Сейчас массовая истерия по поводу эпидемии SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome), или атипичной пневмонии, практически сошла на нет. Во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) считают, что эпидемия этого заболевания закончилась. Однако, возможно, успокаиваться еще рано.
Атипичная пневмония возникла неожиданно и быстро распротранилась по всему миру. В прессе упорно ходили слухи о том, что «глобальность» болезни сильно преувеличена в угоду определенным кругам, дабы отвлечь общественное мнение от проблем очередной войны. Но не будем забывать, что, во-первых, возбудитель этого заболевания, хоть и не очень экзотического, до прошлого года науке был неизвестен. Во-вторых, все же наблюдались смертельные исходы, причем не единичные.
Что же произошло, откуда взялась эта новая напасть на род человеческий? В общем, сбывается предостережение ВОЗ о возможности возникновения новых, не известных науке, инфекций и возращении старых, о которых все успели позабыть. Вот SARS и проверила готовность мировой системы здравоохранения к атаке неизвестных патогенов.
Атипичная пневмония, или, как ее называют медики в России, тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), впервые возникла в китайской провинции Гуандун в середине ноября 2002 г. и была первоначально описана доктором Карло Урбани в Гонконге. Вспомним, как все начиналось.
11 февраля 2003 г. Министерство здравоохранения Китая сообщило в ВОЗ о 305 случаях острого респираторного синдрома неизвестной этиологии, выявленных в 6 муниципалитетах провинции Гуандун (Южный Китай) в период между 16 ноября и 9 февраля. Заболевание характеризовалось моментальной передачей обслуживающему медицинскому персоналу и близким, находившимся в непосредственном контакте с больным. Сообщалось также о 5 смертельных исходах.
26 февраля 47-летний мужчина, путешествовавший к себе на родину в Гонконг, серьезно заболел и был госпитализирован в Ханое (Вьетнам). Врачи, лечившие его, тут же заболели сами. Мужчина умер 13 марта уже после перевода в изолированный бокс инфекционной больницы в Гонконге.
В последнюю декаду февраля вспышка сходного заболевания была зарегистрирована среди работников другого гонконгского госпиталя. Эту вспышку связали с пациентом, также приехавшим из Южного Китая.
12 марта ВОЗ объявила глобальную тревогу и установила общемировой надзор за всеми подозрительными больными, особенно из эпидемиологически неблагополучных районов.
Ко второй декаде марта в ВОЗ поступили данные уже о 264 подозрительных пациентах из 11 стран. Арена распространения включала Гонконг, провинцию Гуандун (Китай), Ханой (Вьетнам) и Сингапур.
Более локализованные очаги заболевания были обнаружены на Тайване и в Торонто (Канада). Первоначально заболевшими в этих странах были путешественники, прибывшие из Китая.
По данным ВОЗ, больные атипичной пневмонией зарегистрированы в 33 странах мира. Общее число заболеваний составило на 24 июня 2003 г. 8458, из них 807 закончились смертельным исходом. Наибольшее количество больных и умерших было в Китае, Сингапуре и Канаде.
Уже во второй половине марта Центр по контролю и предупреждению заболеваний (США) рекомендовал всем по возможности отложить поездки в эпидемически неблагополучные районы. Был разработан механизм контроля всех прибывающих из этих регионов на предмет их потенциального носительства опасного вируса. ВОЗ распространила свои рекомендации по организации профилактики и контроля случаев SARS. В настоящее время на веб-сайте этой организации (www.who.int) публикуются отдельные рекомендации по некоторым, вызывающим наибольшее опасение, странам.
Так, например, ВОЗ рекомендует при обнаружении на борту самолета, теплохода или в поезде заболевшего пассажира по возможности изолировать его от остальных пассажиров, обеспечить защитной маской и обращаться с ним, как с заведомо больным SARS: выделить индивидуальный туалет и информировать эпидемиологические службы места назначения о наличии такого пассажира. Все люди, сидевшие рядом с заболевшим, а также на двух рядах впереди него и за ним, считаются контактными лицами, и им надлежит пройти карантин или медицинское обследование. А вот если признаки респираторного заболевания обнаруживаются у члена экипажа, то контактными считаются все пассажиры.
После объявления «глобальной тревоги» в связи с распространением атипичной пневмонии к работе по определению природы возбудителя и разработке диагностических тестов были привлечены 13 лабораторий в 9 странах. Вся информация о распространении заболевания, а также о результатах исследований тут же помещалась в Интернете.
Было быстро установлено, что новый возбудитель легко выделяется из биопсийных образцов легких больных, а также из мокроты и хорошо размножается в культуре клеток обезьян.
С помощью электронной микроскопии, молекулярно-биологических и серологических методов исследователи в рекордно короткие сроки установили природу возбудителя заболевания. Уже 16 апреля 2003 г. ВОЗ объявила, что этиологическим агентом атипичной пневмонии является новый патоген – вирус SARS-CoV, относящийся к семейству коронавирусов (табл. 1). Однако SARS-CoV не был идентичен ни одному из известных штаммов этого семейства. Заражение обезьян этим вирусом вызывало у них SARS.
Коронавирус выделялся из носа и горла, и никакие другие дополнительные инфекционные агенты были не нужны для возникновения и развития атипичной пневмонии. Это доказывало, что SARS-CoV действительно является этиологическим агентом данного заболевания. Коронавирусы были обнаружены более чем у 50% больных.
Однако вскоре выяснилось, что результаты, полученные Канадской национальной микробиологической лабораторией и гонконгской группой исследователей, не согласуются друг с другом. Так, по данным из Гонконга, у 90% больных и подозреваемых на заболевание SARS был обнаружен SARS-CoV, а у контрольной группы (здоровых) он отсутствовал. Ни одна из проб секрета дыхательных путей пациентов с другими респираторными заболеваниями не содержала коронавируса, и ни один из 200 образцов крови доноров не содержал антител к нему.
По данным канадской группы SARS-связанный коронавирус выявлялся приблизительно у 20% здоровых людей, которые были протестированы, т.к. они приехали в Канаду из зараженных областей Азии. Это несоответствие поставило под вопрос специфичность и достоверность применяемых диагностических тестов.
В состав семейства коронавирусов (Coronaviridae ) входят род Коронавирусы (Coronavirus ) и род Торовирусы (Torovirus ). Род коронавирусов объединяет крупные, обладающие оболочкой, позитивные одноцепочечные РНК-содержащие вирусы, которые вызывают многие широкораспространенные заболевания человека и животных. Они имеют круглую или овальную форму, диаметр от 50 до 220 нм. Вирионы имеют суперкапсид с шипами длиной 12–24 нм, состоящими из тонкой ножки и круглой вершинки. Форма вириона в целом напоминает корону – отсюда и родовое название этих вирусов.
В сердцевине вириона расположен нуклеокапсид с одноцепочечной РНК. Вирион содержит три группы белков: белки, связанные с РНК, матриксные и гликозилированные суперкапсидные, обеспечивающие прикрепление частицы к мембране хозяйской клетки.
Пока не был обнаружен вирус SARS, представители этого рода считались достаточно безобидными возбудителями простудных заболеваний верхних дыхательных путей (ОРЗ) – они вызывали 13–15% ОРЗ.
Патофизиология коронавирусных инфекций проверялась на добровольцах. Введение таких вирусов в нос вызывала простудные явления лишь у небольшой группы испытуемых, хотя развитие вируса в эпителиальных клетках наблюдалось практически у всех. Инфекция протекала вяло, титр антител в сыворотке быстро нарастал и происходило выздоровление подопытного. Лишь небольшая часть «несчастливчиков» заболевала при повторном заражении.
Род коронавирусов включает в себя 14 видов, каждый из которых инфицирует определенного хозяина. Представителей рода можно разделить на три серологические подгруппы (табл. 1). Внутри каждой серогруппы вирусы классифицированы согласно их естественным хозяевам, нуклеотидным последовательностям и серологическим взаимосвязям.
Серологическая |
||
Коронавирус человека 229E
(HcoV-229E) |
Человек |
|
Коронавирус человека OC43
(HcoV-OC43) Коронавирус индюка (TcoV) |
Человек |
|
Вирус инфекционного
бронхита кур (IBV) |
Курицы |
Коронавирусы имеют самый большой геном из всех РНК-содержащих вирусов, и рекомбинация у них выявлялась нередко. В настоящее время расшифрованы полные последовательности геномов коронавирусов HcoV-229E, MHV, BcoV, IBV. Размер их РНК колеблется от 27 тыс. до 32 тыс. нуклеотидных пар. Секвенирование генетического материала коронавирусов, выделенных у больных SARS, показало, что вирус может быстро мутировать.
Филогенетический анализ, проведенный различными исследователями на основании сравнения нуклеотидных последовательностей участков гена полимеразы вируса, позволил построить филогенетическое древо коронавирусов (рис. 1).
Cравнение полных геномов коронавирусов не позволяет выявить наиболее близкий к вирусу SARS геном, хотя наибольшее число совпадений наблюдается между SARS и бычьим коронавирусом 2-го типа. В общем, степень гомологии со всеми коронавирусами оказалась удручающе низкой.
Известно, что так называемые «бычьи» вирусы, как правило, оказываются также и вирусами мелких грызунов и даже кошек, живущих рядом с коровами. Поэтому гипотеза о кошачьей природе возбудителя SARS имеет право на существование.
Как видно из получившейся картины, вирус SARS-CoV отстоит от трех основных групп коронавирусов. Похоже, что этот вирус не является результатом мутации респираторных вирусов человека или рекомбинации известных вирусов животных. Вероятно, этот вирус –энзоотик какого-то вида животных, благополучно живший в генетической изоляции, пока неожиданно не обнаружил, что может прекрасно размножаться и в человеке.
Внешний вид SARS-CoV внутри и вне клетки хозяина (электронные фотографии) представлен на рисунках 2–4. Размеры вирусных частиц 50 нм без оболочки и 100 нм с оболочкой.
Рис. 3. Вирионы SARS вне клетки. Стрелкой отмечен классический образец с оболочкой; линейка – 100 нм
Рис. 4. Скопления (везикулы), содержащие вирусы SARS; простой стрелкой указан отдельный вирус вне везикулы; линейка – 100 нм
Медики и биологи собрали уже достаточное количество материала, чтобы представить клиническую картину SARS.
Большинство зарегистрированных больных атипичной пневмонией – взрослые люди в возрасте 25–70 лет. Несколько случаев заболевания отмечено у детей до 15 лет. Инкубационный период составляет обычно 2–7 дней, однако в отдельных случаях может достигать 10 дней. Клинические признаки в начале заболевания неспецифические, характерные для большинства простудных заболеваний. Продромальный период (период появления симптомов-предвестников болезни) в подавляющем большинстве случаев характеризуется высокой температурой (выше 38 °С), сопровождающейся ознобом, мышечными и головными болями. Сыпь, неврологические или желудочно-кишечные признаки обычно отсутствуют, однако в некоторых случаях в начальном периоде при лихорадке отмечалась диарея.
Через 3–7 дней наступает стадия развития заболевания, связанная с поражением нижних дыхательных путей, появлением характерного сухого кашля и одышки, которые могут сопровождаться прогрессирующей гипоксемией. На этой стадии больные разделяются на две группы. У большинства (80–90%) в течение последующих 6–7 дней наблюдается улучшение состояния. Во второй, меньшей группе (10–20%) проявляется более тяжелая форма атипичной пневмонии: у многих пациентов развивается острый респираторный дистресс-синдром и требуется интубация и искусственная вентиляция легких. Смертность во второй группе высока и может быть связана с наличием у больных других заболеваний.
Рентген грудной клетки у многих пациентов не выявляет никаких изменений в органах в течение продромальной и респираторной фаз. Однако у значительной части больных респираторная фаза характеризуется двусторонними изменениями в виде внутритканевых инфильтратов, которые развиваются в более генерализованные образования. Эти инфильтраты дают на рентгеновских снимках специфическую картину легких, испещренных пятнами (такую картину иногда можно наблюдать уже на 3–4-й день заболевания).
На ранних этапах заболевания абсолютное число лимфоцитов часто уменьшается. На пике респираторной фазы примерно у половины пациентов наблюдаются лейкопения и тромбоцитопения. Одновременно с развитием основных симптомов заболевания происходит повышение уровня креатинфосфокиназы (до 3000 межд.ед./л), печеночной трансаминазы (в 2–6 раз), лактатдегидрогеназы (87%), наблюдается гипокальцимия (60%) и лимфоцитопения (54%). Почечная недостаточность у большинства больных не выявляется.
Патолого-анатомическое исследование пациентов, умерших от атипичной пневмонии в китайской провинции Гуандун, Гонконге и Сингапуре, продемонстрировало диффузные повреждения альвеол практически у всех обследованных. При цитологическом анализе обнаруживается множественность ядер, цитомегалия, нуклеомегалия, отсутствие хроматина и выступающее ядрышко. Хотя такие изменения в клетках летальны, они не являются характерными именно для этого заболевания.
В дополнение к диффузным альвеолярным повреждениям наблюдается разделение бронхиального эпителия, потеря клетками ворсинок и сквамозная (чешуйчатая) метаплазия (изменение типа ткани). Некоторые исследователи отмечали также внутриальвеолярные геморрагии, гемофагоцитоз, воспалительный некроз в самых мелких дыхательных путях, т.е. симптомы пневмонии.
Острое воспаление легких может быть вызвано как непосредственно вирусным повреждением эпителия и эндотелия альвеолярной стенки, так и реакцией клеток на внедрение вируса, сопровождающейся выделением белков-медиаторов воспаления – цитокинов, интерлейкинов и фактора некроза опухоли.
Тяжесть заболевания атипичной пневмонией может варьировать от средней до смертельной. По данным ВОЗ, средний уровень смертности от этого заболевания составляет 15%. У больных старше 40 лет вероятность развития тяжелой формы заболевания выше и смертность – до 50%.
Согласно гипотезе ученых из Гонконгского университета, высокая смертность при атипичной пневмонии связана с гиперреакцией иммунной системы больного, которая наблюдается и при некоторых других заболеваниях. В Гонконге даже пробовали применять иммунодепрессанты для лечения больных SARS.
До недавнего времени считалось, что единственным механизмом передачи SARS-CoV является воздушно-капельный. Однако недавно ВОЗ объявила, что вирус может сохраняться на поверхности по меньшей мере сутки. Это означает, что возможны также воздушно-пылевой и контактный механизмы заражения человека, что в значительной мере усложняет медикам задачу предотвращения распространения эпидемии и повышает требования к дезинфекции при проведении профилактических мероприятий.
Атипичную пневмонию часто сравнивают с гриппом по уровню смертности от осложнений, течению заболевания, сходству некоторых симптомов, эпидемичности. Однако она гораздо более заразна, чем любое простудное заболевание, в том числе и грипп. По контагиозности (заразности) оно сравнимо с корью или ветряной оспой: стоит только одному заболевающему посетить школу, конференц-зал или институт, и в течение двух недель мы будем иметь вспышку инфекции с огромным числом заболевших. Вот этот фактор (наряду с 15%-й смертностью) и остается одним из самых серьезных и острых моментов, требующих максимально быстрого решения вопросов терапии и профилактики.
В настоящее время эффективных методов борьбы с атипичной пневмонией нет. Этиологическая терапия (как и для подавляющего большинства вирусных инфекций) не разработана. ВОЗ рекомендует с первых дней заболевания использовать антибиотики для предотвращения развития бактериальных инфекций. На практике предпочтение отдавалось антибиотикам широкого спектра действия: b-лактамам, фторхинолонам, цефалоспоринам, тетрациклинам.
В очагах заболевания в качестве основного противовирусного препарата для лечения атипичной пневмонии широко используется рибавирин, иногда в сочетании со стероидными препаратами. Однако в некоторых случаях применение этого препарата приводило к ухудшению состояния больного.
В Канаде для лечения пациентов с признаками простудных заболеваний назначалась комбинированная терапия, включавшая антибиотики широкого спектра действия. Если же пациент посещал зоны распространения атипичной пневмонии, то дополнительно назначали противовирусную терапию на основе рибавирина. Врачи считают, что применение интерферона в первые три дня заболевания может снизить его тяжесть, но это требует дополнительного подтверждения.
Проблема поиска специфического препарата пока остается открытой. Изучение этапов воспроизводства этого патогена может подсказать пути ее решения (рис. 5).
Рис. 5. Стадии репликации коронавируса, на которые могут действовать антивирусные препараты и вакцины (пояснения в тексте)
Одной из специфических мишеней новых препаратов может быть гликопротеин S, венчающий выступы оболочки коронавируса и отвечающий за связывание вируса с рецепторами клетки. Конформационные изменения этого белка после связывания с рецептором обеспечивают проникновение вируса в клетку. Соединения, блокирующие связывание гликопротеина S с рецептором или же ингибирующие его конформационные изменения, должны быть эффективными средствами против атипичной пневмонии.
Крупная молекула вирусной ДНК-полимеразы сразу после синтеза в клетке не активна и должна пройти стадию созревания, во время которой вирусные протеазы отщепляют от нее определенные фрагменты. Ингибиторы протеаз, блокирующие сходные процессы при развитии других вирусов, сейчас проходят тестирование для применения против коронавируса.
РНК генома коронавируса реплицируется дискретно. Возможно, короткие отрезки РНК будут способны остановить такой процесс, т.к. они блокируют экспрессию комплементарных им последовательностей ДНК. Главное – найти специфическую для вируса SARS последовательность оснований, не встречающуюся в организме хозяина.
Специфическими этапами размножения вируса являются также взаимодействие РНК и вирусных белков при самосборке вириона и процесс экзоцитоза, при помощи которого вирусы выходят из клетки.
У животных коронавирусы вызывают целый спектр заболеваний, представляющих немалую угрозу для сельского хозяйства. Эти вирусы довольно хорошо известны, и, самое главное, разработаны вакцины, предотвращающие развитие коронавирусных заболеваний у животных. Однако, учитывая филогению вируса атипичной пневмонии, вряд ли какая-нибудь из них будет эффективна против вируса SARS.
При создании вакцины, содержащей только вирусные белки, можно столкнуться с проблемой создания общего иммунитета (обеспеченного IgG), но полного отсутствия местного иммунитета (обусловленного выработкой секреторного IgA в эпителиальных клетках легких). Несмотря на это, многие вакцины для животных приготовлены из вирусных белков. В состав вакцины также входят вспомогательные вещества – адъюванты, провоцирующие усиление иммунной реакции. Для человека такая методика пока неприменима, поскольку безопасный адъювант, не вызывающий всяких серьезных побочных явлений (вплоть до аутоиммунных реакций) пока не обнаружен.
Вакцины, содержащие живой ослабленный штамм вируса, применяются интраназально, что дает несомненный эффект выработки местного иммунитета. Гены, ликвидация которых превратит опасный SARS-CoV в безобидный вакцинный вирус, уже обнаружены (они аналогичны неструктурным генам, вырезаемым из кошачьего коронавируса при создании вакцины для кошек). Но тут возникает вполне закономерный вопрос: что делать с рекомбинацией? Поскольку обмен генами еще никто не отменял, шанс заработать новое заболевание при применении вакцины с живым вирусом, к сожалению, не мал.
Вопрос о скорости мутации SARS-CoV остается пока открытым, поскольку имеются разные данные. Однако в целом для коронавирусов животных характерна высокая скорость мутации. Значит, новые штаммы могут возникнуть сразу же после создания вакцины, как это случилось с коронавирусом кур, вызывавшим бронхит (теперь он поражает почки).
Пока наиболее перспективным видится создание искусственной вакцины на основе менее опасного живого вируса (например, аденовируса) в качестве генно-инженерного вектора, несущего характерные SARS-гены. При местном применении такой вакцины должен развиваться правильный местный иммунитет, и в то же время отсутствует возможность губительной рекомбинации. Загвоздка пока состоит в тщательном тестировании полученных вакцин на безопасность, ведь требования ВОЗ очень строги.
Продолжение следует
(По материалам российской и зарубежной прессы)
). Такое разделение позволяло дифференцировать пневмонию с «типичными» респираторными симптомами (долевую, или крупозную пневмонию) и нетипичные по клинической картине варианты пневмонии (изначально все такие атипичные по проявлениям пневмонии трактовались как микоплазменные) . Атипичные пневмонии обычно отличаются сглаженностью «классических» симптомов (среднее количество отделяемой мокроты , отсутствие лёгочной консолидации , небольшой лейкоцитоз и т. д.) с преобладанием в клинической картине второстепенных симптомов - головной боли, миалгии , боли и першения в горле, слабости.
В настоящее время, для клинической практики симптоматические различия между атипичными и типичными пневмониями не играют столь важной роли, так как для терапии пневмонии решающее значение имеет точное определение возбудителя. Помимо этого, в наши дни пневмококковая пневмония встречается относительно более редко.
Как правило, атипичные возбудители вызывают нетипичные симптомы:
Наиболее часто вызывают атипичную пневмонию следующие бактерии (зачастую внутриклеточные) :
Помимо этого, атипичная пневмония может быть грибковой, протозойной или вирусной природы.
Среди известных причин вирусной атипичной пневмонии - респираторный синцитиальный вирус человека (РСВ), вирусы гриппа A и B, вирус парагриппа , аденовирус , цитомегаловирус , вирус тяжёлого острого респираторного синдрома (SARS) , вирус кори и т.д.
Ряд атипичных пневмоний (например, пневмоцистная пневмония , инвазивный аспергиллёз лёгких) развиваются как правило в условиях иммунодефицита, на фоне которого рентгенологические проявления могут быть минимальными, в связи с чем таким пациентам показано проведение компьютерной томографии .
Микоплазменная пневмония чаще встречается у пациентов молодого возраста , легионеллёз, напротив, чаще обнаруживается у пожилых лиц .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Которые входят в группу воспалительных заболеваний, спровоцированных нетипичными инфекционными возбудителями, и имеющих нехарактерную клинику. Сам термин «атипичная пневмония» впервые был использован в медицине в 30-х годах прошлого века. Медики того времени употребляли его для обозначения пневмоний, которые вызывают некокковые микроорганизмы.
Код по МКБ 10 – А 48,1, J 15,7, J 16,0. Существует несколько разновидностей данного заболевания, возбудители и клиническая картина которых различается друг от друга. Самым распространенным вариантом является патология, вызванная хламидиями, которая так и называется атипичная хламидийная пневмония. В начале нашего века эпидемию подобного заболевания вызвал коронавирус, в результате погибло 10% всех заболевших, а их было более 8000.
Хламидия может жить в человеческом организме много лет, и при этом никак себя не проявлять. Но когда возникают благоприятные условия, рост патогенной колонии увеличивается, что провоцирует развитие воспалительных процессов в любых органах, и в том числе в легких. Как правило, благоприятными условиями для развития хламидии является снижение иммунной защиты организма, которое может вызвать ряд причин. Заразиться можно как воздушно-капельным, так и бытовым путем.
На начальной стадии болезни у взрослых и детей недуг напоминает респираторное заболевание, которое сопровождается повышением температуры тела и интоксикационными симптомами.
Характерный признак – приступообразный кашель с отделением мокроты гнойного характера. Течение болезни затяжное, исход, как правило, благоприятный. В начале нашего века эпидемию подобного заболевания вызвал коронавирус, в результате погибло 10% всех заболевших, а их было более 8000 человек.
Микоплазма – это еще один микроорганизм, который тоже довольно часто может стать причиной развития атипичной пневмонии. Пневмония, вызванная микоплазмой течение имеет более легкое, а симптоматику не такую яркую. Но если иммунитет больного снижен существенно, заболевание протекает ярко и может провоцировать довольно тяжелые состояния. Инкубационный период заболевания 21 день, признаки недуга появляются уже через неделю после того, как инфекция попадает в кровяное русло.
Симптомы – повышение температуры, хрипы и боли в грудной клетке.
Еще один микроорганизм, который может стать причиной атипичной пневмонии – это легионелла . Такая форма заболевания довольно тяжелая, ее чаще диагностируют у людей преклонного возраста. Заражение может произойти в общественных местах, поскольку легионелла – это грамотрицательный анаэроб, который обитает в системе водоснабжения. Признаки – интоксикационные симптомы, боли в животе, рвота, судороги. Если случай очень тяжелый возможные сильные боли в пораженном легком, а также отделение кровавой мокроты. Если своевременно не начать лечение, у больного развивается токсический шок и дыхательная недостаточность.
Короновирус тоже может вызывать пневмонию, но это считается отдельной группой заболевания. Заражение происходит воздушно-капельным путем, однако, встречается и бытовой тип заражения. Надо знать, что в благоприятных условиях этот микроорганизм может оставаться жизнеспособным до 6 часов. Признаки – головные боли, лихорадочное состояние, проблемы с пищеварением. Затем присоединяется одышка и давление в грудной клетке.
Существует ряд факторов, которые способствуют снижению защитных сил организма, а, следовательно, создают благоприятные условия не только для внедрения, но и для размножения всех микроорганизмов, способных стать причиной атипичной пневмонии:
Основными признаками атипичной пневмонии считаются:
Как уже было указано выше, пневмонии, вызванные разными возбудителями, отличаются по проявлениям и имеют характерные особенности.
Атипичная у детей и взрослых начинается с симптомов озноба, повышения температуры до 37 ºС, насморка и слабого першения в горле. После чего начинает проявляться кашель и одышка.
ВАЖНО! Чаще всего миклоплазменная пневмония имеет благоприятный исход, однако, в тяжелых случаях могут поражаться печень, почки, суставы и сердечная мышца.
Хламидийная пневмония начинается без симптомов повышения температуры – присутствует только боль в горле и насморк. Через некоторое время температура понимается до критических отметок, начинают болеть суставы и мышцы, открывается сухой кашель и появляется одышка. Осложнениями заболевания могут быть бронхиальная астма или обструктивный бронхит хронического течения.
«Болезнь легионеров» или пневмония, которая спровоцирована легионеллами развивается очень быстро. Через пару дней после заражения температура поднимается до критических отметок, появляется кашель. Через день присоединяется одышка, появляется мокрота с гноем, в некоторых случаях кровохаркание. Часто наблюдается диарея и рвота.
Что касается атипичной пневмонии, вызванной короновирусом, период инкубации составляет примерно неделю, после чего поднимается температуры, головные и мышечные боли, рвота, диарея. Через несколько дней открывается кашель и одышка. В тяжелых случаях появляется выраженный цианоз, снижение давления, сбой в сердечном ритме, дистресс-синдром. В этом случае больному показана искусственная вентиляция легких.
Диагностика атипичных пневмоний основана на следующем:
Лабораторное исследование мокроты – непосредственно возбудителей атипичной пневмонии в мокроте высеять не удается, потому что они локализуются в клетках организма, и с мокротой не выделяются. Поэтому для того, чтобы их обнаружить необходимы следующие методы:
При появлении боли в области грудной клетки, кашля, повышения температуры тела необходимо обращаться к врачу общего профиля (терапевту). Специалист при подозрении на атипичную пневмонию может направить пациента к инфекционисту и пульмонологу. Атипичная форма пневмонии лечится в стационарных условиях. Если развиваются осложнения потребуется помощь анестезиолога-реаниматолога и консультация невролога. После выхода из критической ситуации в лечении может помочь врач-физиотерапевт.
В основе лечения атипичной формы заболевания находится антибактериальная терапия.
подбирается с учетом чувствительности возбудителя, который спровоцировал развитие недуга.
Как правило, назначаются таблетированные формы препаратов, в тяжелых случаях может использоваться инъекционное или капельное введение лекарственного средства .
Перечень основных препаратов, которые выписываются при атипичной пневмонии:
ВАЖНО! В случае вирусной формы атипичной пневмонии побирается мощное противовирусное средство.
В качестве дополнительных методов лечения назначают:
Для лечения детей назначаются препараты из группы макродидов:
Если эти средства не оказывают положительного эффекта их заменяют на:
ВАЖНО! Неэффективность антибиотиков признают на третьи сутки лечения без улучшения симптоматики.
Помимо антибактериальных средств выписываются:
Из немедикаментозных методов используют:
Комплекс изложенных назначений может расширяться или уменьшаться в зависимости от того насколько обширен патологический процесс, также должен учитываться возраст ребенка и наличие осложнений.
Для успешного восстановления организма после любой формы пневмонии рекомендуется поддерживать оптимальный режим. Питание должно быть витаминизированным, высококалорийным, а также щадящим с механической и химической точки зрения. Очень полезно теплое питье – молоко с медом и содой, клюквенный морс, чай с малиной и прочее. Если не наблюдаются симптомы сердечной недостаточности рекомендованный объем жидкости в сутки – 2,5-3 литра.
ВАЖНО! Следить за правильной работой кишечника – запоры и метеоризм крайне нежелательны.
Комната, где находится больной должна часто проветриваться, воздух должен быть свежим и чистым. Постельный режим необходимо соблюдать весь период лихорадочного состояния, однако, неподвижное лежание в постели противопоказано.
Рекомендуется периодически изменять положение тела, садится и откашливать мокроту. Отходящую мокроту лучше собирать в емкость с плотно закрывающейся крышкой, если возникает кровохаркание необходимо незамедлительное обращение к врачу.
Занятия ЛФК показаны только после того, как температура снизится до нормальных показателей или остановится на субфебрильных отметках.
Массаж и физиотерапевтические процедуры входят в комплекс восстановительных мероприятий. Назначать эти процедуры должен врач, отталкиваясь от течения заболевания и возраста пациента. Разрешен точечный и баночный массаж. В качестве физиотерапии больному рекомендуются грязевые, парафиновые или озокеритовые аппликации, иглоукалывание, иглорефлексотерапия, электроакупунктура и прочее. Особое указание: при повышенной температуре, дыхательной и сердечной недостаточности иглорефлексотерапия противопоказана.
Лечение заболевания рекомендуется проводить до полного излечения, ликвидации не только клинических, но лабораторных, а также рентгенологических признаков воспалительного процесса. После выписки из стационара рекомендовано продолжить лечение в профилакториях и санаториях, имеющих специализацию в лечении заболеваний бронхолегочной системы.
Для лечения пневмонии чаще всего используются антибактериальные препараты, которые существенно нарушают баланс нормальной микрофлоры в организме. Такое явление может осложнится проблемами с пищеварением и развитием грибковых поражений. Для нормализации баланса микрофлоры рекомендуется употреблять кефир и йогурты, в составе которых имеются живые бактерии.
Прогнозы при рациональной и вовремя начатой терапии, как правило, благоприятные. Выздоровление чаще всего наступает через месяц после начала заболевания.
Что касается профилактических мер, они касаются общего санитарно-гигиенического принципа – борьба с запыленностью помещения, полноценное питание, отказ от курения и прочее. Очень важно своевременно лечить очаги инфекций, развивающихся в организме, а также оказывать адекватное терапевтическое лечение недугов, которые поражают бронхолегочную систему.
Ознакомьтесь подробно о пневмонии на видео ниже:
Пневмония во все времена считалась опасным недугом, и даже сейчас, в век антибиотиков, заболевание не стало менее опасным. Кроме того, возникновение новых форм болезни требует разработки новых подходов к лечению, поскольку в большинстве случаев к проверенным антибактериальным препаратам новые формы забеливания достаточно устойчивы. Пневмония и сейчас крайне серьезное и опасное заболевание, которое требует своевременного обращения к врачу и адекватного лечения.
(1
оценок, среднее: 1,00
из 5)
По направлению из поликлиники в терапевтическое отделение (2006 г.) в пятницу поступил молодой мужчина Б., 32 года. На руках цифровая флюорограмма. Заключение по снимку: очаговая пневмония S5.
Жалобы при поступлении: подъем температуры до 38 градусов, познабливание, слабость, снижение аппетита, кашель со слизистой светлой мокротой, насморка и болей в горле нет.
Анамнез болезни: начало заболевания острое. На фоне повышения температуры до 38 градусов появились продуктивный кашель со светлой слизистой мокротой, слабость, разбитость, головные боли. Принимал «Фервекс». Эффект незначительный в виде снижения температуры на малый срок. На третьи сутки улучшения не было, обратился по месту жительства. После проведения цифровой ФЛГ на снимке обнаружены изменения – очаговое затемнение S5. Отправлен на стационарное лечение.
Отмечает, что в семье недавно переболел ребенок.
Анамнез жизни: ранее перенесенные заболевания – ОРВИ, аппендэктомия в 10 лет. Не курит. Аллергии не отмечает. Хронических заболеваний нет.
Из домашних животных – недавно подарили попугая, других животных нет.
Осмотр: нормостенического сложения, кожные покровы физиологичны, влажные. Высыпаний на коже не выявлено. Периферические л/у без изменений, слизистая ротоглотки бледно-розовая без высыпаний, отделяемого из носовых ходов нет. Температура – 38,3.
Перкуссия легких без отклонений. Аускультативно: жесткое дыхание по всей поверхности легких. При аускультации сердца: тоны сердца ясные, ЧСС 90, ритм правильный. ЧД 18, ЧСС на лучевых артериях 90, АД 120/90 мм рт. ст.
Живот при пальпации мягкий. Печень, селезенка в норме. Физиологические отправления без особенностей.
Полный диагноз: Внебольничная очаговая S5 пневмония, среднетяжелое течение, ДН 1.
На фоне терапии в течение всех выходных держалась температура до 38,3, дежурным врачом не осматривался. Улучшения состояния не отмечает.
С учетом анамнеза, течения заболевания, отсутствия данных по посеву мокроты было принято решение вести пневмонию как атипичную. Произведена смена антибиотика («Сумамед» по схеме 500 мг в/в капельно на 400,0 физраствора 1 раз в сутки).
В динамике отмечалось значительное улучшение самочувствия пациента, снижение температуры до нормальных цифр. После завершения курса антибиотикотерапии и рентгенологического контроля на одиннадцатые сутки выписан.
На рентгенограмме явная положительная динамика в S5.
Спустя 6 дней от поступления мужчины в это же отделение госпитализирована его жена с очаговым воспалением легкого и похожей симптоматикой. Антибиотикотерапия была начата «Азитромицином».
Поливитамины курсом до 1 месяца.
Для цитирования:
Синопальников А.И. Атипичная пневмония // РМЖ. 2002. №23. С. 1080
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва
В 1937 году J.G. Scadding описал четыре случая необычного течения инфекции нижних дыхательных путей, употребив для их обозначения термин «диссеминированная фокальная пневмония». Практически одновременно с ним H.A.Reimann (1938) представил наблюдения за 8 пациентами со своеобразной клинической картиной нетяжелого респираторного заболевания, весьма близкой к т.н. диссеминированной фокальной пневмонии: сухой кашель, затрудненное дыхание/одышка, осиплость голоса, цианоз, заторможенность, профузная потливость, диффузная мелкоочаговая пневмоническая инфильтрация. Позже при попытке этиологической верификации этих случаев заболевания, для которых H.A.Reimann предложил использовать термин «атипичная пневмония» (этот термин приобретет широкую популярность значительно позже), был выделен фильтрующийся микроорганизм - т.н. агент Итона (Eaton agent). «Круг» замкнулся в 1962 году, когда культуру агента Итона удалось вырастить на агаре, и возбудитель получил современное та ксономическое название - Mycoplasma pneumoniae .
С момента первых описаний легионеллезной (Legionella pneumophila ) и хламидийной (Chlamydia pneumoniae (В соответствии с современной таксономией хламидий (Evertt K.D. et al. Emended description of the order Chlamydiales, proposal of Parachlamydiaceae fam. nov. and Simkaniaceae fam. nov., each containing one monotypic genus, revised taxonomy of the family Chlamydiaceae, including a new genus and five new species, and standarts for the identification of organisms. Inter J Syst Bacterial 1999; 49: 415-440) виды Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci и Chlamydia pecorum выделены в отдельный род Chlamydophila, т.е. видовое название Chlamydia pneumoniae заменено на Chlаmydophila pneumoniae )) пневмоний - в 1976 и в 1986 гг. соответственно - было обращено внимание, что вызываемый этими возбудителями симптомокомплекс легочного воспаления оказался весьма схожим с микоплазменной пневмонией. Это первоначально подмеченное клиническое впечатление легло в основу концепции «синдромного» подхода к диагностике пневмонии, т.е. ее разделению на типичную и «атипичную».
Сегодня так называемые атипичные микроорганизмы (т.е. возбудители «атипичной» пневмонии) представляют собой весьма многочисленную группу - помимо Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp., Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae к ним относят Coxiella burnetti (возбудитель Q-лихорадки), респираторные вирусы (прежде всего вирусы гриппа А и В, вирусы парагриппа 1, 2 и 3, респираторный синцитиальный вирус, вирус Epstein-Barr ). Сюда же включаются и более редко встречающиеся микроорганизмы - возбудители туляремии (Francisella tularensis ), лептоспироза (Leptospira spp. ), хантавирусы, хламидиеподобный «возбудитель Z». Поскольку данный перечень возбудителей становится все более пространным и громоздким, то в современной медицинской литературе более распространена лаконичная трактовка термина «атипичные» возбудители, включающая только M.pneumoniae, C.pneumoniae и Legionella spp.
Основные трудности, встающие перед врачом при ведении пациентов с «атипичной» пневмонией, очевидно, лежат в области ее диагностики, а не антимикробной химиотерапии. Традиционно эпидемиологические, клинические и рентгенологические характеристики пневмонии в каждом отдельном случае оказываются ключевыми в этиологической ориентированности заболевания. И, как правило, первым шагом в этом направлении является дифференциация пневмонии на типичную и «атипичную».
Типичная манифестация пневмонии характеризуется внезапным началом с ознобами, высокой лихорадкой, плевральными болями, продуктивным кашлем с отхождением «ржавой» или гнойной мокроты. Демонстративны и физические признаки пневмонической инфильтрации: участок бронхиального дыхания и/или локально выслушиваемая высокотембровая инспираторная крепитация. Рентгенологически визуализируется очаговое затенение легочной ткани в проекции доли (долей) или сегмента (сегментов). В клинической гемограмме часто отмечается лейкоцитоз и нейтрофилез. Streptococcus pneumoniae (пневмококк) - наиболее актуальный возбудитель т.н. типичной пневмонии. Нередко сходную клинико-рентгенологическую картину могут вызывать и другие пиогенные микроорганизмы - Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus , ряд возбудителей семейства Enterobacteriaceae .
В противоположность этому «атипичная» пневмония , чаще диагностируемая у лиц молодого возраста, начинается с продромальной симптоматики простудного заболевания - сухого кашля, мышечных болей, общей слабости, насморка, умеренной лихорадки; стетоакустическая картина в легких менее демонстративна, чем при типичной пневмонии; чаще (в сравнении с типичной манифестацией воспаления легких) в анализах крови регистрируется нормальное количество лейкоцитов.
В последнее десятилетие, с улучшением этиологической диагностики инфекций нижних дыхательных путей и углублением наших знаний в отношении факторов, влияющих на формирование клинической картины болезни, синдромный подход с разделением пневмонии на типичную и «атипичную» утратил немалое число своих сторонников. Так, в частности, эксперты Британского торакального общества, 2001 и Американского торакального общества, 2001 полагают, что само синдромологическое деление пневмонии на «типичную» и «атипичную» лишено особого клинического значения, предлагая при этом сохранить разделение всех потенциальных возбудителей пневмонии на типичные и «атипичные» или внутриклеточные (строго говоря, M.pneumoniae в равной степени может быть отнесена как к внеклеточным, так и к внутриклеточным возбудителям, поскольку является мембранотропным микроорганизмом).
Действительно, современные исследования свидетельствуют, что клинические проявления пневмонии определяются не только биологией возбудителя, но и такими факторами, как возраст больного, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний и т.д. В этой связи «атипичная» пневмония (прежде всего легионеллезная) нередко имеет проявления типичной и, напротив, пневмококковая пневмония может в части случаев характеризоваться атипичной симптоматикой. Сравнение различных проявлений типичной и «атипичной» пневмоний зачастую свидетельствует об отсутствии достоверных различий в частоте отдельных симптомов и признаков заболеваний, и, напротив, о значительных клинических «пересечениях» (табл. 1).
Впрочем, доминирующая в настоящее время точка зрения такова. Признавая очевидные трудности в предсказании этиологии заболевания на основе анализа клинических и рентгенологических данных, а значит, и условность разделения пневмоний на типичную и «атипичную», полагают, что подобный синдромный подход оправдан, особенно у лиц моложе 40 лет .
Микоплазменная пневмония
Воспаление легких, вызываемое M.pneumoniae
, наиболее часто диагностируется у детей и лиц молодого возраста, достигая среди указанных контингентов 20-30% от числа всех этиологически верифицированных внебольничных пневмоний. Напротив, в старших возрастных группах микоплазменная пневмония диагностируется, как исключение (1-3%). Наряду со спорадическими случаями наблюдаются и групповые (эпидемические) вспышки заболевания - в основном в организованных коллективах (школьники, военнослужащие).
Микоплазменная пневмония, как правило, сопровождается ознобом, мышечными и головными болями, симптомами инфекции верхних дыхательных путей. Напротив, кровохарканье и боли в груди весьма нетипичны.
При стетоакустическом обследовании удается получить зачастую весьма скудную информацию: локально выслушиваются мелкопузырчатые хрипы или незвучная инспираторная крепитация при отсутствии укорочения (притупления) перкуторного звука. Нередко определяются шейная лимфаденопатия, полиморфные кожные сыпи, гепатоспленомегалия.
При рентгенографии органов грудной клетки обнаруживается неоднородная инфильтрация легочной ткани, локализующаяся преимущественно в нижних долях легких, причем в 10-40% случаев процесс имеет двусторонний характер. Массивная очагово-сливная инфильтрация, полостные образования, плевральный выпот для микоплазменной пневмонии не характерны. Нередко даже в случаях своевременно назначенной адекватной антибактериальной терапии пневмоническая инфильтрация разрешается спустя многие недели, существенно отставая от клинического выздоровления.
Известно, что M.pneumoniae инициирует выраженную поликлональную пролиферацию лимфоцитов. Именно этим обстоятельством можно объяснить многообразие внелегочных иммунологически опосредованных проявлений заболевания - кожных, суставных, гематологических, гастроинтестинальных, неврологических и др. В свое время особое внимание в диагностике микоплазменной инфекции уделялось феномену высокого титра холодовых гемагглютининов с субклиническим гемолизом (положительная проба Кумбса, ретикулоцитоз). Однако, как было установлено в последующем, данная лабораторная находка не является специфичной для микоплазмоза и с разной частотой обнаруживается при цитомегаловирусной инфекции, легионеллезе, эпидемическом паротите и особенно при инфекционном мононуклеозе.
Выделение культуры Mycoplasma pneumoniae - чрезвычайно трудоемкий и длительный процесс (микроорганизм растет крайне медленно, требует 7-14 сут., часто и гораздо более длительных сроков инкубации, а также специальных сред, содержащих все предшественники, необходимые для синтеза макромолекул, способных обеспечить микоплазмы источниками энергии) - см. табл. 2.
Тест холодовой агглютинации ввиду его низкой чувствительности и специфичности в настоящее время в клинической практике не используется. Реакция связывания комплемента демонстрирует вариабельную чувствительность (50-90%) и субоптимальную специфичность. Наиболее приемлемым стандартом серологической диагностики микоплазменной инфекции сегодня является ИФА с обнаружением специфических IgG и IgM. ИФА демонстрирует высокую чувствительность и специфичность - 92% и 95% соответственно. Время сероконверсии, т.е. четырехкратного возрастания титра антимикоплазменных антител при последовательном исследовании проб крови, взятых в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции, обычно составляет 3-8 недель.
Хламидийная пневмония
Каждый из трех известных в настоящее время видов хламидий способен вызывать воспаление легких: Chlamydia trachomatis
- отдельные случаи пневмонии у новорожденных; Chlаmydophila psittaci
- поражение легких при пситтакозе (орнитозе); Chlamydophila pneumoniae
- весьма распространенный возбудитель пневмонии и острого бронхита у взрослых и детей. Собственно C.pneumoniae
, как уже говорилось выше, и рассматривается как один из актуальных возбудителей атипичной пневмонии. Этиологический вклад Chlamydia pneumoniae
в развитие внебольничной пневмонии, преимущественно у лиц молодого возраста, составляет 3-10%.
Клиническая картина респираторного хламидиоза, ввиду его недостаточной изученности, представляется менее определенной, нежели, например, микоплазменной инфекции. Установлено весьма распространенное бессимптомное или малосимптомное течение С.pneumoniae -инфекции. Так, при обследовании военнослужащих-новобранцев было подтверждено, что только у 10% из числа лиц с серологически верифицированной активной хламидийной инфекцией обнаруживались клинико-рентгенологические признаки пневмонии. Наверное, именно этот факт и объясняет значительную частоту бессимптомных серопозитивных лиц (25-86%), причем с возрастом частота циркуляции антихламидийных антител в популяции возрастает. Бессимптомное назофарингеальное носительство C.pneumoniae определяется примерно у 5-7% обследуемых здоровых детей, что предполагает возможность передачи инфекции от человека к человеку с респираторными секретами.
Клиническая картина хламидийной пневмонии часто оказывается схожей с таковой при микоплазменной пневмонии. Лихорадка и малопродуктивный приступообразный кашель встречаются в 50-80% случаев. Выраженная гиперемия зева и боли при глотании, часто сопровождаемые осиплостью голоса, наблюдаются более чем у трети больных, нередко являясь дебютными и/или наиболее демонстративными признаками заболевания.
При рентгенографии органов грудной клетки чаще визуализируется мелкоочаговая (размером 2-3 см), нередко многофокусная инфильтрация. Лобарная инфильтрация, образование полостей в легких и плевральный выпот нетипичны для хламидийной пневмонии. Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула в периферической крови обычно нормальные.
Хламидийная пневмония характеризуется, как правило, нетяжелым, но нередко затяжным течением.
Первоначально для выделения культуры C. pneumoniae использовались 6-7-дневные куриные эмбрионы (возбудитель наиболее интенсивно размножается в эктодермальных клетках оболочки желточного мешка). Впрочем, затем выяснилось, что этот метод демонстрирует низкую чувствительность. В конечном счете выбор был сделан в пользу перевиваемой линии клеток человека (Hеlа, La 229), до того использовавшейся для выделения респираторного синцитиального вируса (табл. 3).
Определенное распространение в клинической практике получил метод иммунофлюоресценции с целью прямого обнаружения C.pneumoniae . Однако наибольшей популярностью (ввиду широкой доступности) пользуется сегодня метод серологической диагностики. Первым методом серодиагностики была реакция связывания комплемента (РСК) с использованием липополисахаридного антигена. Вероятный диагноз пситтакоза как раз и основывался на результатах этого теста. Однако при проведении РСК невозможно дифференцировать C.trachomatis , C.psittaci и C.pneumoniae . Более того, при острой C.pneumoniae -инфекции РСК оказывается положительной только в 30% случаев. В настоящее время «золотым стандартом» серологической диагностики этой инфекции является тест микроиммунофлюоресценции (МИФ). МИФ продемонстрировала высокую чувствительность и специфичность в сравнении с референс-методом диагностики (выделение культуры возбудителя). Этот метод позволяет идентифицировать специфические иммуноглобулины G, А и М.
Обычно вначале проводят определение IgG, предваряя этим тестом определение IgM. Таким образом, исключается ложноположительное определение IgM в случаях наличия ревматоидного фактора, особенно у пожилых пациентов. Свидетельствами активной хламидийной инфекции являются четырехкратное нарастание титров IgG или IgA в парных сыворотках крови, взятых с 2-4-недельным интервалом в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции, или однократно определяемый высокий титр антихламидийных антител (например, IgG>=1:512).
В настоящее время активно обсуждается перспектива клинического применения ПЦР в диагностике хламидийной инфекции. Однако относительная сложность в проведении и высокая цена сдерживают масштабное распространение этой диагностической технологии. Впрочем, ПЦР позволяет осуществить быструю диагностику, что может в части случаев оказаться полезным в плане выбора соответствующей антимикробной химиотерапии.
Легионеллезная пневмония
Легионеллезная пневмония («болезнь легионеров») вызывается грамотрицательной палочкой Legionella pneumophila
. Спорадическая заболеваемость колеблется от 1,5% до 10% среди всех этиологически верифицированных пневмоний. Эпидемическая заболеваемость связывается с контаминацией возбудителем водных систем и чаще наблюдается в больших зданиях (гостиницы, больницы). Важно отметить, что легионеллезная пневмония наиболее актуальна для лиц среднего и пожилого возраста и практически не встречается у детей.
Клинический дебют болезни характеризуется появлением в первые дни немотивированной общей слабости, анорексии, заторможенности, упорных головных болей. Симптомы поражения верхних дыхательных путей, как правило, отсутствуют. После непродолжительного продромального периода появляются кашель, обычно непродуктивный, фебрильная лихорадка и одышка. Кровохарканье и плеврогенные боли в груди наблюдаются с одинаковой частотой - у каждого третьего больного. В первых публикациях, посвященных «болезни легионеров» (как правило, при описании эпидемических вспышек), в качестве нередкого дебютного признака болезни упоминалась диарея. В настоящее время, однако, этот признак, скорее, относят к категории экзотических, особенно при спорадической заболеваемости. Нередко весьма демонстративны неврологические расстройства - заторможенность, дезориентация, галлюцинации, периферическая нейропатия.
Физическая симптоматика легионеллезной пневмонии, как правило, убедительна: локальная крепитация, признаки консолидации легочной ткани (бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука). Рентгенологические данные неспецифичны - визуализируется очаговая пневмоническая инфильтрация, локализующаяся обычно в пределах одной доли легких. Нередко одновременно обнаруживается и ограниченный плевральный выпот и, напротив, нечасто, обычно на поздних стадиях болезни, формируются полостные образования в легких. Процесс нормализации рентгеновской картины занимает обычно длительное время, иногда несколько месяцев.
Данные лабораторных исследований , хотя и несут неспецифическую информацию, но, указывая на полисистемность поражения, могут быть использованы, как определенный диагностический критерий. Так, в анализах мочи определяется гематурия и протеинурия; в крови часто выявляются повышенная активность щелочной фосфатазы, креатинфосфокиназы, аминотрансфераз, гипербилирубинемия. В клинической гемограмме обнаруживаются лейкоцитоз с нейтрофилезом и абсолютная лимфопения, значительное увеличение СОЭ.
L.pneumophila - чрезвычайно трудный для культивирования микроорганизм (табл. 4). Метод выделения культуры возбудителя демонстрирует широкий диапазон чувствительности - от 11 до 80% (в сравнении с детекцией антигена).
Антиген L.pneumophila может быть также обнаружен в моче радиоиммунологически, с использованием ИФА или в реакции латексной агглютинации. Однако следует иметь в виду, что легионеллезный антиген может персистировать в течение многих месяцев после выздоровления, а ИФА пригоден только для идентификации L.pneumophila , 1-й серогруппы.
Наиболее популярная сегодня диагностика легионеллеза предполагает идентификацию специфических антител - непрямая иммунофлюоресценция, ИФА и микроагглютинация. В типичных случаях сероконверсия (четырехкратное нарастание титра специфических антител) наблюдается через 4-8 недель, однако у лиц старших возрастных групп этот временной интервал может достигать 14 недель. Следует также учитывать тот факт, что 20-30% пациентов, переносящих острую легионеллезную инфекцию, не демонстрируют нарастания титра антител. ИФА характеризуется высокой специфичностью (95%) и приемлемой чувствительностью (85%) при определении специфических IgG и IgM. Описываются отдельные наблюдения перекрестных реакций с Pseudomonas aeruginosa, Chlamydia/Chlamydophila spp., Mycoplasma pneumoniae и Campylobacter spp .
Лечение атипичной пневмонии
Очевидно, что у больных с атипичной пневмонией диагностические проблемы преобладают над лечебными. Диагностировать в повседневной клинической практике микоплазменную, хламидийную или легионеллезную инфекции нижних дыхательных путей в остром периоде заболевания практически невозможно (исключение составляет определение антигена L.pneumophila
в моче c использованием ИФА). Что же касается серологических методов исследования, то это не актуальный, а эпидемиологический (ретроспективный) уровень диагностики. Иными словами, заподозрить одну из упомянутых инфекций можно лишь, ориентируясь на известное клиническое своеобразие («атипизм») болезни и отдельные детали эпидемиологического анамнеза. Утвердившись в атипичном (с клинических позиций) течении пневмонии и предприняв доступные усилия для ее последующей этиологической верификации, следует без промедления начать адекватную антимикробную химиотерапию (рис. 1).
Рис. 1. Алгоритм эмпирической антибактериальной терапии нетяжелой внебольничной пневмонии (по A.Ortqvist, 2002 , с изменениями)
Перечень антибиотиков, подходящих для лечения обсуждаемых инфекций (напомним, что они являются внутриклеточными), хорошо известен. Это антибактериальные препараты, характеризующиеся высокой липофильностью, легко проникающие через клеточную стенку и создающие высокие внутриклеточные концентрации, существенно превосходящие минимальные подавляющие концентрации актуальных возбудителей атипичной пневмонии. К их числу относятся макролиды, тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны и рифампицин (табл. 5). С учетом особенностей спектра антимикробной активности, удачного фармакокинетического профиля и накопленного клинического опыта макролиды рассматриваются, как препараты выбора при «атипичной» пневмонии . Еще одной привлекательной стороной макролидов (например, по сравнению с тетрациклинами) является их профиль безопасности, а при лечении новорожденных, детей, кормящих матерей и беременных альтернативы макролидам нет.
При тяжелом течении атипичной пневмонии (как правило, легионеллезной этиологии) макролиды вначале назначаются внутривенно в высоких дозах (эритромицин до 4,0 г в сутки), а затем переходят на оральный прием антибиотика. Весьма популярна комбинированная терапия легионеллезной пневмонии эритромицином и рифампицином, хотя роль последнего в данном случае окончательно не установлена. Эффективны при лечении «болезни легионеров» и другие макролиды, в т.ч. имеющие лекарственные формы для парентерального введения - спирамицин, кларитромицин и др.
В последние годы была показана и высокая клиническая эффективность новых фторхинолонов в лечении легионеллезной пневмонии (левофлоксацин, 500 мг один раз в сутки в течение 10-14 дней) .
Продолжительность антибактериальной терапии атипичной пневмонии составляет не менее 2-3-х недель ; минимизация сроков лечения несет в себе реальный риск рецидива инфекции. При этом следует еще раз напомнить, что зачастую клиническое выздоровление при микоплазменной, хламидийной или легионеллезной инфекциях нижних дыхательных путей существенно опережает более позднее рентгенологическое, которое порой затягивается на многие недели или даже месяцы.
Литература:1. Niederman M.S., Mandell L.A., Anzueto A. et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-1754.
2. British Thoracic Society Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56 Suppl. 4: 1-64.
3. M.J.Fang, M.Fine, J.Orloff et al. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy: a prospective multicenter study of 359 cases. Medicine 1990; 69:307-316.
4. Ortqvist A. Treatment of community-acquired lower respiratory tract infections in adults. Eur Respir J 2002; 20: Suppl. 36, 40s-53s.
5. И.С.Тартаковский. Современные подходы к диагностике атипичных пневмоний. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2000; 1: 60-68.
6. Reese R.E., Betts R.F., Gumustop B. Handbook of antibiotics. 3rd ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2000
7. File T.M., Tan J.S. Plouffe J. F. The role of atypical pathogens: Myciplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, and Legionella pneumophila in respiratory infections. Infect Dis Clin North Am 1998; 12: 569-592.
8. Chidiac C. Legionella pneumophila effectively managed by levofloxacin. Abstracts of 7th International Symposium of New Quinolones. Edinburgh, UK, 2001; 57.
