. Например, можно оценить, как себя ведет температурная кривая. Для некоторых антибиотиков (например, аминогликозидов) рекомендуется проводить мониторинг сывороточных концентраций с целью профилактики развития токсических эффектов, особенно, у пациентов с нарушениями функции почек.
Тринадцатый шаг - необходимость в комбинированной антимикробной терапии. Несмотря на то, что большинство инфекционных заболеваний может успешно лечиться одним препаратом, существуют определённые показания для назначения комбинированной терапии.
При комбинировании нескольких АМП, возможно получение in vitro различных эффектов в отношении определенного микроорганизма:
Аддитивный (индифферентный) эффект;
Синергизм;
Антагонизм.
Об аддитивном эффекте говорят в случае, если активность АМП в комбинации эквивалентна их суммарной активности. Потенцеированный синергизм означает, что активность препаратов в комбинации выше их суммарной активности. Если два препарата являются антагонистами, то их активность в комбинации ниже по сравнению с раздельным применением. Возможные варианты фармакологического эффекта при сочетанном применении антимикробных препаратов. В зависимости от механизма действия все АМП можно подразделить на три группы:
I-группа - антибиотики, нарушающие синтез микробной стенки во время митоза. (Пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы (тиенам, меропенем), монобактамы (азтреонам), ристомицин, гликопептидные препараты (ванкомицин, тейкопланин));
II-группа - антибиотики, нарушающие функцию цитоплазматической мем-браны (Полимиксины, полиеновые препараты (нистатин, леворин, амфотерицин В), аминогликозиды (канамицин, гентамин, нетилмицин), гликопептиды);
III группа - антибиотики, нарушающие синтез белков и нуклеиновых кислот (левомицетин, тетрациклин, линкозамиды, макролиды, рифампицин, фузидин, гризеофульвин, аминогликозиды).
При совместном назначении антибиотиков из I группы возникает синергизм по типу суммации (1 + 1 = 2).
Антибиотики I группы можно комбинировать с препаратами II группы, при этом происходит потенциирование их эффектов (1 + 1 = 3), но нельзя их комбинировать с препаратами III группы, которые нарушают деление микробных клеток. Антибиотики II группы можно комбинировать друг с другом и с препаратами I и III групп. Однако все эти комбинации потенциально токсичные, и суммация терапевтического эффекта вызовет суммацию токсического действия. Антибиотики III группы можно комбинировать друг с другом, если они влияют на различные субъединицы рибосом, при этом происходит суммация эффектов.
Субъединицы рибосом:
Левомицетин - 50 S субъединица;
Линкомицин - 50 S субъединица;
Эритромицин - 50 S субъединица;
Азитромицин - 50 S субъединица;
Рокситромицин - 50 S субъединица;
Фузидин - 50 S субъединица;
Гентамицин - 30 S субъединица;
Тетрациклин - 30 S субъединица.
В противном случае, если два АМП действуют на одинаковую субъединицу рибосом, то происходит индифференция (1 + 1 = 1), или антагонизм (1 + 1 = 0,75).
Четырнадцатый шаг - продолжить терапию или при необходимости скорректировать ее. Если на предыдущем шаге выявлена положительная динамика, то лечение продолжается. А если нет, то антибиотики надо менять.
Замена одного АМП другим оправдана в следующих случаях:
При неэффективности лечения;
При развитии угрожающих здоровью или жизни пациента нежелательных реакциях, которые вызваны антибиотиком;
При применении препаратов, имеющих ограничения по длительности применения, например у аминогликозидов.
В ряде случаев приходится пересмотреть всю тактику ведения больных, включая уточнение диагноза. Если нужно выбрать новый препарат, следует вернуться на шаг номер один и вновь составить список микробов, находящихся под подозрением. К этому времени могут подоспеть микробиологические результаты. Они помогут, если лаборатория сумела идентифицировать возбудителей и есть доверие к качеству анализов. Однако даже хорошая лаборатория далеко не всегда может выделить патогенов, и тогда составление перечня вероятных возбудителей вновь проходит умозрительно. Затем повторяются все остальные шаги, с первого по двенадцатый. То есть алгоритм выбора антибиотиков работает в виде замкнутого цикла, до тех пор пока сохраняется необходимость в назначении противомикробных средств. Хочется напомнить, что самое простое при смене АМП его поменять, а самое сложное понять, почему возникла, необходимость смены АМП (значимые взаимодействия АМП с другими препаратами, неадекватный выбор, низкая комплаетность пациента, низкие концентрации в поврежденных органах и др.).
Заключение
На бумаге алгоритм выглядит очень громоздким, но на самом деле при небольшой практике вся эта цепочка размышлений прокручивается в уме быстро и почти автоматически. бактерия терапия антибиотик
Естественно, некоторые этапы назначения антибиотиков происходят не в мыслях, а требуют реального взаимодействия между несколькими людьми, например, между врачом и хозяином.
Но вовремя составленный правильный план лечения способствует уменьшению материальных затрат и ускорению выздоровления пациента с минимальными побочными эффектами от применения от этих препаратов.
Размещено на Allbest.ru
...Антибиотики как вещества природного, полусинтетического происхождения, подавляющие рост живых клеток. Механизм действия и токсическое влияние актериостатических препаратов широкого спектра. Применение противогрибковых средств и противовирусных препаратов.
презентация , добавлен 16.09.2014
Антимикробная химиотерапия. Группы и классы антимикробных лекарственных средств. Этиотропная, эмпирическая терапия. Профилактическое применение антибактериальных препаратов. Алгоритм назначения антибиотиков. Определение чувствительности к антибиотику.
презентация , добавлен 23.11.2015
Оптимизация фармакодинамики антибактериальных препаратов. Фармакокинетика полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов III и IV поколения, аминогликозидных антибиотиков. Определение антибиотиков в сыворотке крови и смешанной нестимулированной слюне.
курсовая работа , добавлен 28.01.2011
Характеристика хроматографических методов идентификации антибиотиков и их отнесения к той или иной группе антибактериальных препаратов. Анализ исследований ученых мира в сфере выявления и классификации антибиотиков в различных медицинских препаратов.
курсовая работа , добавлен 20.03.2010
Спектр активности антимикробных средств. Принцип действия антибактериальных, противогрибковых и антипротозойных препаратов. Способы получения антибиотиков. Структуры клетки, служащие мишенями для антибактериальных химиотерапевтических препаратов.
презентация , добавлен 27.09.2014
Понятие об антибиотиках - химических веществ биологического происхождения, подавляющих активность микроорганизмов. Функции цитоплазматических мембран и влияние на них антибиотиков. Характеристика групп антибиотиков, нарушающих структуру и функцию ЦПМ.
реферат , добавлен 05.12.2011
Первооткрыватели антибиотиков. Распространение антибиотиков в природе. Роль антибиотиков в естественных микробиоценозах. Действие бактериостатических антибиотиков. Устойчивость бактерий к антибиотикам. Физические свойства антибиотиков, их классификация.
презентация , добавлен 18.03.2012
Характеристика групп антибактериальных препаратов в отношении основных возбудителей урогенитальных инфекций: бета-лактамные антибиотики, аминогликозиды, макролиды и хинолоны. Назначение антибактериальных препаратов при цистите, пиелонефрите и уретрите.
реферат , добавлен 10.06.2009
Особенности использования антибактериальных средств для лечения и профилактики инфекционных заболеваний, вызванных бактериями. Классификация антибиотиков по спектру противомикробного действия. Описания отрицательных последствий применения антибиотиков.
презентация , добавлен 24.02.2013
История открытия антибиотиков. Фармакологическое описание антибактериальных средств избирательного и неизбирательного действия как форм лекарственных препаратов. Принципы рациональной химиотерапии и свойства противомикробных химиотерапевтических средств.
Эмпирическая терапия проводится до получения результата микробиологического исследования из гнойного очага и играет одну из главных ролей в комплексной терапии у больных с гнойно-некротическими поражениями стоп при сахарном диабете.
Адекватная эмпирическая терапия основывается на следующих принципах:
Антимикробный спектр препарата должен охватывать всех потенциально возможных возбудителей при этой патологии;
Режим антибактериальной терапии учитывает современные тенденции антибиотикорезистентности и вероятность наличия мультирезистентных возбудителей;
Режим антибактериальной терапии не должен способствовать селекции резистентных штаммов возбудителей.
В качестве препаратов выбора целесообразно использование фторхинолонов III-IV поколений (левофлоксацин, моксифлоксацин), цефалоспоринов III-IV поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефетим), гликопептидов (ванкомицин), ингибиторозащищенные пенициллины (коамоксилав). Ряд препаратов эмпирической терапии, не обладающих спектром действия на анаэробную микрофлору, назначают в сочетании с метронидазолом. В особо тяжелых случаях (при септическом состоянии) считается оправданным назначение в качестве эмпирической терапии группы карбапенемов (имипенем, меропенем). Препараты указанных групп отличаются низкой токсичностью, хорошей переносимостью больными, длительным сохранением высоких концентраций в крови и тканях гнойного очага, что позволяет предотвратить развитие к ним резистентности микроорганизмов. Из комбинаций антибактериальных препаратов в основном используются: левофлоксацин + метронидазол; левофлоксацин + линкомицин (клиндамицин); цефало-спорины III-IV генерации (цефотаксим, цефтазидим, цефепим) + амикацин (гентамицин) + метронидазол. Схема выбора антибактериальных препаратов представлена на рис. 1.
После получения результатов бактериологического исследования проводится коррекция антибактериальной терапии с учетом выделенных микроорганизмов и их чувствительности к антимикробным препаратам. Таким образом, своевременно начатая и адекватная эмпирическая антибактериальная терапия позволяет остановить прогрессирование гнойно-некротического процесса на пораженной стопе, давая время, особенно при нейроишемической форме поражения стопы, восстановить нарушенную макро- и микрогемодинамику на нижней конечности и выполнить адекватное хирургическое лечение гнойного очага, а при нейропатической форме поражения после ранней хирургической санации гнойного очага предотвратить распространение инфекции и тем самым избежать повторных хирургических вмешательств, и сохранить опорную функцию стопы.
В дерматовенерологии схожие по локализации и клиническим проявлениям синдромы нередко становятся причиной затруднений при дифференциальной диагностике. Предметом настоящего исследования является симптомокомплекс поражения крупных складок кожи, который включает: зуд различной интенсивности, гиперемию, инфильтрацию, отечность, шелушение, трещины, эрозии и некоторые другие проявления, специфичность которых позволит опытному специалисту идентифицировать их как конкретное заболевание. Несмотря на доступность исследования этиологии таких поражений, клиническая картина поражений имеет сходную симптоматику при различных заболеваниях, что делает возможным диагностические ошибки, в т. ч. по причине неоднозначности определения первичности либо вторичности выявляемых изменений. В статье рассмотрены аспекты применения синдромного подхода и эмпирической терапии группы заболеваний с поражением кожи крупных складок, клиническая картина которых создает сложности для визуальной дифференциальной диагностики. Оценены возможности использования фиксированных топических комбинаций глюкокортикостероида, антибиотика и антимикотика для такого подхода к лечению. Приведены данные исследования и сделаны выводы о возможности применения Тридерма для эмпирической терапии синдрома поражения крупных складок кожи.
Ключевые слова: эмпирическая терапия, синдромный поход, крупные складки кожи, болезни складок кожи, Тридерм.
Для цитирования: Устинов М.В. Эмпирическая терапия воспалительных поражений кожи крупных складок // РМЖ. 2016. № 14. С. 945–948.
Для цитирования: Устинов М.В.М.В.. Эмпирическая терапия воспалительных поражений кожи крупных складок // РМЖ. 2016. №14. С. 945-948
Empirical therapy of inflammatory lesion of large skin folds
Ustinov M.V.
Central Military Clinical Hospital named after P.V. Mandryka, Moscow
Dermatologic syndromes with similar localization and clinical manifestations, often cause difficulties in differential diagnosis. The present study addresses the problem of lesion of large skin folds, that comprises: itching of varying intensity, hyperemia, infiltration, edema, peeling, cracks, erosion, and other symptoms. Doctor with good experience can establish the diagnosis on the basis of their specificity. Clinical picture of lesions is quite similar in various diseases, that leads to diagnostic errors. Primary or secondary nature of detectable changes are not always obvious. The paper discusses aspects of application of the syndromic approach and empirical treatment of diseases with damage of large skin folds, creating difficulties for visual differential diagnosis. Fixed combinations of topical glucocorticosteroids, antibiotics and antimycotics are reviewed. Study results are presented as well as conclusions about possibility of Triderm application for empirical therapy of syndrome with large skin folds lesion.
Key words: empirical therapy, syndromic approach, large skin folds, diseases of skin folds, Triderm.
For citation:
Ustinov M.V. Empirical therapy of inflammatory lesion of large skin folds // RMJ. 2016. № 14. P. 945–948.
Статья посвящена эмпирической терапии воспалительных поражений кожи крупных складок
Эмпирическая терапия – метод, наиболее часто используемый в отношении бактериальных поражений, когда этиологический агент неизвестен, его видовая идентификация затруднена или длительна, а старт лечения не может быть отложен, часто – по жизненным показаниям. Однако в широком смысле эмпирическая терапия может быть не только антибактериальной. В различных разделах медицины существуют заболевания крайне сходные не только по симптомам, но и по подходам в терапии, при этом являющиеся отдельными нозологическими единицами. Эмпирическая терапия обычно предшествует этиотропной (если такая возможна), состоит из этиологических агентов перекрывающего спектра действия и часто содержит патогенетические и/или симптоматические компоненты. Нередко терапия, начатая как эмпирическая, приводит к выздоровлению и даже затрудняет постановку окончательного диагноза.
Ориентация на определенные симптомокомплексы – синдромы – привела к появлению так называемого синдромного подхода в терапии, по сути являющегося разновидностью эмпирической терапии. Синдром представляет собой группу субъективных и объективных симптомов, т. е. жалоб пациента и симптомов, которые наблюдает врач при обследовании больного. Синдромный подход предусматривает лечение одного симтомокомплекса разных заболеваний препаратом с максимальной терапевтической широтой для данной группы болезней. Обычно синдромный подход не применяется, а иногда и недопустим, если существует лабораторно-инструментальный или другой быстрый способ постановки этиологического диагноза. Но даже экспертами ВОЗ в случаях, когда этиологическая диагностика невозможна в конкретный момент времени, допускается использование синдромного подхода к лечению, в частности широко известен синдромный подход в лечении инфекций, передающихся половым путем, блок-схемами . Более того, существуют дополнительные аргументы в пользу такого подхода:
безотлагательность лечения, т. к. медицинская помощь может быть оказана в лечебных учреждениях первичного уровня; следовательно, пациенты могут начать лечение при первом же посещении медицинского учреждения;
более широкая доступность лечения за счет возможности предоставления его в большем количестве учреждений.
Существуют ситуации, когда синдромный подход особенно востребован, например: при недоступности специализированной медицинской помощи, пребывании на отдыхе, в условиях чрезвычайных ситуаций или военной обстановки и т. п.
В дерматовенерологии схожие по локализации и клиническим проявлениям синдромы нередко становятся причиной затруднений при дифференциальной диагностике. Предметом настоящего исследования является симптомокомплекс поражения крупных складок кожи, который включает: зуд различной интенсивности, гиперемию, инфильтрацию, отечность, шелушение, трещины, эрозии и некоторые другие нарушения, специфичность которых позволит опытному специалисту идентифицировать их как конкретное заболевание. Поражения крупных складок кожи не являются редкостью и демонстрируют определенную сезонность, чаще встречаясь в теплое время года. Несмотря на доступность исследования этиологии таких поражений, клиническая картина поражений имеет сходную симптоматику для различных заболеваний, что делает возможным диагностические ошибки, в т. ч. и по причине неоднозначности определения первичности либо вторичности выявляемых изменений.
К крупным складкам кожи традиционно относятся: подмышечные впадины, локтевые сгибы, области паховые (пахово-бедренные, пахово-мошоночные у мужчин), межъягодичная, бедренно-мошоночные у мужчин, бедренно-ягодичные, собственно промежность, подколенные и складки под молочными железами у женщин. Кроме того, тучные люди имеют крупные складки кожи, образованные складками подкожной жировой клетчатки вне указанных анатомических зон, при этом избыточная масса тела сама по себе также служит фактором риска заболеваний кожи в крупных складках.
Синдром может иметь воспалительную, грибковую или бактериальную этиологию, быть следствием хронического дерматоза, трения или раздражения. Наиболее часто встречающиеся поражения (классификация по МКБ-10):
1) инфекции кожи и подкожной клетчатки: эритразма, бактериальное интертриго;
2) другие бактериальные болезни: актиномикоз, нокардиоз;
3) микозы: дерматофитии крупных складок, кандидоз крупных складок, малассезиозы;
4) дерматиты и экземы: эритематозная опрелость, иритантный дерматит, инфекционный дерматит, атопический дерматит, реже – себорейный дерматит (в складках кожи за ушами);
5) папулосквамозные нарушения: инверсный псориаз;
6) буллезные нарушения: семейная доброкачественная хроническая пузырчатка (болезнь Хейли-Хейли);
7) болезни придатков кожи: инверсные акне, гидраденит.
В складках кожи могут быть диагностированы и другие заболевания: витилиго, опухоли кожи, кожные гемобластозы и др. Но они, равно как перечисленные бактериальные болезни и болезни придатков кожи, не удовлетворяют критерию выделения по сходности клинических симптомов и к ним не может быть применен синдромный подход, предложенный далее.
Анатомо-физиологические особенности кожи крупных складок делают ее более чувствительной к внешним воздействиям, а также создают условия для формирования особого микробиоценоза на поверхности. Как видно на карте микрофлоры кожи человека (рис. 1), флора крупных складок в норме более разнообразна, чем на гладкой коже, нередко включает условно-патогенные штаммы бактерий и грибов в виде носительства. К преобладающим резидентным видам бактерий и грибов (рис. 2) часто транзиторно присоединяются и патогенные штаммы микроорганизмов.
Как следствие, на практике мы часто видим, что воспалительные неинфекционные дерматозы в крупных складках подвержены вторичному инфицированию, а дерматозы с инфекционной этиологией нередко приводят к выраженной фокальной воспалительной реакции. Кроме того, воспалительные и инфекционные процессы в складках кожи находятся в динамическом взаимодействии, поддерживая друг друга и формируя порочный круг в патогенезе заболеваний.
Рассматриваются основные и дополнительные сценарии, по которым преимущественно и происходит это взаимодействие, а именно:
а) основные сценарии :
вторичная инфекция осложняет течение существующего первично неинфекционного дерматоза,
первично вялая инфекция кожи вызывает неадекватный и незаконченный иммунный ответ, проявляющийся сенсибилизацией, а клинически – экзематизацией;
б) дополнительные сценарии :
инфекция может быть триггерным фактором для хронического иммунного дерматоза,
на первично вялую длительно существующую инфекцию кожи с вялым воспалительным ответом наслаивается более агрессивная инфекция, провоцирующая выраженную воспалительную реакцию, экзематизацию.
Описанные сценарии являются классическим представлением о группе дерматозов сочетанной этиологии, что позволяет отнести к ней большинство заболеваний с синдромом поражения крупных складок. Как известно, при дерматозах сочетанной этиологии максимальной терапевтической широтой будет обладать комплекс лекарственных средств или комплексное лекарственное средство, направленные на основные общие этиопатогенетические механизмы одномоментно. Во избежание лекарственных взаимодействий и побочных эффектов при эмпирической терапии поражений кожи следует назначать только местное лечение. Учитывая спектр возможных заболеваний в крупных складках кожи, в синдромном подходе эмпирической терапии предпочтение отдают комбинации препаратов со следующими эффектами:
противовоспалительным;
противоаллергическим;
противозудным;
антипролиферативным;
противоотечным;
мембраностабилизирующим;
антибактериальным;
противогрибковым.
Данные эффекты достигаются только использованием топических глюкокортикостероидов в комплексе с местными формами антибиотиков и антимикотиков. Прикладное значение синдромного подхода эмпирической терапии заключается в том, что выделяются механизмы заболеваний (в нашем случае – с единой локализацией) и назначается препарат с учетом спектра возможных окончательных диагнозов. Предпочтение следует отдавать фиксированным официнальным топическим трехкомпонентным комбинациям, каждую из которых пациент должен получить в виде единственной упаковки – это существенно повышает комплаентность, а соответственно и итоговую эффективность терапии .
Топический препарат для увеличения приверженности назначенному лечению должен соответствовать следующим критериям :
мощный, достаточно быстрый терапевтический эффект;
пролонгированное действие (кратность нанесения – не чаще 2-х раз в сутки);
хорошая косметическая переносимость;
минимальный риск развития системных побочных реакций.
Удовлетворяющей всему перечисленному и, как следствие, наиболее востребованной с самого момента появления на рынке, а значит, наиболее изученной, остается топическая оригинальная комбинация, включающая: глюкокортикостероид бетаметазона дипропионат, антибиотик гентамицин и антимикотик клотримазол («Тридерм®», Bayer). Популярность данного топического средства настолько велика, что его название стало нарицательным для большого направления наружных комбинированных средств, имеющих в своем составе кортикостероид и противомикробные компоненты . Препарат стал эталоном в оценке других трехкомпонентных препаратов. При строгом следовании инструкции по применению препарат не только очень эффективен, но и безопасен. Дерматологи часто используют эту комбинацию для пробного или стартового лечения, когда возникают сложности с дифференциальной диагностикой воспалительных и инфицированных дерматозов вне зависимости от локализаций, что, по сути, и есть эмпирическая терапия. Но именно поражения крупных складок кожи, на наш взгляд, одна из тех локализаций, где эта тактика действительно может быть оправданна.
С целью демонстрации возможности эмпирической терапии в течение короткого периода времени на амбулаторном приеме были подряд отобраны 20 больных с поражением крупных складок кожи, удовлетворяющие следующим критериям:
острое начало заболевания или обострение заболевания на фоне полной ремиссии;
наличие субъективных синдромов: локальных зуда, боли, жжения, дискомфорта, влияющих на качество жизни больных;
клинические проявления в виде: гиперемии, инфильтрации, отечности, шелушения, трещин, эрозий;
возраст старше 2-х лет;
отсутствие предшествующей терапии с момента начала острого заболевания и не менее 1 мес. при обострении хронического;
строгое выполнение назначений.
Эту выборку нельзя назвать рафинированной, в процессе набора больных с поражением складок 2 пациента, выявленных в исследуемый период, не удовлетворяли ее критериям. Возраст в выборке колебался от 18 до 64 лет. Распределение больных по полу и преимущественной локализации поражений представлено в таблице 1.
Несмотря на анамнестически и клинически очевидные диагнозы у некоторых пациентов, ни одному из них не было сделано дополнительных лекарственных назначений и была полностью исключена системная терапия. Больным рекомендовался рациональный гигиенический режим и уход за кожей пораженных зон, монотерапия одной из форм препарата (крем или мазь, в зависимости от преобладающих симптомов) оригинальной фиксированной комбинации бетаметазона дипропионата, гентамицина и клотримазола с нанесением 2 раза в сутки до полного разрешения клинической картины плюс 1–3 дня, но не более 14 дней.
Не принимая во внимание входящие предварительные диагнозы, в результате лечения у 18 из 20 пациентов в указанные сроки достигнута ремиссия, у 2-х – значительное улучшение. Средний срок достижения ремиссии – 8–10 сут, купирования субъективных симптомов – 1–3 сут с начала лечения. Констатирована высокая приверженность пациентов терапии, что объясняется выраженным эффектом уже при ее старте. Переносимость оригинальной фиксированной комбинации бетаметазона дипропионата, гентамицина и клотримазола как в форме мази, так и в форме крема не вызывала у больных замечаний, нежелательных эффектов не отмечено.
Полученные результаты позволяют сделать вывод, что в лечении дерматозов сочетанной этиологии, локализованных в крупных складках кожи, крем/мазь Тридерм является эффективным препаратом для эмпирической терапии. Длительный положительный опыт использования, высокая степень безопасности, хорошие косметические и органолептические свойства, доверие к производителю повышают комплаентность, что необходимо для получения стабильного эффекта и достижения устойчивой ремиссии при заболеваниях с различными этиопатогенетическими механизмами, но сходными клиническими симптомами и локализацией. Данной демонстрацией мы не призываем к широкому внедрению в практику дерматовенерологов синдромного подхода и эмпирической терапии с использованием трехкомпонентных топических препаратов, но вместе с тем знать о существовании такой возможности при поражении кожи крупных складок (и не только) должен каждый специалист.
Литература
1. Гладько В.В., Шегай М.М. Синдромный подход в лечении пациентов с инфекциями, передаваемыми половым путем (пособие для врачей). М.: ГИУВ МО РФ, 2005. 32 с. .
2. Bijal Trivedi. Microbiome: The surface brigade // Nature 492. 2012. S60–S61.
3. Рудаев В.И., Куприенко О.А., Микробный пейзаж ожоговых ран: принципы лечения и профилактики гнойно-септических осложнений у обожженных на этапах оказания помощи // Презентация. Слайд № 4. 2015. .
4. Котрехова Л.П. Диагностика и рациональная терапия дерматозов сочетанной этиологии // Consilium medicum (приложение «Дерматология»). 2010. № 4. С. 6–11 .
5. Белоусова Т.А., Горячкина М.В. Алгоритм наружной терапии дерматозов сочетанной этиологии // Вестник дерматол. 2011. № 5. С. 138–144 .
6. Устинов М.В. Выбор топического препарата для лечения сочетанных дерматозов преимущественно грибковой этиологии // Успехи медицинской микологии. Т. ХIV: матер. III Междунар. микологического форума. М.: Национальная академия микологии, 2015 .
7. Диковицкая Н.Г., Корсунская И.М., Дорджиева О.В., Невозинская З. Терапия вторичных инфекций кожи при хронических дерматозах // Эффективная фармакотерапия. Дерматология. 2014. № 2. С. 10–11 .
8. Коляденко В.Г., Чернышов П.В. Комбинированные препараты группы бетаметазона в лечении аллергодерматозов // Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2007. № 1. С. 31–34 .
9. Тамразова О.Б., Молочков А.В. Комбинированные топические кортикостероиды в педиатрической практике: показания к применению и ошибки наружной терапии // Consilium medicum (приложение «Дерматология»). 2013. № 4 .
В некоторых случаях уже при проведении микроскопии исследуемого образца (в течение 1-2 ч после взятия материала) врачу-лаборанту удаётся высказать предположение об идентификации возбудителя. Эти данные оказывают существенную помощь при выборе оптимального антимикробного средства, поскольку проведение бактериологического исследования, позволяющего выделить возбудителя из определённого биологического субстрата, требует значительно большего времени (от 2 сут и более); кроме того, определённый запас времени необходим и для определения чувствительности выделенного микроба к антибактериальным средствам. Однако назначение антибактериальных препаратов чаще всего носит неотложный характер, поэтому выбирать антибактериальное средство врачу приходится, как правило, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. В этом случае врачу при выборе антимикробного препарата необходимо ориентироваться на наиболее вероятную этиологию предполагаемого заболевания. Так, внебольничную пневмонию чаще всего вызывает пневмококк.
Поэтому в качестве эмпирической антибактериальной терапии могут быть использованы препараты, эффективные в отношении Streptococcus pneumoniae - пенициллины, макролиды и др. При менингококковой инфекции препарат выбора - пенициллин; при острых инфекциях почек и мочевыводящих путей целесообразнее всего выбрать цефалоспорины П-Ш поколений, ингибиторозащищённые пенициллины или фторхинолоны, поскольку наиболее часто выделяемым возбудителем при данной патологи является Е. coli (применявшийся прежде ампициллин утратил свою эффективность в связи с появлением большого числа штаммов Е, coli, резистентных к ампициллину).
При тяжёлом течении заболевания, в том случае, если его этиология неясна, а оно может быть вызвано различными возбудителями (пневмония, сепсис, и др.), необходимо назначить неотложную антибактериальную терапию с использованием нескольких антимикробных средств. В дальнейшем, после выделения возбудителя, можно перейти на моноэтиотропную терапию. Комбинированную этиотропную терапию используют также при ассоциации двух или более возбудителей, при наличии слабочувствительных штаммов микроорганизмов, когда антибиотики сочетают в расчёте на синергидное действие и усиление бактерицидного эффекта. Смена антибактериального препарата в связи с его неэффективностью возможна не ранее 2-3 полных суток лечения, поскольку об эффективности проводимой антимикробной терапии нельзя судить раньше этих сроков.
При выборе антимикробного средства необходимо учитывать локализацию патологического процесса. В том случае, если воспалительный очаг расположен за биологическим барьером (ГЭБ, гематоофтальмический барьер и др.), необходимо, чтобы препарат хорошо проникал через биологический барьер, создавая необходимую концентрацию в очаге поражения. Например, применение хлорам-феникола или ко-тримоксазола даже в обычной суточной дозе позволяет создать терапевтическую концентрацию антимикробного средства в СМЖ. Для того чтобы достичь нужной концентрации пенициллинов, фторхинолонов, цефалоспоринов III поколения или меропенема, необходимо использование максимальных дозировок этих препаратов; макролиды, амииогликозиды, цефалоспорины I поколения и линкозамиды плохо проникают через ГЭБ даже при наличии воспаления в мозговых оболочках.
Поэтому, несмотря на чувствительность некоторых возбудителей гнойных менингитов к этим антибиотикам, применение их для лечения гнойных менингитов нецелесообразно. При бронхите лучше назначать препараты, хорошо проникающие в мокроту (например, амоксициллин создает в мокроте гораздо более высокие и стабильные концентрации, чем ампициллин, а амииогликозиды проникают в мокроту недостаточно хорошо).
Если ранняя постановка этиологического диагноза пневмонии невозможна (в половине случаев при помощи самых сложных методик не удается выявить причинный патоген), то проводят эмпирическую терапию пневмонии . Назначают антибиотик широкого спектра (лучше макролиды), действующие как на внеклеточные, так и на внутриклеточные патогены. Суточная доза антибиотика зависит от степени интоксикации.
Базируясь на данных анамнеза, клинической картины (с учетом факторов риска развития осложнений) и рентгенограммы грудной клетки, решают вопрос о необходимости госпитализации и проведении эмпирического лечения. Амбулаторным больным обычно назначают бета-лактамные антибиотики, так как пневмония чаще всего обусловлена пневмококком. Если пневмония нетяжелая и протекает атипично (внутриклеточный возбудитель), то молодым больным и ранее здоровым дают макролиды.
В зависимости от тяжести пневмонии лечение проводится дифференцированно и этапно . Так, в легких случаях антибиотик назначают орально (или внутримышечно), при среднетяжелой пневмонии - парентерально. В тяжелых случаях лечение проводят в 2 этапа: вначале вводят бактерицидные антибиотики внутривенно (например, цефалоспорины), а затем в фазу долечивания назначают бактериостатические антибиотики (тетрациклины, эритромицин). Применяется и следующая ступенчатая монотерапия антибиотиками: постепенный переход (через 3 дня после получения эффекта) от инъекций к оральному приему антибиотика. По этой схеме могут назначаться амоксиклав, клиндамицин, ципрофлоксацин и эритромицин.
Если больной не переносит антибиотики и сульфаниламиды, то в лечении упор делается на физиотерапевтическое лечение и НПВС . При наличии факторов риска у больных амбулаторной пневмонии им предпочтительнее назначать комбинированные препараты (с ингибитором лактамаз) - амоксиклав, уназин или цефалоспорин 2 поколения.
Недостаточные дозы антибиотиков , несоблюдение интервалов между их введением способствуют появлению резистентных штаммов возбудителя и аллергизации больного. Использование малых, субтерапевтических доз антибиотиков (особенно дорогих, импортных с целью ложно понимаемой «экономии») или несоблюдение интервалов между введением антибиотика в поликлинических условиях ведут к неэффективности лечения, аллергизации больного, селекции резистентных форм микробов.
В лечении больных пневмонией используют этиотропные лекарства (антибиотики, а при их непереносимости - сульфаниламиды), патогенетические и симптоматические средства (НПВС, муколитики и отхаркивающие, физиотерапевтическое лечение), при необходимости проводят инфузионную и дезинтоксикационную терапию.
Лечение пневмонии антибиотиками не всегда эффективно , так как часто проводится не этиотропно, «вслепую», с использованием субтерапевтических или чрезмерно больших доз. Своевременно не назначаются физиотерапевтическое лечение и НПВС. Если выздоровление затягивается, то это может быть обусловлено разными причинами (табл. 9).
Если у больного в ходе лечения улучшилось состояние (нормализовалась температура тела, снизились интоксикация и лейкоцитоз, исчезли кашель и боли в грудной клетке), но при этом сохраняются умеренное повышение СОЭ и небольшая инфильтрация на рентгенограммах, то антибиотик следует отменить и продолжать физиотерапевтическое лечение, так как это уже не больной, а чувствующий себя здоровым реконвалесцент . Все это обычная эволюция пневмонии , а сохранение слабой инфильтрации не является основой для суждения о неэффективности антибиотика при положительных клинических результатах. Любой антибиотик, как уже отмечалось, действует только на возбудителя, но не влияет непосредственно на морфологию воспаления (разрешение инфильтрации в легком) и на неспецифические показатели воспаления - повышение СОЭ, обнаружение С-реактивного белка.
В целом антибиотикотерапия пневмонии несложна, если возбудитель идентифицирован (см. табл.10). В этом случае назначают соответствующий антибиотик, к которому микроб чувствителен in vitro. Но лечение осложняется, если нет бактериологического анализа или он не может быть проведен, или анализ мокроты не позволяет идентифицировать возбудителя пневмонии. Поэтому в половине случаев пневмония лечится эмпирически.
Обычно переоценка эффективности первоначально применяемого антибиотика может быть сделана только после анализа (спустя 2-3 дня) его клинической эффективности. Так, если вначале лечения пневмонии (пока возбудитель ее неизвестен) нередко используется комбинация антибиотиков (для расширения их спектра действия), то потом следует сузить спектр действия антибиотиков, особенно если они токсичны. Если возникли осложнения пневмонии (например, эмпиема), то дают антибиотики в более агрессивном режиме. Если же получен адекватный ответ на лечение антибиотиками узкого спектра действия (бензилпенициллин), то не следует менять лечение.
