Псориаз - кожное заболевание, проявляющееся пятнами красной, утолщенной и чешуйчатой кожи на различных частях тела. На пораженных болезнью участках новые клетки образуются быстрее, чем отшелушиваются старые, поэтому избыток клеток постепенно накапливается, формируя толстые кожные бляшки.
Существует четыре основные формы заболевания, при каждой из которых пораженная кожа имеет отличительные черты. Некоторые пациенты могут страдать сразу от нескольких форм псориаза.
Обычный псориаз
Самая распространенная форма заболевания, хроническое и неизлечимое состояние. Может поражать людей в любом возрасте.
Характерны следующие симптомы:
Каплевидный псориаз
Чаще всего поражает детей и подростков и очень часто начинается после бактериальной инфекции горла.
Типичные симптомы:
Эти симптомы обычно проходят через 4–6 месяцев и больше не рецидивируют, но более чем у половины пациентов позднее развивается другая форма псориаза.
Пустулезный псориаз
Редкая форма заболевания, которая может быть опасной для жизни. Поражает преимущественно взрослых людей и может развиться внезапно. Сопровождается следующими симптомами:
Обратимый псориаз
У пожилых людей часто развивается этот тип заболевания. Красные, мокнущие и утолщенные бляшки появляются в складках кожи, а не распространяются на большой площади. Сыпь обычно поражает кожу в паху, под молочными железами и в некоторых случаях в подмышечных впадинах. Обычно поддается лечению, но может рецидивировать.
Факторы риска
Зависят от формы псориаза. Заболевание часто передается по наследству. Пол пациента значения не имеет. У некоторых людей возникновение псориаза может быть спровоцировано приемом некоторых лекарств, таких как , гипотензивные средства, и . Стресс является пусковым механизмом, вызывающим обострение.
Осложнения
Примерно у 1 из 10 больных псориазом развивается та или иная форма артрита , который обычно поражает пальцы рук и коленные суставы. При отсутствии лечения может угрожать жизни.
Легкий псориаз, который не вызывает больших проблем, можно оставить без лечения его кожных проявлений. В других случаях необходимо последовать советам врача и провести соответствующий терапевтический курс.
Статистика показывает, что псориазом в равной степени страдают как мужчины, так и женщины.
Это кожное заболевание имеет хроническую форму и возникает под действием различных факторов:
Псориазом болеет около 4 % населения земного шара. Это заболевание чаще всего возникает в подростковый период (от 15 до 20 лет), либо в возрасте от 50 лет.
Уже на начальной стадии псориаза, на коже появляются инфильтрации (утолщения), красная, не проходящая сыпь, сильное шелушение и эритема 
(краснота). Отдельные участки кожи реагируют на сыпь по-разному. В области стоп могут возникнуть кровоточащие потрескивания. В некоторых случаях участки шелушения становятся постоянно мокнущими. В других кожных зонах никаких болезненных ощущений, как правило, не наблюдается. В редких случаях на фоне псориаза развивается артрит.
В этой статье мы рассмотрим международный стандарт лечения. Среди пациентов, заболевших псориазом, немало разорвавшихся в назначенном лечении. Игнорируя современные методики, многие врачи подходят к лечению псориаза в корне неверно. В сети Интернет часто можно увидеть рекламу различных «чудодейственных» мазей, которые активно пропагандируют такие врачи. При этом очень сложно найти на самом деле полезную и познавательную информацию о последних разработках и проведенных исследований европейских или американских врачей.
Многие пациенты уже знают, что к проблеме псориаза можно подходить только комплексно и индивидуально. Нет мазей и кремов, которые оказывали бы на кожу, пораженную псориатической сыпью, волшебный эффект.
Профессиональный дерматолог, который действительно занимается лечением своих пациентов, никогда не станет предлагать вам купить очень хорошее средство со скидкой, которое он активно рекламирует. Второй признак профессионала – посещение международных конференций, о чем будут свидетельствовать подтверждающие сертификаты.
Сегодня псориаз классифицируется по нескольким оценочным параметрам: площадь поражения (BSA), вычисление индекса степени тяжести болезни (PASI), индекс качества жизни с псориазом (оценку дает сам пациент), обозначение – DLQI. Если лечение выбрано корректно, первый индекс должен снижаться не менее чем на 50 %, второй – баллов на 10. Если DLQI понизился только на 5 и менее баллов, лечение необходимо изменить.
Диагностика псориаза предусматривает ряд анализов и обследований. Обязательны сведения о заболеваниях, которыми пациент переболел ранее, либо болеет в данный момент. Только полная клиническая картина с биохимическим и общим анализом крови, микроскопией кожи и рядом других обследований может предоставить диагностические данные для определения картины заболевания и адекватного лечения.
Меры по борьбе с псориазом начинаются с местного лечения. В некоторых клиниках применяют бальнеотерапию. В комплекс местного лечения должна входить фототерапия, иммунобиологические препараты и лекарства общего действия.
У больных псориазом чрезвычайно сухая кожа, склонная к сильному потрескиванию и увеличенной потере влаги. Физико-химические свойства кожи меняются, происходит нарушение защитных функций. У местного лечения несколько целей. Во-первых, это активное увлажнение и предотвращение потери кожной влаги вследствие понижения барьерных функций. Существуют множество кремов и медицинских мазей, оказывающих на кожу благоприятное, успокаивающее и противовоспалительное действие. С помощью специальных кремов можно мягко отшелушивать кожу.
Данные препараты чаще всего назначаются для местного терапевтического воздействия на стопы, для чего используются максимально эффективные стероиды самого высокого класса. Лекарство наносится на кожу стоп не более двух раз в день. Можно увеличивать скорость действия и эффективность стероидов путем их комбинации с антибактериальными средствами и кератолитиками.
В результате лечения псориаза с применением стероидов уменьшается зуд и воспаление, болезнь быстро переходит в стадию долговременной ремиссии, которую можно поддерживать дополнительными методами.
У стероидов есть один недостаток. Со временем их эффективность падает, лечебный эффект может ослабеть или опуститься до минимума. Если применять препараты слишком долго увеличенными дозами, произойдет истончение кожи, а также всасывание лекарства в кровь. Пользоваться кортикостероидами на постоянной основе можно, но необходимо делать перерывы, во время которых нужно применять другие средства.
Аналогами витамина Д3 в международной медицинской практике при лечении псориаза являются препараты кальципотриол и кальцитриол. Данные лекарства препятствуют быстрому делению клеток кожи, замедляя и нормализуя эти процессы. Выпускаются в форме мазей, кремов, лосьонов, которые необходимо втирать в пораженные участки кожи 2 раза в день. Средства рекомендуется использовать в комплексе с прочими медикаментами 
и терапией. Использовать препараты можно только по предписанию врача, не превышая максимальную норму – не более 100 грамм в 7 дней.
В основе этой лечебной методики находится излучение искусственного ультрафиолета, которое сдерживает процессы ускоренного деления кожных клеток. Излучение происходит с помощью специальных медицинских ламп. Для каждого пациента доза определяется в индивидуальном порядке. Лучи, используемые для лечения псориаза, имеют равную длину волны (УФБ, УФА).
Данный метод заключается в излучении лучами УФ-А в комплексе с пероральным препаратом псораленом (фотосенсабилизатор). Лечение рекомендуется в случае, когда больным с обширным поражением кожи другие методики не приносят желаемого результата. Сами лучи УФА без псоралена не дают видимого эффекта. Фотосенсибилизатор не является полностью безопасным препаратом. В случае длительного приема может возникнуть ряд осложнений: повышается риск возникновения онкологических заболеваний, расстройства кишечника. При приеме псоралена его активное вещество задерживается в хрусталиках глаз, из-за чего глаза становятся особо чувствительными к свету. На сегодняшний день применение этого метода лечения входит в международный стандарт, но оно строго ограничено.
Фототерапия – лучи УФ-Б
Самостоятельная методика лечения псориаза, не нуждающаяся в использовании фотосенсибилизатора. Считается безопасным методом лечения для беременных женщин и детей. Сеансы проводят до 5 раз в 7 дней.
УФ-Б делится на 2 категории:
Первый метод фототерапии является более эффективным; кожа быстрее регенерируется и освобождается от поражений. В дальнейшем болезнь переходит в стадию ремиссии, либо ее проявления перестают беспокоить пациента окончательно. Как и другие методики лечения, фототерапию УФ-Б комбинируют с медикаментами.
Данный вид лечения заключается в контакте больного с водой. К воде относятся любые природные источники, включая морскую воду, минеральные и термальные источники. В качестве примера можно привести воду Мертвого моря, известную своими заживляющими свойствами при псориазе.
Создавать эффект бальнеотерапии можно даже дома. Для этого применяются композиции для ванн, в том числе и ножных. В качестве добавок для ванн используются сульфиды и различные соли. В результате лечения улучшается кровообращение, нормализуются функции ЦНС.
Системная медикаментозная терапия
Системное лечение псориаза включает в себя пероральный прием препаратов, подкожные, внутривенные и внутримышечные инъекции.
Применяются следующие лекарственные средства:
Препараты назначаются только врачом и применяются под его контролем.
Действующее вещество – белок, изменяющий иммунную реакцию организма. Лекарства оказывают влияние на элементы иммунной системы, которые связаны с развитием псориаза. Обладают выборочным действием, в то время как другие препараты оказывают на иммунную систему широкое воздействие.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013
Псориаз неуточненный (L40.9)
Дерматовенерология
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
№ 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года
Псориаз
- хроническое системное заболевание с генетической предрасположенностью, провоцируемое рядом эндо и экзогенных факторов, характеризующееся гиперпролиферацией и нарушением дифференцировки эпидермальных клеток .
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола:
Псориаз
Код протокола:
Код (коды) МКБ Х:
L40 Псориаз:
L40.0 Псориаз обыкновенный;
L40.1 Генерализованный пустулезный псориаз;
L40.2 Акродерматит стойкий (аллопо);
L40.3 Пустулез ладонный и подошвенный;
L40.4 Псориаз каплевидный;
L40.5 Псориаз артропатический;
L40.8 Другой псориаз;
L40.9 Псориаз неуточненный
Сокращения, используемые в протоколе:
ДБСТ-диффузные болезни соединительной ткани;
БР-болезнь Рейтера;
СФТ - селективная фототерапия;
УФТ - узкополосная фототерапия;
ПУВА - терапия - сочетание длинноволнового ультрафиолетового (320-400 нм) облучения и приема фотосенсибилизаторов внутрь;
МНН - международное непатентованное название;
Мл - миллилитр;
Мг - миллиграмм;
АсАТ - аспартатаминотрансфераза;
АлАТ - аланинаминотрансфераза;
СОЭ - скорость оседания эритроцитов;
ОАК - общий анализ крови;
ОАМ - общий анализ мочи.
Дата разработки протокола:
май 2012 г.
Категория пациентов:
взрослые и дети с характерными клиническими проявлениями - мономорфная папулезная сыпь розовато-красного цвета, покрытая серебристо-белыми чешуйками.
Пользователь протокола:
врач-дерматовенеролог кож-вен диспансера.
Клиническая классификация
Псориаз подразделяют на следующие основные формы
:
- Вульгарный (обыкновенный);
- Экссудативный;
- Псориатическая эритродермия;
- Артропатический;
- Псориаз ладоней и подошв;
- Пустулезный псориаз.
Выделяют 3 стадии заболевания
:
- Прогрессирующая;
- Стационарная;
- Регрессирующая.
В зависимости от распространенности:
- Ограниченный;
- Распространенный;
- Генерализованный.
В зависимости от сезона года типы
:
- Зимний (обострение в холодное время года);
- Летний (обострение в летнее время года);
- Неопределенный (обострение заболевания не связано с сезонностью) .
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия (обязательные, вероятность 100%):
1. Общий анализ крови в динамике лечения
2. Общий анализ мочи в динамике лечения
Дополнительные диагностические мероприятия (вероятность менее 100%):
1. Определение глюкозы
2. Определение общего белка
3. Определение холестерина
4. Определение билирубина
5. Определение АЛаТ
6. Определение АСаТ
7. Определение креатинина
8. Определение мочевины
9. Иммунограмма I и II уровня
10. Гистологическое исследование биоптата кожи (в неясных случаях)
11. Консультация терапевта
12. Консультация физиотерапевта
Обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации (минимальный перечень):
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимические анализы крови: АсАТ, АлАТ, глюкоза, общ. билирубин.
4. Микрореакция преципитации
5. Исследование кала на гельминты и простейшие (дети до 14 лет)
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Жалобы
: кожные высыпания, зуд различной интенсивности, шелушение, боли, припухлость в области суставов, ограничение движения.
Анамнез заболевания
: начало первых клинических проявлений, время года, длительность заболевания, частота обострений, сезонность заболевания, генетическая предрасположенность, эффективность ранее проводимой терапии, сопутствующие заболевания.
Физикальное обследование
Патогномоничные симптомы:
- псориатическая триада при поскабливании («стеариновое пятно», «терминальная пленка», «кровяная роса»);
- симптом Кебнера (изоморфная реакция);
- наличие зоны роста;
- размеры элементов;
- характеристика расположения чешуек;
- псориатическое поражение ногтевых пластинок
- состояние суставов .
Лабораторные исследования
Лейкоцитоз, повышенная СОЭ
Гистологическое исследование биоптата кожи: резко выраженные акантоз, паракератоз, гиперкератоз, спонгиоз и скопление лейкоцитов в виде кучек 4-6 и больше элементов «микроабцессы Мунро» (без везикуляции). В дерме: клеточный экссудат; экзоцитоз полинуклеарных лейкоцитов.
Инструментальные исследования: не специфичны.
Показания для консультации специалистов
(при наличии сопутствующей патологии):
- терапевт;
- невропатолог;
- ревматолог.
| Себорейный дерматит | Красный плоский лишай | Парапсориаз | Розовый лишай Жибера | Папулезный (псориазоформ-ный) сифилид |
| Эритематозные очаги в себорейных участках кожи, с жирными грязно-желтоватыми чешуйками на поверхности. | Поражаются слизистые и сгибательные поверхности конечностей. Папулы полигональной формы, синюшно-красного цвета, с центральным пупковидным вдавлением, восковидным блеском. Сетка Уикхема при смачивании поверхностей бляшек маслом. | Папулы лентикулярные, округлые, розово-красног цвета, плоские с выраженными полигональными полями рисунка кожи. Чешуйки круглые, крупные, удаляются по типу «облатки». | На коже шеи, туловища розоватого цвета пятна с периферическим ростом, более крупные напоминают «медальоны». Самая крупная «материнская бляшка». | На боковых поверхностях туловища милиарные папулы розового цвета с незначительным шелушением. Положитель-ный комплекс серологических реакций. |
Лечение за рубежом
Получить консультацию по медтуризму
Цели лечения:
1. Купировать остроту процесса.
2. Уменьшить или стабилизировать патологический процесс (отсутствие свежих высыпаний) на коже.
3. Снять субъективные ощущения.
4. Сохранить трудоспособность
5. Повысить качество жизни больных.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
- режим 2;
- стол №15 (ограничить: прием острых блюд, специй, алкогольных напитков, животных жиров).
Медикаментозное лечение
Лечение должно быть комплексным, с учетом базовых аспектов патогенеза (устранение воспаления, подавление пролиферации кератиноцитов, нормализация их дифференцировки), клиники, степени тяжести, осложнений.
Могут использоваться другие препараты указанных групп и препараты нового поколения.
Основные терапевтические подходы:
1. Местная терапия: используется при любых формах псориаза. Возможна монотерапия.
2. Фототерапия: используется при любых формах псориаза.
3. Системная терапия: используется исключительно при умеренной и тяжелой формах псориаза.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
А - убедительные доказательства пользы рекомендации (80-100%);
В - удовлетворительные доказательства пользы рекомендаций (60-80%);
С - слабые доказательства пользы рекомендаций (около 50%);
D - удовлетворительные доказательства пользы рекомендаций (20-30%);
Е - убедительные доказательства бесполезности рекомендаций (< 10%).
Перечень основных лекарственных средств (обязательные, 100% вероятность) - препараты выбора.
|
Фармаколо- гическая группа |
МНН препарата | Форма выпуска | Дозировка | Кратность применения | Примечание |
|
Иммуносупрес- сивные средства (Цитостатики), включая антицитоки- новые средства |
Метотрексат |
ампулы Таблетки |
10-30 мг 2,5 мг |
1 раз в неделю в течение 3-5 недель Дозы и режим назначения подбирается индивидуально. |
Метотрексат был одобрен для лечения псориаза без каких-либо двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований, проведение которых в настоящее время обязательно. Клинические рекомендации были разработаны группой дерматологов в 1972 году, определили основные критерии назначения метотрексата при псориазе. |
|
Циклоспорин (уровень доказательности В-С) |
Концентрат для приготовления раствора для инфузий, капсулы |
(ампулы по 1 мл содержащие по 50 мг); капсулы, содержащие по 25, 50 или 100 мг циклоспорина. |
Концентрат циклоспорина для внутривенного введения разводят изотоническим раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы в соотношении 1:20-1:100 непосредственно перед применением. Разбавленный раствор можно хранить не более 48 ч. Циклоспорин вводят внутривенно медленно (капельно) в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы. Начальная доза составляет обычно при введении в вену 3-5 мг/кг в день, при приеме внутрь - 10-15 мг/кг в день. Далее подбирают дозы, исходя из концентрации циклоспорина в крови. Определение концентрации необходимо производить ежедневно. Для исследования применяют радиоиммунологический метод с использованием специальных наборов. Применение циклоспорина должно производиться только врачами, имеющими достаточный опыт терапии иммунодепрессантами. |
||
| Инфликсимаб (уровень доказательности - В) | порошок д/п раствора | 100 мг | 5 мг/кг по схеме | ||
| Устекинумаб (уровень доказательности - А-В) | Флакон, шприц | 45мг /0,5 мл и 90 мг/1,0 мл | 45 - 90 мг по схеме | Применяется при средне - тяжелых формах псориаза, с площадью и тяжестью кожных поражений более 10-15%. Селективный ингибитор провоспалительных цитокинов (IL-12, IL - 23) | |
|
Еtanercept* (уровень доказательности - В) |
Раствор для подкожного введения | 25 мг - 0,5 мл, 50 мг - 1,0 мл. | Этанерсепт назначается по 25 мг два раза в неделю, или 50 мг два раза в неделю в течение 12 недель, в последующем 25 мг два раза в неделю, в течение 24 недель | Применяется преимущественно при артропатическом псориазе. Селективный ингибитор фактора опухоли - альфа | |
| Наружная терапия | |||||
| Производные витамина Д-3 | Кальципотриол (уровень доказательности - А-В) | мазь, крем, раствор | 0,05мг/г.; 0,005% | 1-2 раз в день | Применение кальципотриола чаще чем ТГКС приводит к раздражению кожи. Сочетание с ТГКС может снизить частоту развития данного эффекта. К зависящим от дозы побочным эффектам относятся гиперкальциемия и гиперкальциурия. |
|
Глюкокортико- стероидные мази (уровень доказательности В - С) Очень сильные (IV) |
Клобетазола пропионат |
мазь, крем | 0,05% |
Непрерывная терапия: 2 раза в день, в течение 2 недель, затем перейти на более слабый ТГКС Интермиттирующая терапия:3 раза в день на 1,4,7 и 13 сутки, затем перейти на более слабый ТГКС |
Интермиттирующая терапия позволяет снизить стероидную нагрузку, свести к минимуму риск нежелательных явлений. Эффективность лечения повысится при комплексной терапии с корнеопротекторами |
| Сильные (III) | Бетаметазон | мазь, крем | 0,1% | 1-2 раза в день | Местное применение ТГКС может вызвать появление стрий и атрофии кожи, причем эти побочные эффекты более выражены на фоне применения высокоактивных препаратов и окклюзионных повязок. |
|
Метилпредни- золона ацепонат |
мазь, крем, эмульсия | 0,05% | 1-2 раза в день | ||
| Мометазона фуроат | крем, мазь |
0,1% |
1-2 раза в день |
||
| Флуоцинолона ацетонид | Мазь, гель | 0,025% | 1-2 раза в день | ||
| Умеренно сильные (II) | Триамцинолон | мазь | 0,1% | 1-2 раза в день | |
| Слабые (I) | Дексаметазон | мазь | 0,025% | 1-2 раза в день | |
| Гидрокортизон | крем, мазь | 1,0%-0,1% | 1-2 раза в день | ||
| Ингибиторы кальциневрина | Такролимус (уровень доказательности - С) | мазь | В 100 г мази содержится 0,03 г или 0,1 г. такролимуса | 1-2 раза в день | Имеется несколько РКИ, подтверждающих эффективность терапии псориаза |
| Препараты цинка | Пиритион цинк активированный (уровень доказательности - С) | крем | 0,2% | 1-2 раза в день |
Имеется несколько сравнительных рандомизированных многоцентровых двойных слепых (с дополнительным открытым периодом) плацебо - контролируемых исследований эффективности местного применения активированного цинк пиритиона при легком и среднетяжелом папулезно-бляшечном псориазе |
Перечень дополнительных лекарственных средств (вероятность менее 100%)
|
Фармакологи- ческая группа |
МНН препарата | Форма выпуска | Дозировка | Кратность применения | Примечание |
|
Антигистамин- ные препараты* |
Цетиризин | таблетки | 10 мг | 1 раз в сутки № 10-14 | Для обеспечения выраженного противоаллергического, противозудного, противовоспалительного и антиэкссудативного действий. |
| Хлоропирамин | таблетки | 25 мг | 1 раз в сутки № 10- 14 | ||
| Дифенгидрамин | ампула | 1% | 1-2 раза в сутки № 10-14 | ||
| Лоратадин | таблетки | 10мг | 1 раз в сутки № 10-14 | ||
| Клемастин | таблетки | 10 мг | 1- 2 раза в сутки № 10-14 | ||
| Седативные препараты* | Экстракт валерианы | таблетки | 2 мг | 3 раза в сутки10 дней |
Если патологический процесс на коже сопровождается тревожностью состояния сознания и тела, связанного с беспокойством, напряжением и нервозностью |
|
Экстракт сухой (получаемый из корневищ с корнями валерианы лекарственной, травы мелиссы лекарственной, травы зверобоя продырявленного, листьев и цветков боярышника однопестичного или колючего, травы пассифлоры инкарнатной (страстоцвета), соплодий хмеля обыкновенного, цветков бузины черной) Гвайфенезин |
флакон | 100 мл | по 5 мл 2 раза в сутки | ||
| Пиона уклоняющегося корневища и корни | флакон | 20-40 кап | 2 раза в сутки на курс терапии | ||
| Сорбенты* |
Диоктаэдричес- кий смектит |
пакетик | 3 гр. | по 1 пакетику 3 раза в день в течение 10 дней | |
| Уголь активированный | таблетка | 0,25 гр. | 1 раз в сутки 7-10 дней | ||
|
Десенсибили- зирующие препараты* |
Тиосульфат натрия | ампулы | 30% - 10,0 мл | 1 раз в сутки 10 дней | |
| Кальция глюконат | ампулы | 10% - 10,0 мл | 1 раз в сутки 10 дней | ||
| Раствор магния сульфата | ампулы | 25% - 10,0 мл | 1 раз в сутки 10 дней | ||
|
Препараты коррегирующие нарушения микрогемо- циркуляции* |
Декстран | флаконы | 400,0 | 1раз в сутки №5 | |
| Витамины* | Ретинол | капсулы |
300-600 тыс. МЕ (взрослые) 5-10 тыс. МЕ на 1 кг (дети) |
1-2 мес ежедневно |
Состав: |
| Альфа-токоферилацетат, ретинола пальмитат | капсулы | 100-400 МЕ | 1-2 раза в день 1,5 мес | ||
| Тиамин | ампулы | 5%-1,0 мл | 1 раз в сутки 10-15 дней | ||
| Пиридоксин | ампулы | 5%-1,0 мл | 1 раз в сутки 10-15 дней | ||
| Токоферол | капсулы | 100мг, 200мг, 400мг | 3 раз в день 10-15 дней | ||
| Цианокоболамин | ампулы | 200мкг/мл, 500мкг/мл | 1 раз в сутки через день № 10 | ||
| Фолиевая кислота | таблетки | 1мг, 5мг | 3 раза в сутки 10-15 дней | ||
| Аскорбиновая кислота | ампулы | 5%-2,0 мл | 2 раза в сутки 10 дней | ||
|
Глюкокортико- стероиды* |
Бетаметазон | Суспензия для инъекций | 1,0 мл | 1 раз в 7-10 дней | |
| Гидрокортизон | Суспензия для инъекций | 2,5% | доза и кратность определяются индивидуально | по показаниям, в зависимости от степени тяжести | |
| Дексаметазон |
таблетки ампулы |
0,5 мг; 1,5 мг 0,4% - 1,0 мл |
доза и кратность определяются индивидуально | по показаниям, в зависимости от степени тяжести | |
| Преднизолон |
таблетки ампулы |
5 мг 30 мг/мл |
доза и кратность определяются индивидуально | по показаниям, в зависимости от степени тяжести | |
|
Метилпредни- золон |
Таблетки, Лиофилизат для приготовления раствора для инъекций |
4 мг; 16 мг 250, 500, 1000 мг |
доза и кратность определяются индивидуально | по показаниям, в зависимости от степени тяжести | |
| Препараты восполняющие дефицит калия и магния* | Калия магния аспарагинат | таблетки | - | 1 раз в сутки |
на весь курс гормонотерапии |
| Препараты, улучшающие периферическое кровообращение* | Пентоксифиллин | ампулы | 2% - 5,0 мл | 1 раз в сутки 7-10 дней | |
| Депротеинизированный гемодериват из крови телят | ампулы | 5,0 мл | 1 раз в сутки 10-15 дней | ||
|
Средства, способствующие восстановлению микробиологи- ческого баланса кишечника* |
1. Беззародышевый водный субстрат продуктов обмена веществ Escherichia coli DSM 4087 24.9481 г 2. беззародышевый водный субстрат продуктов обмена веществ Streptococcus faecalis DSM 4086 12.4741 г 3. беззародышевый водный субстрат продуктов обмена веществ Lactobacillus acidophilus DSM 4149 12.4741 г 4. беззародышевый водный субстрат продуктов обмена веществ Lactobacillus helveticus DSM 4183 49.8960 г. |
флакон | 100,0 мл | 20-40 капель 3 раза в сутки 10-15 дней | |
| Порошок Лебенин | капсулы | 3 раза в сутки 21 день | |||
| Сахаромицеты Буларди | капсулы | 250 мг |
3 раза в день на весь курс лечения |
||
| Лиофилизированные бактерии |
флакон капсулы |
3 и 5 доз |
3 раза в день на весь курс лечения | ||
|
Стерильный концентрат продуктов обмена кишечной флоры |
капли | 30 мл, 100 мл | 20-60 капель 3 раза в день | ||
|
Гепатопротек- торы* |
Адеметионин | ампулы (лиофилизат д/пригот. р-ра), таблетки |
400 мг |
При приеме внутрь суточная доза составляет 800-1600 мг. При в/в капельном (очень медленно) или в/м введении суточная доза составляет 400-800 мг. Длительность лечения устанавливается индивидуально. |
По показаниям, преимущественно если имеется сопутствующая патология печени. |
| Эссенциальные фосфолипиды | капсулы | 300 мг | |||
| Экстракт дымянки, расторопши | капсулы | 250 мг | по 1 капсуле 3 раза в день на весь курс лечения | ||
| Урзодезоксихолевая кислота | капсулы | 250 мг | по 1 капсуле 3 раза в день на весь курс лечения | ||
|
Иммуномоду- ляторы* |
Левамизол | таблетки | 50 - 150мг | 1 раз в сутки курсами по 3 дня с 4-х дневным перерывом |
Преимуществнно при выявленных нарушениях иммунного статуса. С целью нормализации иммунитета. |
| Жидкий экстракт (1:1) из травы щучки дернистой и вейника наземного) | контейнер-капельница | 25мл, 30 мл, 50 мл. |
по схеме: 1 неделя - 10 капель х 3 р/д 2 неделя - 8 капель х 3 р/д 3 неделя - 5 капель х 3 р/д 4 неделя - 10 капель х 3 р/д |
||
| Оксодигидроакридинилацетат натрия |
таблетки ампулы |
125 мг 1,0/250 мг |
2 таблетки 5 раз в день № 5 1 ампула 4 раза в день № 5 |
||
| Биогенные стимуляторы* | Фибс | ампулы | 1,0 мл | п/к 1 раз в сутки на курс 10 инъекций | |
| Наружная терапия* | ЦиклоПироксолАмин | шампунь |
1,5% |
Втирать на влажную кожу головы до образования пены. Оставить пену на 3-5 минут, смыть. Повторить процедуру 2-й раз |
В период рецидива через день. В стационарную и стадию регресса 1 раз в неделю |
| Кетоконазол | шампунь | 2% | 1-2 раза в день | Преимущественно в стационарную и стадию регресса | |
|
Корнеопро- текторы |
Препараты ПальмитоилЭтанолАмина на основе Дерма-Мембранной-Структуры (ДМС) | Крем, Лосьон |
17% 31% |
Адьювантная терапия в период ремиссии: нанести на кожные покровы всего тела за 10 минут до апликаций ТГКС, ежедневно, 2 раза в день. Профилактика обострений в стационарную и стадию регресса: ежедневно, 2 раза в день на все тело. |
Для восстановления целостности рогового слоя, обладает местным противозудным, противовоспалительным и антиоксидантным эффектом. Уменьшает чувствительность кожи, сокращает частоту применения ТГКС, способствует продлению ремиссии. |
Примечание: * - лекарственные средства, доказательная база по которым на сегодняшний день не является досточно убедительной.
Другие виды лечения
Физиолечение:
- фотолечение (уровень доказательности от А до D. Существует множество терапевтических комбинаций, где эффективность применения методов фотолечения в комплексном лечении доказана на высоком уровне): ПУВА-терапия, ПУВА - ванны, СФТ + УФТ.
- фонофорез, лазеромагнитотерапия, бальнеопроцедуры, гелиотерапия.
Хирургическое вмешательство - нет оснований.
Профилактические мероприятия:
- диета, бедная углеводами и жирами, обогащенная рыбой, овощами;
- устранение факторов риска;
- лечение сопутствующей патологии;
- курсы витаминотерапии, фитотерапии, адаптогенов, липотропные средства;
- гидротерапия;
- санаторно-курортное лечение;
- корнеопротекторы (для восстановления целостности рогового слоя, способствуют продлению ремиссии);
- эмоленты (преимущественно в межрецидивный период - для восстановления гидролипидного слоя).
Дальнейшее ведение
Диспансерный учет по месту жительства у дерматолога, профилактическое противорецидивное лечение, санаторно-курортное лечение.
Больные подлежат направлению на ВТЭК для определения инвалидности (при тяжелых клинических формах - трудоустройство с ограничением работы в тёплых помещениях).
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
- значительное улучшение - регресс 75 % высыпаний и более;
- улучшение - регресс от 50% до 75% высыпаний.
Показания к госпитализации с указанием типа госпитализации:
1. Прогрессирование заболевания, резистентного к терапии (плановая).
2. Острое поражение суставов, эритродермия (плановая).
3. Острота и тяжесть течения (плановая).
4. Торпидное течение заболевания (плановая).
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков:
1. Ешимов А.Е. - к.м.н. директор Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
2. Абилкасимова Г.Е. - к.м.н. главный врач Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
3. Ашуева З.И. - научный сотрудник Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
4. Джулфаева М.Г. - старший научный сотрудник Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
5. Дорофеева И.Ш. - научный сотрудник Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
6. Кузиева Г.Д. - научный сотрудник Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
7. Абдрашитов Ш.Г. - д.м.н. старший научный сотрудник Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
8. Березовская И.С. - заведующая дерматологическим отделением Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
9. Баев А.И. - к.м.н. Заместитель директора по науке Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
Рецензенты:
1. Г.Р. Батпенова - д.м.н., главный внештатный дерматовенеролог МЗ РК, заведующая кафедрой дерматовенерологии АО «МУА»
2. Ж.А. Оразымбетова - д.м.н., зав. курсом Казахстанско-Российский Медицинский Университет
3. С.М. Нурушева - д.м.н., зав. кафедрой Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова
Конфликта интересов нет
Указание условий пересмотра протокола: Обновление протоколов проводить по мере поступающих предложений от пользователей протокола и регистрирования в Республике Казахстан новых лекарственных средств.
Псориаз обыкновенный
Профиль:
терапевтический, специальность - дерматовенеролог.
Этап лечения:
поликлинический (амбулаторный).
Цель этапа:
регресс кожных высыпаний (значительное уменьшение инфильтрации, шелушения).
Длительность лечения: 35 дней.
Коды МКБ:
L40 Псориаз обыкновенный
L40.3 Пустулез ладонно-подошвенный
L40.4 Псориаз каплевидный
L40.9 Псориаз неуточненный.
Определение: Псориаз - это хронический рецидивирующий генотипический дерматоз мультифакториальной природы, с преимущественной локализацией эпидермальных папул, симметрично расположенных на разгибательных поверхностях конечностей, в области волосистой части головы, с возможным поражением ногтевых пластинок, суставов.
Классификация:
1. Псориаз обыкновенный (вульгарный)
2. Псориаз экссудативный
3. Псориаз себорейный
4. Псориаз рупиоидный
5. Псориаз экзематоидный
6. Псориаз бородавчатый
7. Псориаз фолликулярный
8. Псориаз ладоней и подошв
9. Псориаз ногтей
10. Псориаз пустулезный
11. Псориаз артропатический
12. Эритродермия псориатическая.
По течению (стадии): прогрессирующая, стационарная, регрессирующая.
Факторы риска: Отягощенный семейный анамнез, травма (физическая, химическая), эндокринные расстройства (беременность, менопауза), психогенные факторы (психоэмоциональный стресс), метаболические нарушения, инфекция (напр.: гемолитический стрептококк в миндалинах), применение некоторых лекарственных средств (напр.: бета- андреноблокаторы, антималярийные средства), злоупотребление алкоголем.
Критерии диагностики:
1. Папулы розовато-красного цвета, покрыты рыхлыми серебристо-белыми чешуйками, имеющие склонность к периферическому росту и слиянию в бляшки различных размеров и очертаний. Бляшки могут быть изолированными, небольшими или крупными, занимающими обширные участки кожных покровов.
2. Преимущественная локализация - разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей (особенно локти и колени), волосистая часть головы, область поясницы.
3. Псориатическая триада:
- феномен «стеаринового пятна»: характеризующийся усилением шелушения при поскабливании, что придает поверхности папул сходство с каплей стеарина;
- феномен «терминальной пленки»: после полного удаления чешуек дальнейшим поскабливанием отслаивается тончайшая нежная просвечивающая пленка, покрывающая весь элемент;
- феномен «кровяной росы» (феномен Ауспитца): при дальнейшем поскабливании, после отторжения «терминальной пленки» на обнажившейся влажной поверхности возникает точечное (капельное) кровотечение.
4. Симптом «наперстка» - точечные углубления на поверхности ногтевых пластинок. Также могут отмечаться разрыхление ногтей, ломкость краев, изменение окраски, поперечные и продольные борозды, деформации, утолщение, подногтевой гиперкератоз.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Микрореакция
2. Общий анализ крови (6 параметров)
3. Общий анализ мочи
4. Кал на яйца глист
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Определение АЛТ
2. Определение АЛТ
3. Определение билирубина
4. Определение сахара крови
5. УЗИ органов брюшной полости.
Тактика лечения:
1. Десенсибилизирующая терапия (30% натрия тиосульфат 10,0 внутривенно ежедневно - курсовая доза 10-15 инъекций; 10% кальция глюконат 10,0 внутривенно ежедневно - курсовая доза 10-15 инъекций; 10% кальция хлорид 10,0 внутривенно ежедневно - курсовая доза 10-15 инъекций) - по показаниям.
2. Антигистаминная терапия (при выраженном зуде): хлоропирамин 25 мг, цетирезин 10 мг, кетотифен 1 мг.
3. Глюкокортикоиды местного применения: бетаметазон 0,1% мазь,
метилпреднизолон 0,1 % мазь, триамцинолона ацетонид 0,1 % мазь, гидрокортизон 1 % мазь.
На область лица и кожных складок следует наносить только слабые глюкокортикостероиды (класс II).
Для лечения кожных поражений другой локализации достаточно эффективными средствами считают только сильные и очень сильные глюкокортикостероиды местного применения (классы III-IV).
При прогрессирующем псориазе не следует назначать местные или системные глюкокортикостероиды, так как это может вызвать ухудшения заболевания вплоть до развития эритродермической или пустулезной форм, плохо поддающихся лекарственной терапии.
4. Салициловая кислота (мазь). Обычно используют мази с концентрацией от 0,5 до 5% салициловой кислоты. Она обладает антисептическим, противовоспалительным, кератопластическим и кератолитическим действием, может применяться в комбинации с дегтем и кортикостероидами. Салициловая мазь размягчает шелушащиеся слои псориатических элементов, а также усиливает действие местных стероидов путем усиления их всасывания, поэтому часто используется в комбинации с ними.
Сама салициловая кислота легко проникает в кожу, ее не применяют на обширных поверхностях и в концентрации больше 2%, а у детей даже 2-процентную мазь накладывают только на ограниченных участках кожи. Непереносимость встречается редко, однако салициловая кислота может вызывать в качестве побочного эффекта усиление воспаления кожи.
5. Нефть нафталанская. Смесь углеводородов и смол, содержит серу, фенол, магний и много других веществ. Препараты нафталанской нефти обладают
противовоспалительными, рассасывающими, противозудными, антисептическими, отшелушивающими и репарационными свойствами.
Для лечения псориаза применяются 5-10% нафталановые мази и пасты. Часто нафталановая нефть используется в комбинации с серой, ихтиолом, борной кислотой, цинковой пастой.
6. 5% серно-дегтярная мазь, обладающая рассасывающим свойством.
7. Пиритионат цинка. Активное вещество, выпускаемое в виде аэрозолей, кремов и
шампуней. Обладает антипролиферативным действием - подавляет патологический рост клеток эпидермиса, находящихся в состоянии гиперпролиферации. Последнее свойство
определяет эффективность препарата при псориазе. Препарат снимает воспаление, уменьшает инфильтрацию и шелушение псориатических элементов.
Лечение проводят в среднем в течение месяца. Для терапии больных с поражениями волосистой части головы используют аэрозоль и шампунь (применяют 3 раза в неделю), при поражениях кожи - аэрозоль и крем (наносят 2 раза в сутки). Препарат хорошо переносится, разрешен для применения с 3- летнего возраста.
8. Кальципотриол, аналог витамина D3, зарегистрирован в качестве лекарственного средства в виде мази, крема и раствора для втирания в волосистую часть кожи головы. Кальципотриол вызывает торможение пролиферации кератиноцитов, ускоряет их морфологическую дифференциацию, воздействует на факторы иммунной системы кожи, регулирующие пролиферацию клеток, обладает противовоспалительными свойствами. Не рекомендуют наносить на лицо и гениталии. Максимально еженедельно можно применять 100 гр. мази, крема или раствора.
9. Ретинола ацетат (114 мг, драже) по 1 драже через 12 часов в течение 1 месяца.
10. В случае упорного течения артропатического, пустулезного псориаза, при отсутствии эффекта от проводимой терапии назначается метотрексат - антагонист фолиевой кислоты, подавляющий клеточный митоз.
Назначается в таблетках: 5 мг через 8 часов (15 мг в сутки) - 1 раз в неделю, 2-3 курса; инъекционно 25-50 мг 1 раз в неделю-3-4 инъекций на курс лечения, с учетом противопоказаний.
11. При выраженной форме псориаза в качестве лечения используют фототерапию. Значительное место в лечении псориаза принадлежит длинноволновым УФ-лучам в комбинации с фотосенсибилизаторами (в стационарной стадии).
Перечень основных медикаментов:
1. 30% натрия тиосульфат, амп
2. 10% кальция глюконат, амп
3. 10% кальция хлорид, амп
4. Хлоропирамин 25 мг, табл
5. Цетирезин 10 мг, табл
6. Кетотифен 1 мг, табл
7. Бетаметазон 0,1 % мазь
8. Метилпреднизолон 0,1 % мазь
9. Триамцинолона ацетонид 0,1 % мазь
10. Гидрокортизон 1 % мазь.
11. Салициловая кислота 2% мазь
12. Ретинол 114 мг, драже
13. Активированный уголь 0,25 г, табл.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. 5% серно-дегтярная мазь
2. 5-10% нафталановые мази и пасты
3. Пиритионат цинка в виде аэрозоли, крема, шампуни
4. Кальципотриол (мазь, крем, раствор)
5. Метотрексат, таб по 2,5 мг; фл. по 0,005; 0,05 и 0,1 г.
6. Преднизолон 5 мг амп, табл.
7. Дексаметазон 4 мг амп.
Критерии перевода на следующий этап:
При эффективности лечения: диспансерное наблюдение 1 раз в 3 месяца.
Критерии перевода в стационар: медленная динамика и отсутствие регресса кожных высыпаний, отсутствие эффекта проводимой терапии.
Перед тем как назначить лечение псориаза медикаментами, дерматолог должен собрать полный анамнез пациента, а также назначить все необходимые анализы и ознакомиться с уже принимаемым больным перечнем лекарств. Любая схема лечения псориаза подразумевает исключение максимального количества факторов риска. Это особенно важно, если планируется лечение псориаза медикаментозное, ведь излишнее воздействие химических элементов на организм может привести к тому, что вместо кожной болезни возникнут очень серьезные иммунные заболевания, и даже рак.
Национальным министерством здравоохранения США принята директива, согласно которой каждый пациент перед началом медикаментозной терапии должен пройти соответствующий мониторинг. Венгерская схема лечения псориаза также подразумевает проведение больному минимального набора тестов перед началом назначения системной терапии. Не смотря на то, что европейские и американские директивы в постсоветских странах не имеют силы, отечественные клиники также проводят обязательные тесты на проверку функции печени, полный анализ крови (включая определение количества тромбоцитов, выявление вируса гепатита и иммунодефицита). Протокол лечения псориаза также подразумевает, что во время приема медикаментов пациенты должны периодически проверяться на наличие инфекций и злокачественных новообразований.
Если у пациентов обнаружены серьезные инфекции, которые требуют терапии антибиотиками, то назначается терапия натуральными препаратами, большой ассортимент которых предлагает компания NSP. Поскольку при диагнозе псориаз венгерская схема и другие официальные программы лечения нацелены на коррекцию иммунной системы, важно использовать все подходы для профилактики развития тяжелых осложнений. Некоторые протоколы терапии также содержат рекомендации по применению вакцин у пациентов, страдающих от посриатических бляшек и получающих медикаменты. Ведь стандартные прививки, в том числе от пневмококков, гепатита А и В, гриппа, столбняка, дифтерии могут усугубить состояние больного. Именно поэтому предпочтительно выполнить полный курс вакцинации до начала терапии. Введение других вакцин также следует избегать при любых обстоятельствах.
26 сен 2016, 23:57
Лечение псориаза мумие
