Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Резекция желудка – это операция удаления части желудка, пораженной хроническим патологическим процессом с последующим формированием анастомоза (соединения различных отделов пищеварительной трубки) для восстановления адекватного пассажа пищи.
Это операция считается тяжелой и травматичной и, несомненно, это крайняя мера. Однако зачастую для пациента она является единственным способом излечения целого ряда заболеваний, консервативное лечение которых явно не даст результата.
На сегодняшний день техника данной операции основательно разработана и упрощена, а потому стала более доступной для хирургов и может быть выполнена в любом общехирургическом отделении. Резекция желудка спасает сейчас тех пациентов, которые ранее считались неоперабельными и неизлечимыми.
Метод резекции желудка зависит от места расположения патологического очага, гистологического диагноза, а также размеров пораженного участка.
развитие рака желудка
Абсолютные показания:
Относительные показания:
Противопоказаниями к операции являются:
Если операция проводится в плановом порядке, предварительно назначается тщательное обследование больного.
Экстренная резекция возможна в случае сильного кровотечения или прободения язвы.
Перед операцией применяется очистительная клизма, промывается желудок. Сама операция, как правило, длится не более трех часов с применением общего наркоза.
Производится верхняя срединная лапаротомия.
Резекция желудка состоит из нескольких обязательных этапов:
После завершения всех этапов операционная рана зашивается и дренируется.
Вид резекции у конкретного пациента зависит от показаний и расположения патологического процесса.
Исходя из того, какой объем желудка планируется удалить, больному может быть проведена:
По локализации иссекаемого отдела:
По виду формируемого анастомоза различают 2 основных метода – резекции по Бильрот I и Бильрот II , а также их различные модификации.
Операция по Бильрот I : после удаления выходного отдела культю желудка соединяют прямым соединением «выходной конец культи – входной конец двенадцатиперстной кишки». Такое соединение наиболее физиологично, но технически такая операция довольно сложная, главным образом из-за плохой подвижности двенадцатиперстной кишки и несоответствия диаметров этих органов. Применяется в настоящее время редко.
Резекция по Бильрот II: предусматривает ушивание культи желудка и двенадцатиперстной кишки, формирование анастомоза «бок в бок» или «конец в бок» с тощей кишкой.
При язвенной болезни во избежание рецидивов стремятся резицировать от 2/3 до 3/4 тела желудка вместе с антральным и пилорическим отделом. В антральном отделе продуцируется гормон гастрин, который повышает продукцию хлорводородной кислоты в желудке. Таким образом, мы производим анатомическое удаление зоны, которая способствует повышенной секреции кислоты.
Однако оперативное вмешательство по поводу язвы желудка было популярным лишь до недавнего времени. На смену резекции стали приходить органосохраняющие оперативные вмешательства, такие как иссечение блуждающего нерва (ваготомия), который регулирует продукцию соляной кислоты. Данный вид лечения применяется у тех пациентов, у которых наблюдается повышенная кислотность.
При подтвержденной злокачественной опухоли производят объемную резекцию (как правило, субтотальную или тотальную) с удалением части большого и малого сальника, для предупреждения рецидива заболевания. Также необходимо обязательно удалить все лимфатические узлы, прилежащие к желудку, так как они могут содержать раковые клетки. Эти клетки могут метастазировать в другие органы.
Удаление лимфоузлов значительно удлиняет и усложняет операцию, однако, в конечном счете, это снижает риск рецидива рака и предотвращает метастазирование.
Кроме того, при обнаружении прорастания рака в соседние органы, часто встает необходимость комбинированной резекции – удаления желудка с частью поджелудочной железы, пищевода, печени или кишечника. Резекцию в этих случаях желательно делать единым блоком с соблюдением принципов абластики.
продольная резекция желудка
Продольная резекция желудка (ПРЖ, другие названия – «слив», рукавная, вертикальная резекция) – это хирургическая операция по удалению боковой части желудка, сопровождающаяся уменьшением его объема.
Продольная резекция желудка – это относительно новый способ резекции. Впервые данная операция была проведена в США около 15 лет назад. Операция быстро набирает популярность во всем мире как самый эффективный способ лечения ожирения
Хотя при ПРЖ и удаляют значительную часть желудка, все естественные клапаны его (сфинктер кардиального отдела, привратник) при этом оставляют, что позволяет сохранить физиологию пищеварения. Желудок из объемного мешка преобразуется в достаточно узкую трубку. Происходит достаточно быстрое насыщение относительно небольшими порциями, в результате пациент потребляет намного меньше пищи, чем до операции, что способствует стойкой и продуктивной потере веса.
Еще одной немаловажной особенностью ПРЖ является то, что удаляется участок, в котором вырабатывается гормон грелин. Этот гормон отвечает за чувство голода. При снижении концентрации этого гормона пациент перестает испытывать постоянную тягу к еде, что опять же приводит к потере веса.
Работа пищеварительного тракта после операции достаточно быстро возвращается к своей физиологической норме.
Пациент может рассчитывать на потерю веса, равную около 60% от лишнего веса, который имелся у него перед операцией. ПЖР становится одной из самых популярных операций по борьбе с ожирением и заболеваниями пищеварительного тракта.
По отзывам пациентов, перенесших ПРЖ, у них буквально началась новая жизнь. Многие, махнувшие на себя рукой, долгое время безуспешно пытавшиеся похудеть, обрели уверенность в себе, стали активно заниматься спортом, наладили личную жизнь. Операция выполняется, как правило, лапароскопическим методом. На теле остаются лишь несколько небольших шрамов.
Данный вид операций называют также «хирургией минимального вмешательства». Это означает, что оперативное вмешательство проводят без больших разрезов. Врач использует особый инструмент, который называется лапароскоп. Через несколько проколов в брюшную полость вводятся хирургические инструменты, которыми и выполняется сама операция под контролем лапароскопа.
Специалист, имеющий большой опыт, с помощью лапароскопии может удалить какую-то часть желудка или же целиком весь орган. Желудок удаляется через небольшой разрез не более 3 см.
Появились данные о проведении трансвагинальных лапароскопических резекций у женщин (желудок удаляется через разрез во влагалище). В этом случае никаких шрамов на передней брюшной стенке не остается.
Резекция желудка, проводимая с помощью лапароскопии, несомненно, имеет большие преимущества перед открытой. Она отличается менее выраженным болевым синдромом, более легким течением послеоперационного периода, меньшим числом послеоперационных осложнений, а также косметическим эффектом. Однако эта операция требует применения современной сшивающей аппаратуры и присутствия у хирурга опыта и хороших лапароскопических навыков. Обычно лапароскопическая резекция желудка выполняется при осложненном течении язвенной болезни и неэффективности применения противоязвенных препаратов. Также лапароскопическая резекция – это основной метод проведения продольной резекции.
При злокачественных опухолях лапароскопическая операция не рекомендована.
Среди осложнений, возникающих во время проведения самой операции и в раннем послеоперационном периоде, необходимо выделить следующие:
В более позднем послеоперационном периоде может возникнуть:
Питание больного сразу после операции осуществляется парентерально: внутривенно вводятся солевые растворы, растворы глюкозы и аминокислот.
В желудок после операции вводится назогастральный зонд для отсасывания содержимого желудка, а также через него могут вводиться питательные растворы. Зонд в желудке оставляется на 1-2 суток. Начиная с третьих суток, если в желудке не наблюдается застойных явлений, можно давать больному не слишком сладкий компот маленькими порциями (20–30 мл), отвар шиповника около 4–6 раз в день.
В дальнейшем рацион питания будет постепенно расширяться, однако необходимо учесть важное условие – больным должна будет соблюдаться специальная диета, сбалансированная по питательным веществам и исключающая грубую трудноперевариваемую пищу. Пища, которую принимает больной, должна быть термически обработана, употребляться маленькими порциями и не должна быть горячей. Полное исключение из рациона питания соли является еще одним условием диеты.
Объем порции пищи – не более 150 мл, а частота приема – не менее 4-6 раз в день.
В этом списке представлены продукты, строго запрещенные после операции:
Пребывание в стационаре обычно составляет две недели. Полная реабилитация занимает несколько месяцев. Кроме соблюдения диеты рекомендуется:
Пациентам, перенесшим резекцию желудка, необходимо помнить, что адаптация организма к новым условиям пищеварения может занимать 6-8 месяцев. По отзывам пациентов, перенесших данную операцию, первое время наиболее выражены потеря веса, демпинг-синдром. Но постепенно организм приспосабливается, пациент приобретает опыт и четкое представление, какой режим питания и какие продукты он переносит лучше всего.
Через полгода – год вес постепенно приходит в норму, человек возвращается к нормальной жизни. Совсем необязательно после такой операции считать себя инвалидом. Многолетний опыт резекции желудка доказывает: жить без части желудка или даже полностью без желудка можно.
При наличии показаний операция резекции желудка проводится бесплатно в любом отделении абдоминальной хирургии. Однако необходимо серьезно подходить к вопросу выбора клиники, ибо исход операции и отсутствие послеоперационных осложнений в очень большой степени зависит от квалификации оперирующего хирурга.
Цены на резекцию желудка в зависимости от вида и объема операции колеблются от 18 до 200 тыс рублей. Эндоскопическая резекция обойдется несколько дороже.
Рукавная резекция с целью лечения ожирения в принципе не входит в перечень бесплатной медпомощи. Стоимость такой операции от 100 до 150 тыс. рублей (лапароскопический способ).
Резекция желудка – удаление части желудка:
а) дистальная – удаляют 2/3 желудка
б) проксимальная – удаляют 95% желудка
Показания:
1. операбельная злокачественная опухоль пилорического отдела
2. осложненные формы язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (прободная, кровоточащая, малигнизированная, стенозирующая, пенетрирующая, хроническая каллезная, рефрактерная к медикаментозной терапии язвы)
Противопоказания:
1. старческий возраст
3. патологические изменения почек и печени
Резекция желудка по Бильрот-1:
1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия
2. В пределах резекции проводят мобилизацию желудка по большой и малой кривизне.
3. На желудок и 12-перстную кишку накладывают зажимы. Между зажимами желудок пересекают, отворачивают влево и резецируют.
4. Верхнюю часть культи желудка ушивают двухрядным швом (непрерывный сквозной кетгутовый шов + чистые серозно-мышечные швы Ламбера). У большой кривизны оставляют неушитым участок диаметром с 12-перстную кишку для формирования гастродуоденоанастомоза.
5. Неушитую часть желудка подводят к 12-перстной кишке. Сшивают серозно-мышечными швами задние стенки желудка и 12-перстной кишки. Длинной кетгутовой нитью накладывают на заднюю губу анастомоза сквозной непрерывный кетгутовый шов, начиная снизу вверх, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и накладывают вворачивающий шов Шмидена.
6. После смены инструментов и белья накладывается серозно-мышечный шов и заканчивается формирование анастомоза. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают.
Преимущества способа : наиболее физиологичен, пассаж пищи происходит через 12-перстную кишку, демпинг-синдром не выражен. Недостатки : трудность мобилизации 12-перстной кишки; несоответствие просветов желудка и 12-перстной кишки.
Резекция желудка по Бильрот-2 . Суть: при неподвижной 12-перстной кишке ушиваем наглухо обе культи и накладываем гастроэнтероанастомоз по типу «бок в бок». В настоящее время выполняется в модификации Гофмейстера-Финстерера (анастомоз по типу «конец в бок»):
1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия.
2. Мобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов.
3. Находим начальную петлю тощей кишки и проводим ее через отверстие, сделанное в безсосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки в верхний этаж, где удерживаем ее наложением на ее брыжейку эластического жома.
4. Накладываем жом Пайра на верхний отдел 12-перстной кишки, жом на желудок ниже привратника и пересекаем между жомами.
5. Закрываем культю 12-перстной кишки:
а – наложение непрерывного шва на культю вокруг зажима
б – затягивание нити
в – подгружение культи кишки серозно-серозным кисетным швом
г – затягивание кисетного шва
6. На желудок по линии будущего пересечения слева накладывают два прямых желудочных жома: один со стороны большой кривизны, второй – со стороны малой кривизны так, чтобы они соприкасались. Рядом с ними накладывают раздавливающий жом Пайра на удаляемую часть желудка. Между двумя прямыми жомами и жомом Пайра отсекают желудок.
7. Ушивают верхнюю часть культи желудка по зажиму, наложенному со стороны малой кривизны.
8. Подготовленную петлю тощей кишки подводим к культе желудка так, чтобы приводящий конец ее соответствовал малой, а отводящий – большой кривизне желудка. Кишку фиксируют к задней стенке неушитой части культи желудка держалками так, чтобы линия будущего анастомоза пришлась на противобрыжеечный край кишки.
9. Между держалками накладывают задние серозно-мышечные швы с интервалом 0,5 см. Операционное поле обкладывают салфетками. Кишку рассекают.
10. На заднюю губу анастомоза накладывают сплошной обвивной кетгутовый шов Мультановского, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным непрерывным вворачивающим швом Шмидена. Поверх накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. Контролируют проходимость анастомоза.
11. Чтобы предупредить забрасывание желудочного содержимого в приводящую петлю ее подшивают несколькими швами выше зоны анастомоза к культе желудка.
Гастрэктомия – полное удаление желудка.
Показания: рак кардиального отдела желудка или его верхней половины.
1. Верхнесрединная лапаротомия.
2. Мобилизируем желудок путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов.
3. Начальный отдел 12-перстной кишки пересекают между зажимами, ушивают культю 12-перстной кишки.
4. Мобилизируем пищевод, отделяя пещевод от брюшины, лигируя сосуды, рассекая нервы.
5. Создаем эзофагоеюноанастомоз по типу «конец в бок» (по Гиляровичу, по Лагею) с анастомозом Брауна между приводящей и отводящей петлей кишки или по типу «конец в конец» (по Ласка-Цацаниди).
Резекция желудка – это операция, результатом которой является удаление значительной части органа с последующим восстановлением пищеварительной системы. На сегодняшний день существует немало методов проведения резекции. В этой статье речь пойдет о резекции по методу Бальфура. Кроме того, будут затронуты такие важные темы, как предписания к проведению и методы реабилитации после оперативного вмешательства.
Резекция желудка по Бальфуру, схема которой имеется в «Большой медицинской энциклопедии», в том числе в электронной версии в интернете, представляет собой усовершенствованный метод Кренлейна, предложенный на берлинской конференции хирургов в 1906 году. Дополнение метода заключается в том, что Бальфур предложил дополнить методику соустьем между проводящей и отводящей кишечными петлями. Это позволило разомкнуть существующий до 1927 года порочный круг, смысл которого заключался в развитии пептических язв после проведения резекции.
Следует отметить, что предложение стало своеобразным прорывом в области резекции главного пищеварительного органа. До изобретения метода Бальфура, большинство пациентов умирало в течение нескольких лет после проведения операции.
Чаще всего, резекция, проводимая подобным способом, используется при борьбе с двумя опасными заболеваниями: раком и пептической язвой. О целях проводимого оперативного вмешательства при борьбе с вышеуказанными недугами, следует поговорить более детально.
Рак желудка первой стадии – это наиболее легко удаляемая опухоль. Резекция по Бальфуру позволяет устранить все опухолевые ткани с целью ликвидации метастазов. Чаще всего, пути распространения рака желудка таковы:
С точки зрения оперативного вмешательства, резекция по Бальфуру способна помочь в первых трех случаях, при этом, удаляется приблизительно 75% желудка.
Резекция по Бальфуру при язве, имеет две основные цели:
Следует отметить, что современная медицина достигла невероятных высот в области оперативного вмешательства, в частности резекции желудка. Поэтому большинство операций на главном пищеварительном органе по Бальфуру, проводится с положительным исходом. Процент возникновения рецидивов минимален.
Дистальная резекция по Бальфуру подразумевает удаление от 66 до 75% главного пищеварительного органа. Далее проводится восстановление желудочно-кишечного тракта. После прохождения курса реабилитации, человек способен жить полноценной жизнью.
Резекция и метод ее проведения в большинстве случаев назначается консилиумом хирургов. По большей части – это вынужденный шаг, призванный предотвратить осложнение или даже спасти жизнь пациенту. Средняя длительность операции (резекции по Бальфуру) равна 2-4 часам.
Процесс реабилитации после проведения резекции довольно сложен. Его сроки в первую очередь обусловлены индивидуальными характеристиками организма и полнотой успеха оперативного вмешательства.
Первые семь дней после проведения резекции по методу Бальфура, пациенту назначается постельный режим. При отсутствии побочных эффектов, спустя неделю, больной может ненадолго садиться. На 10 день допускается подъем на ноги.
На протяжении всего реабилитационного периода больной должен носить специальный эластичный бандаж. Любые физические нагрузки исключены. Для ускорения процесса реабилитации пациент может быть направлен в лечебно-оздоровительный санаторий.
Залогом успешного выздоровления является соблюдение строгой диеты. Первые дни после оперативного вмешательства прием пищи полностью запрещен. Питательные вещества вводятся парентерально, через установленные катетеры или через капельницу, внутривенно.
Наиболее важным условием диеты после проведения резекции главного пищеварительного органа является потребление в пищу сбалансированного количества минеральных солей, белков и углеводов. Все блюда, без исключения, должны быть приготовлены на пару. Они должны употребляться в небольшом количестве, в теплом состоянии. Дополнительно, для скорейшего заживления швов можно потреблять в пищу молоко, облепиховое и оливковое масло.
Диетой назначаемой после проведения резекции по Бальфуру исключается потребление целого ряда продуктов, к их числу в первую очередь следует отнести:
Пища должна приниматься не менее 6 раз в сутки, но маленькими порциями. Пережевывать нужно тщательно, чтобы не создавать дополнительную нагрузку на больной орган. Следует понимать, что резекция – это удаление значительной части желудка, поэтому для полноценной жизни, подобной диеты следует придерживаться не только в реабилитационный период, но и всю жизнь.
Операция – это нарушение целостности организма. Ни одно оперативное вмешательство не проходит бесследно. Именно поэтому врачи прибегают к подобным методам лишь, в крайнем случае.
Как и любая другая операция, резекция желудка по Бальфуру может повлечь возникновение ряда осложнений:
Наиболее часто встречающимся осложнением является демпинг-синдром. Его причина – ускоренная эвакуация пищевого комка в кишечник, что влечет за собой снижение уровня глюкозы в крови. Он может быть, как ранним, так и поздним. Первый возникает примерно через 15 минут после приема пищи. Второй через 2-4 часа.
Его симптомы таковы:
Следует отметить, что демпинг-синдром может быть вылечен консервативным методом, но терапия должна быть комплексной. Ее основой является диета, подразумевающая дробное питание, употребление в пищу продуктов, богатых витаминами и ограничение в приеме жидкостей и углеводов.
Демпинг-синдром может протекать, как в легкой, так и в тяжелой форме. В первом случае, как и было, сказано, помогает консервативное лечение, во втором требуется оперативное вмешательство.
Следует отметить, что резекция главного пищеварительного органа по Бальфуру, может быть проведена не только для борьбы с онкологическими заболеваниями и язвой, но и при ожирении. Разумеется, резекция при ожирении – это крайний, нежелательный метод.
Показанием к хирургическому лечению рака желудка являются установление диагноза операбельного рака желудка и отсутствие общих противопоказаний к операции.
Гастрэктомия с онкологических позиций - полное удаление желудка и всех зон регионарного метастазирования - при отсутствии опухолевых клеток по линиям пересечения пищевода и двенадцатиперстной кишки (гистологически). Гастрэктомию выполняют из абдоминального или комбинированного доступа.
Показания для абдоминального доступа:
1.локализация опухоли с экзофитным или смешанным типом роста в средней трети желудка;
2.одновременное поражение дистальной и средней, средней и верхней трети желудка;
3.тотальное поражение желудка;
4.инфильтративный тип роста опухоли;
5.опухоли в дистальной трети желудка с метастазами в кардиальных, правых и левых желудочно-сальниковых, селезеночных, левых желудочных и поджелудочных лимфатических узлах;
6.опухоли верхней трети желудка с метастазами в правых желудочных, желудочно-сальниковых, привратниковых, поджелудочных и верхних панкреатодуоденальных лимфоузлах;
7.недифференцированные опухоли.
Показания для комбинированного доступа: рак желудка с распространением на пищевод. Используется лапаротомия и боковая торакотомия слева, производимая в шестом межреберье, либо доступ по Гарлоку.
Субтотальная дистальная резекция желудка показана при экзофитном или смешанном типе роста опухоли дистальной трети желудка I, II и III стадии (T1-4 N0-2 M0).
Гастрэктомия. Операцию, как правило, выполняют из верхнесрединного чрезбрюшинного доступа. Максимальные удобства оперирования достигаются правильной укладкой больного. Ось приподнимаемого во время операции стола должна располагаться на 3-4 см выше угла, образованного реберными дугами, на уровне границы между телом и мечевидным отростком грудины.
При комбинированном доступе больного укладывают на правый бок для левосторонней переднебоковой торакотомии. Правую руку вытягивают вперед, а левую запрокидывают за голову и фиксируют к подставке. Правая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, а левая вытянута. Больной лежит на боку несколько запрокинувшись назад. Валик операционного стола должен располагаться против точки пересечения среднемышечной линии с линией предполагаемого разреза по межреберью.
При распространии опухоли желудка на нижнегрудной отдел пищевода операцию начинают либо с верхнесрединной лапаротомии, либо с косой лапаротомии и после ревизии решают вопрос о комбинированном доступе с использованием доступа по Гарлоку - дополнение косой лапаротомии торакотомией в шестом межреберье слева с пересечением реберной дуги; либо торакотомии слева в шестом или седьмом межреберье и формированием анастомоза в левой плевральной полости.
Начальный этап операции - ревизия органов брюшной полости с целью установления распространения опухолевого процесса и возможности выполнения гастрэктомии.
Мобилизацию большого сальника и отделение его от поперечной ободочной кишки начинают с рассечения желудочно-ободочной связки примерно в области средней части ободочной кишки. Желудок захватывают и выводят в рану краниально, поперечную ободочную кишку отводят в противоположную сторону. Хирург левой рукой берет большой сальник и выводит его в рану. Желудочно-ободочная связка натягивается, и ее послойно пересекают в бессосудистой зоне. Производят мобилизацию большого сальника до печеночного угла толстой кишки. Рассекая между зажимами ткань большого сальника, доходят до стенки двенадцатиперстной кишки. Непосредственно у самой ткани поджелудочной железы перевязывают и пересекают правые желудочно-сальниковые сосуды. С пересечением желудочно-ободочной и привратниково-поджелудочных связок блок лимфатических узлов (привратниковые, правые желудочно-сальниковые, верхние панкреатодуоденальные) отходит к удаляемой части желудка.
Затем производят мобилизацию левой половины большого сальника до желудочно-селезеночной связки и проходящих в ней коротких желудочных сосудов. Короткие желудочные сосуды при мобилизации желудка по большой кривизне перевязывают непосредственно у селезенки в желудочно-селезеночной связке. Мобилизацию желудка по большой кривизне заканчивают рассечением слева от пищевода диафрагмально-желудочной связки, фиксирующей дно желудка к диафрагме.
Мобилизация малого сальника. Сальник с помощью зажимов по частям отделяют от печени и пересекают. У привратника непосредственно перевязывают правую желудочную артерию (ветвь обшей печеночной артерии). Производят лимфодиссекцию начиная с печеночных сосудов.
Следующий этап - перевязка левой желудочной артерии и вены. Все лимфоузлы с клетчаткой мобилизуют и сдвигают к желудку. В проксимальном отделе малого сальника перевязывают восходящую ветвь левой желудочной артерии, а затем пересекают справа от пищевода диафрагмально-желудочную связку и переднюю полуокружность пищеводно-диафрагмальной связки, после чего абдоминальный отдел пищевода становится доступным для окончательной мобилизации. Его тупо обводят пальцем и вокруг него проводят резиновую держалку. Пересекают ножницами оба блуждающих нерва.
Для более полной мобилизации пищевода и удобств создания в средостении пищеводно-кишечного анастомоза производят сагиттальную диафрагмотомию по Савиных. На зажимах пересекают lig. gastrodiafragmatica и прошивают нижние диафрагмальные сосуды.
Аппаратом УО-40 на расстоянии 2 см от привратника прошивают двенадцатиперстную кишку, отсекают от нее желудок. Аппаратом УО-40 над кардией прошивают пищевод и пересекают. Желудок с сальниками и лимфоузлами удаляют.
Таким образом, в одном блоке с желудком, малым и большим сальниками оказываются группы лимфоузлов, располагающихся по ходу печеночных сосудов, левой, правой, коротких желудочных артерий, левой и правой желудочно-сальниковых артерий. Двенадцатиперстная кишка дополнительно ушивается по Русанову.
Второй этап операции - формирование эзофагоеюноанастомоза.
Известно несколько десятков способов восстановления непрерывности пищеварительного тракта после удаления желудка, но все они построены на двух основных принципах: эзофагодуоденостомии и эзофагоеюностомии.
Прямая эзофагодуоденостомия, впервые успешно произведенная Brigham в 1898 г., хотя и представляется «физиологичной» операцией, но технически выполнима у весьма ограниченного числа больных, поэтому широкого распространения не получила.
Эзофагоеюностомия «конец в бок» с межкишечным анастомозом по Брауну - наиболее распространенный способ реконструкции после гастрэктомии. В таком виде операция была впервые выполнена SchlofTer в 1917 г.
Эзофагоеюностомия «конец в бок» с межкишечным анастомозом по Ру стала применяться с 1947 г. по предложению Оrr. При таком способе реконструкции создается меньшая возможность регургитации пищеварительных соков в пищевод.
Основные виды эзофагоеюноанастомоза
. В зависимости от того какое положение придается кишке по отношению к поперечнику пищевода, различают горизонтальный и вертикальный эзофагоеюноанастомозы:
Горизонтальный эзофагоеюноанастомоз «конец в бок».
Вертикальный эзофагоеюноанастомоз «конец в бок» с использованием приводящей петли для укрытия швов анастомоза (Hilarowitz, 1931).
Вертикальный эзофагоеюноанастомоз «конец в бок» с фиксацией к кишке расположенного вдоль нее пищевода специальными швами (К.П. Сапожков, 1946).
Инвагинационный пищеводно-тонкокишечный анастомоз по Давыдову: на расстоянии 30-40 см от связки Трейтца у брыжеечного края тощей кишки накладывают 2 серозно-мышечных шва. На противобрыжеечный край и заднюю стенку пищевода накладывают 3 серозно-мышечных шва. Вскрывают просвет кишки. Формируют внутренний ряд швов анастомоза. Двумя кулисными серозно-мышечными швами инвагинируют внутренний ряд швов в отводящий отдел кишки. Последним швом завершают инвагинацию, прикрывая переднюю стенку соустья приводящей петлей.
Субтотальная дистальная резекция желудка. В онкологической практике субтотальная дистальная резекция желудка способом Бильрот-II является наиболее распространенной операцией. Ревизию и начальную мобилизацию желудка производят так же, как при гастрэктомии, выполняемой из абдоминального доступа.
Мобилизацию и отсечение большого сальника от поперечной ободочной кишки производят вправо до печеночного угла с перевязкой правых желудочно-сальниковых артерий и вены, а влево - до коротких желудочных сосудов.
Мобилизацию желудка по малой кривизне выполняют с отсечением малого сальника непосредственно от печени. Начальный отдел двенадцатиперстной кишки на расстоянии 1-1,5 см ниже привратника мобилизуют так, чтобы вся клетчатка с лимфоузлами отошла к удаляемой части желудка. Правую желудочную артерию перевязывают и пересекают непосредственно у места отхождения от общей печеночной артерии. Малый сальник мобилизуют до пищевода, перевязывают и пересекают пищеводную ветвь левой желудочной артерии.
Перевязка левой желудочной артерии и вены. Все лимфатические узлы с клетчаткой сдвигают к стенке желудка. Левую желудочную артерию перевязывают и пересекают в области отхождения ее от чревного ствола.
Далее намечают линию резекции желудка. По малой кривизне она должна начинаться ниже кардии. По большой кривизне граница резекции располагается на уровне дистальных коротких сосудов желудка. Таким образом, при субтотальной дистальной резекции желудка онкологически правильным будет удаление всего малого и большого сальников (до уровня коротких желудочных артерий) с находящимися здесь лимфатическими узлами и сосудами.
Аппаратом УО-40 на расстоянии 1,5-2 см от привратника прошивают двенадцатиперстную кишку, отсекают, дополнительно ушивают по Русанову. По линии резекции желудка прошивают желудок со стороны малой и большой кривизны с помощью аппаратов УО-40, отсекают и удаляют препарат. Накладывают дополнительные серозно-мышечные швы на малую кривизну желудка до предполагаемой зоны анастомоза.
Следующий этап - формирование анастомоза между оставшейся частью желудка и петлей тощей кишки, проведенной через окно в брыжейке ободочной кишки. Ее располагают изоперистальтически и подшивают к задней стенке культи желудка первым рядом серозно-мышечных швов, потом накладывают непрерывный шов на заднюю и переднюю полуокружности анастомоза и второй ряд серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза. Культю желудка укрепляют отдельными швами в окне брыжейки поперечной ободочной кишки так, чтобы анастомоз располагался ниже брыжейки.
Модификации анастомозов. После резекции дистальной части желудка непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают одним из двух путей: соединяют культю желудка непосредственно с культей двенадцатиперстной кишки или с начальной частью тощей кишки.
Способ Бильрот-I (1881) - непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают, соединив культи желудка и двенадцатиперстной кишки анастомозом «конец в конец».
Способ Бильрот-II (1885) - культю желудка и культю двенадцатиперстной кишки закрывают швами наглухо, а непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают путем наложения анастомоза между культей желудка и начальным отделом тощей кишки. При этом пища, минуя двенадцатиперстную кишку, поступает непосредственно в тощую.
В настоящее время применяют различные модификации этого способа:
1.Способ Рейхеля-Полиа (1908, 1911) - культю двенадцатиперстной кишки зашивают, а культю желудка не зашивают и на всю ширину просвета анастомозируют с начальной петлей тощей кишки, проведенной через отверстие в брыжейке толстой кишки.
2.Способ Ру (1893) - дуоденальную культю зашивают наглухо, а культю желудка анастомозируют с отводящим концом пересеченной тощей кишки, приводящий конец которой У-образно соединяют соустьем с отводящим концом кишки на 15-20 см ниже желудочно-кишечного анастомоза.
3.Способ Бальфура (1917) - желудочно-кишечный анастомоз накладывают на длинной петле тощей кишки, добавляя межкишечное соустье по Брауну.
4.Способ Гофмейстера-Финстерера (1896), или Спасокукоцкого-Финстерера (1914), или Спасокукоцкого-Вильмса, сейчас применяют чаще всего. Двенадцатиперстную кишку закрывают наглухо. Культю желудка закрывают только частично со стороны малой кривизны и анастомозируют с короткой петлей тощей кишки, проведенной через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки. Приводящую к анастомозу часть кишки подшивают к культе желудка со стороны малой кривизны. Этим укрепляется наименее прочное место швов анастомоза - на стыке их со швами культи желудка и, кроме того, создается своего рода клапан, препятствующий поступлению содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку.
Операция в модификации по Бильрот-I. Многолетний опыт хирургов показал, что:
1.резекция способом Бильрот-I опаснее;
2.при раке она менее радикальна;
3.состояние больных, перенесших это вмешательство, не лучше, чем после резекции, выполняемой способом Бильрот-II.
Операцией выбора следует считать субтотальную дистальную резекцию по Бильрот-П, так как этот способ не сложен технически, связан с наименьшим риском и позволяет всегда сделать операцию наиболее радикально.
Требования к анастомозу: наиболее распространена резекция желудка с наложением анастомоза путем подшивания культи желудка в бок тощей кишки способом Бильрот-II.
Анастомоз должен быть сформирован так, чтобы обеспечивалось беспрепятственное опорожнение желудка через отводящую петлю тощей кишки и предотвращалась возможность поступления желудочного содержимого в приводящую петлю. Содержимое двенадцатиперстной кишки должно свободно поступать в желудок по приводящей петле. Наиболее полно отвечает этим требованиям позадиободочный анастомоз на короткой петле тощей кишки с образованием своего рода клапана путем подшивания к малой кривизне желудка стенки приводящей петли выше анастомоза (по Гофмейстеру-Финстереру).
Такая конструкция анастомоза имеет ряд достоинств:
1.дуоденальное содержимое поступает через приводящую петлю в желудок;
2.меньше возможность эвакуаторных расстройств;
3.при короткой петле эвакуация из двенадцатиперстной кишки происходит свободно и нет застоя содержимого (условия для заживления культи двенадцатиперстной кишки более благоприятны, чем при анастомозе на длинной петле).
Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объем резецируемой части желудка, после чего желудок и поперечную ОК выводят в рану. Бессосудистый участок с натянутой ЖОС рассекают. ЖОС берут по частям на зажимы и пересекают. В углу между головкой ПЖ и ДПК находят желудочно-сальниковую артерию и вместе с ЖОС ее пересекают между двумя зажимами и перевязывают.
Под контролем пальца, проведенного через малый сальник, захватывают зажимами, пересекают и перевязывают правую желудочную артерию. Рассекают малый сальник до кардиальной части желудка. Следует учесть, что нередко здесь проходят сосуды от левой желудочной артерии в печень. Считают необходимым проверить, имеется ли среди них печеночная артерия. Перевязка аномалийно отходящего от левой желудочной артерии (ЛЖА) основного ствола печеночной артерии грозит некрозом печени. Выше места деления ЛЖА делают надрез серозной оболочки у малой кривизны желудка. В надрез по стенке желудка навстречу пальцу, проведенному к задней поверхности желудка у малой кривизны, проводят зажим.
На отделенную от желудка ЛЖА накладывают зажимы, пересекают и перевязывают. Окончательно определяют границы резекции желудка и при необходимости их расширения дополнительно мобилизуют большую кривизну. ДПК захватывают зажимом ближе к привратнику, второй зажим накладывают на желудок у привратника. Между зажимами отсекают желудок по ДПК. В тех случаях, когда язва располагается в ДПК, последнюю пересекают ниже язвы, если позволяет мобилизация кишки, так как на ее заднемедиальной стенке, на расстоянии 2-8 см от привратника, находится БДС. Дальнейший ход операции зависит от способа восстановления проходимости ЖКТ. В соответствии с этим различают несколько видов резекции желудка: по Бильрот-I, по Бильрот-II, гастроеюнопластика.
Резекция желудка по Бильрот-I. При этой операции культя желудка непосредственно соединяется с ДПК. Показанием к резекции желудка по Бильрот-I является предрасположенность больного к демпинг-синдрому. Существует большое количество модификаций этого метода. Наиболее распространена классическая методика по Бильрот-I. После мобилизации желудка на его удаленную часть накладывают зажимы (мягкие) или прошивают ее с помощью аппарата УКЛ-60, и мобилизованную часть желудка отсекают. На большой кривизне оставляют незашитым участок культи желудка, диаметр которого равен просвету ДПК. Остальной участок культи желудка зашивают непрерывным кетгутовым обвивным взахлестку или погружным швом, скорняжным швом или швом Коннеля. Накладывают второй ряд узловых серо-серозных швов.
При применении УКЛ-60 танталовый шов перитонизируют серо-серозными швами, кроме участка у большой кривизны, который после иссечения шва с танталовыми скобками анастомозируют с ДПК. Незашитую часть культи желудка и ДПК сближают. Отступя 0,5 см от края разреза, на задние губы накладывают узловые серо-серозные швы. Заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым обвивным взахлестку швом, а переднюю - погружным швом Коннеля. На переднюю губу анастомоза накладывают серо-серозные швы, укрепляя углы П-образными серо-серозными швами. Большой сальник, а при его отсутствии брыжейку поперечной ОК подшивают к желудку и ДПК в области входа в сальниковую сумку, ликвидируя вход в последнюю.
Чтобы избежать расхождения швов анастомоза на стыке, применяют поворот культи желудка на 90° с последующим соединением ее с ДПК или ТК (Kirschner, 1932). Таким образом, шов вновь сформированной малой кривизны располагается на задней губе анастомоза.
При высоко расположенных язвах малой кривизны желудка последнюю удлиняют (Shosmaker, 1957; П.М. Шорлуян, 1962). При удалении большой части желудка и отсутствии участка большой кривизны, удобного для создания трубки, накладывают ГЭА, т.е. операцию заканчивают по Бильрот-II.
Ряд авторов (Flym и Longmire, I9S9; Kilcer и Symbas, 1962; B.C. Помслов и соавт, 1999) рекомендуют при резекции желудка по Бильрот-I сохранить привратник. При этом они полностью удаляют СО сохраняемого над привратником участка желудка, соединяя СО ДПК с СО культа желудка и укрывая затем линию швов серозно-мышечным лоскутом. А.А. Шалимов (1963) и Т. Маю (1967) предложили выкраивать надпривратниковый сегмент длиной 1,5-2 см, сохраняя при этом СО желудка, что значительно упрощает методику и улучшает результаты.
При невозможности закончить операцию наложением прямого ГДА накладывают анастомоз по типу конец в бок. Наибольшее распространение получил терминолатеральный ГДА по Габереру-Финнею-Финстереру. При этом культю желудка ушивают со стороны малой кривизны, оставляя участок по большой кривизне для анастомоза с вертикально рассеченной передней стенкой ДПК (Andreotu, 1961; Tomoda, 1961; и др.).
Учитывая преимущества метода Бильрот-I как наиболее физиологичного, предотвращающего или значительно уменьшающего тяжесть демпинг-синдрома, А.А. Шалимов (1962) разработал методику резекции желудка, при которой в случае оставления хотя бы незначительной части дна желудка соединяют без натяжения швов культю желудка с ДПК.
Резекция желудка по Бильрот-II до настоящего времени является наиболее технически разработанной операцией. Этим объясняется ее доступность и распространенность. Различные модификации метода Бильрот-II классифицируют следующим образом (А.Л. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).
I. ГЭА по типу бок в бок:
1) передний впередиободочный анастомоз (Bilroth, 1985); У-анастомоз (Schiassi, 1913);
2) передний впередиободочный анастомоз с ЭЭА (Braun, 1987);
3) передний позадиободочный анастомоз (Dubourg, 1998);
4) задний впередиободочный анастомоз (Eiselberg, 1899);
5) задний позадиободочный анастомоз (Braun, 1894; Hacker, 1894).
II. ГЭА по типу бок в конец - задний позадиободочный У-анастомоз (Roux, 1893).
III. ГЭА по типу конец в коней:
1) позадиободочный У-анастомоз (Moskowicr, 1908);
2) впередиободочный У-анастомоз (Rydygier, 1904; Eoresi, 1921).
IV. ГЭА по типу конец в бок:
1) впередиободочный тотальный У-анастомоз (Klonlein, 1897);
2) впередиободочный тотальный анастомоз с брауновским соустьем (Balfour, 1927);
3) впередиободочный тотальный антиперистальтический анастомоз (Moynihan-II, 1923);
4) впередиободочный нижний анастомоз (Hacker, 1885; Eiselsberg, 1988), У-анастомоз (Cuneo, 1909);
5) впередиободочный тотальный анастомоз (Reichel, 1908; Rolya, 1911);
6) У-анастомоз (Moynihon-I, 1919);
7) позадиободочный верхний анастомоз (Mayo, 1919);
8) позадиободочный средний анастомоз (Wilms, 1911; Waes, 1947);
9) позадиободочный нижний анастомоз (Hofmeister, 1911; Finsterer, 1914);
10) позадиободочный нижний горизонтальный анастомоз (Neuber, 1927);
11) позадиободочный нижний У-анастомоз (А.А Опокин, 1938; ИЛ. Агeенко, 1953);
12) позадиободочный нижний анастомоз с поперечным рассечением ТК (М.А. Мазурук, 1968; Moise и Harvey, 1925).
Существуют следующие модификации резекции желудка но Бильрот-II.
Самым ответственным и трудным этапом любой модификации метода Бильрот-II является ушивание культи ДПК. Несостоятельность культи ДПК является одной из основных причин неблагоприятных исходов резекций, составляющих в зависимости от характера язвы от 0,2 (И.К. Пипия, 1954) до 4,2% (Г.И. Шумаков, 1966).
Все способы обработки культи ДПК разделяют на четыре группы (А.Л. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987): 1) применяемые при неизмененной ДПК; 2) при пенетрирующей язве; 3) при низкорасположенной неудалимой язве и 4) при внутреннем свище.
При неизмененной ДПК наибольшее распространение получили способы Дуайена-Бира, Мойнигена-Топровера, ушивание при помощи аппарата УКЛ-60, способ Русанова и др.
При способе Дуайена-Бира
культю ДПК прошивают посередине через обе стенки и завязывают. Ниже накладывают кисетный шов и затягивают с погружением в него культи. Для надежности шва ДПК подшивают к капсуле ПЖ.
При способе Мойнигена- Топровера
обвивным непрерывным кетгутовым швом прошивают ДПК, захватывая в стежок оба зажима. Натягиванием нитей (вначале поочередно) герметично зашивают культю кишки. У основания шва накладывают кисетный шов. Кетгутовые нити завязывают и культю погружают в кисетный шов, как и при способе Дуайена-Бира. Для герметичности иногда накладывают еще один кисетный серозно-мышечный шов.
При способе Русанова ДПК пересекают между зажимами, наложенными на желудок и оставшуюся часть культи кишки, обвивным швом зашивают культю ДПК ниже жома и жом снимают. Нить затягивают и завязывают. Накладывают 8-образный кисетный шов, нити поднимают кверху, затягивают и завязывают. Если позволяет длина культи ДПК, то накладывают второй такой же 8-образный шов.
При низко расположенных пенетрирующих язвах наиболее часто применяют способы Ниссена (1933), Знаменского (1947), Сапожкова (1950), Юдина (1950), Розанова (1950), Шалимова (1968), Кривошеева (1953).
При способе Ниссена
ДПК пересекают поперек на уровне язвы, пенетрирующей в ПЖ. На дистальный край язвы и переднюю стенку ДПК через все слои накладывают узловые швы. Подшивают переднюю стенку культи ДПК се розно-мышечными узловыми швами к проксимальному краю пенетрируюшей язвы с захватом капсулы ПЖ. При этом язва оказывается затампонированной передней стенкой культи ДПК.
Способ Знаменского является модификацией способа Ниссена. При этом способе ДПК пересекают поперечно над язвой, пенетрирующей в ПЖ. Подшивают переднюю стенку ДПК швами Прибрама к дистальному краю язвы. Вторым рядом узловых швов Прибрама подшивают переднюю стенку ДПК к проксимальному краю пенетрирующей язвы. На углы культи кишки накладывают узловые швы через все слои стенки. Перитонизируют культю ДПК путем наложения серо-серозных узловых швов на капсулу ПЖ и культю ДПК.
При применении способа «манжетки» (по Сапожкову) после мобилизации желудка рассекают стенку ДПК по краю язвы, пенетрирующей в ПЖ, и поперечно пересекают. Острым путем отсепаровывают СО ДПК от края на протяжении 2-3 см. Отворачивают «манжетку», образованную из серозно-мышечных слоев кишки, на СО накладывают кисетный шов, затягивают его и завязывают. Края «манжетки» сшивают узловыми швами. Серозно-мышечными швами подшивают культю ДПК к краям пенетрирующей язвы к капсуле ПЖ.
При способе «улитки» (по Юдину) мобилизованную ДПК пересекают косо на уровне язвы, оставляя большую часть передней стенки кишки. На культю ДПК, начиная с нижнего угла, накладывают непрерывный вворачивающий скорняжный шов и завязывают у верхнего угла культи. Со стороны наложенного шва через всю толщу культи проводят второй шов, образующий последний виток «улитки». Шов, образующий «улитку», затягивают, «улитку» погружают в пенетрирующую язву, после чего шов проводят через проксимальный край язвы, где и завязывают. Прилежащий край «улитки» фиксируют к проксимальному краю язвы узловыми серозно-мышечными швами.
Б.С. Розанов упростил наложение «улитки» за счет уменьшения числа витков, этим самым способствуя уменьшению возможности расстройства кровообращения в ней. После пересечения в косом направлении ДПК оставляют большую часть передней стенки. На культю ДПК (с нижнего угла) накладывают непрерывный вворачивающий скорняжный шов и завязывают у верхнего угла культи. На ушитую культю накладывают второй этаж узловых швов. Верхний угол ДПК подтягивают книзу и фиксируют узловыми швами второго этажа. На верхний угол культи ДПК накладывают краевой полукисетный шов, концы которого проводят через проксимальный край пенетрируюшей язвы и завязывают. Накладывают узловые серозно-мышечные швы на культю ДПК и на «капсулу» ПЖ.
При способе Кривошеева (способ «погружного капюшона») после выкраивания языкообразного лоскута из стенки ДПК и его ушивания образуется «капюшон», который инвагинируют в просвет кишки кисетным швом, наложенным на его основание. Вторым кисетным швом, захватывающим края язвы, тампонируют дно се кишкой.
При способе А.А. Шалимова после мобилизации желудка освобождается стенка ДПК от кратера язвы (при пенетрации ее в ПЖ) до ее нижнего края. Кишку косо пересекают, освежая язвенные края и оставляя большую часть передней стенки. Острым путем отделяется стенка ДПК от дистального края язвенного кратера на глубину 0,5-0,8 см. Кеттутовая нить проводится снаружи внутрь через покрытую серозной оболочкой стенку у отсепарованного заднего края ДПК, а изнутри наружу проводится нить через отсепарованную от язвы часть кишки, не покрытую серозной оболочкой.
В шов захватывают рубцовые ткани между стенкой кишки и язвой, и нить вновь проводится внутрь просвета кишки. Изнутри наружу проводится нить через покрытую серозной оболочкой стенку у ее отсепарованного переднего края. Получается «полукисет», при затягивании и завязывании которого герметично ушивается самый слабый участок культи ДПК, где соприкасаются края СО, ввогнутые внутрь просвета. Зашивая остальную часть культи ДПК, образуют «улитку», которую прикрывают скорняжными швами.
Боковые поверхности «улитки» ушивают серо-серозными швами, а на верхушку «улитки» накладывают полукисетный шов, которым подшивают ее к дистальному краю кратера язвы. Для создания герметизма узловыми П-образными швами культю ДПК подшивают к проксимальному краю язвенного кратера и к капсуле ПЖ.
При холедоходуоденальных свищах проводится резекция на выключение в сочетании с холедохостомией, холецистодуоденостомией и холедоходуоденоанастомозом (ХДА). В ряде случаев считается возможным отсечение свища с вшиванием его в ДПК или ТК.
В ряде случаев при наличии плотного инфильтрата вокруг ДПК, если бывает невозможным надежно ушить ее культю, то в качестве крайней меры считается возможным (допустимым) воспользоваться наружной дуоденостомией. В культю ДПК вводят катетер, вокруг которого ушивают культю с фиксацией последнего. Катетер охватывают сальником и вместе с дренажем выводят через отдельный разрез в правом подреберье и фиксируют к коже. Производят аспирацию. На 8-9-й день катетер пережимают, а на 10-12-й - удаляют.
Среди ГЭА наибольшее распространение получила методика, разработанная Hofmeister (1911) и Finsterer (1914).
При низко расположенных неудалимых язвах наиболее часто применяют резекцию желудка на выключение. Методику обработки культи ДПК при этом разработали Finsterer (1918), Wilmans (1926), Б.В. Кекало (1961) и другие авторы. Применяемые в настоящее время способы резекции желудка на выключение предусматривают полное удаление СО антральной части желудка, вырабатывающей гастрин. Имеются различные способы резекции желудка на выключение язвы.
Способ Финстерера. При мобилизации желудка сохраняют питание верхней части ДПК и антральной части желудка на 2-3 см над привратником. Желудок пересекают на 3-4 см выше последнего. Культю желудка зашивают через все слои непрерывным кетгутовым обшиванием либо погружным или скорняжным швом. Второй ряд швов - серо-серозные узловые.
Способ Вильманса. Антральную часть желудка на расстоянии 4-5 см от привратника перехватывают зажимом. Рассекают серозно-мышечную оболочку ниже зажима до СО. На СО культи накладывают зажим и сероэно-мышечный слой культи отсепаровывают от СО до привратника, где СО легатурой перевязывают и отсекают выше последней. Над культей СО П-образными швами ушивают наглухо антральную серозно-мышечную трубку.
Способ Кекало. Является модификацией методики Вильманса, отличается способом ушивания серозно-мышечной трубки. После удаления СО рассекают серозно-мышечный конус по обеим кривизнам и укорачивают передний лоскут наполовину. Выше культи СО накладывают узловые серозно-мышечные швы и укрывают ее. Второй ряд швов фиксирует край переднего лоскута к заднему. Затем задний лоскут заворачивают направо, прикрывая второй ряд швов, и подшивают к серозной оболочке переднего лоскута.
Техника операции Гофмейстера-Финстерера.
После мобилизации желудка по вышеописанной методике пережимают его твердым зажимом у привратника, перасекают ДПК и зашивают по одному из описанных методов. Если для прошивания культи ДПК и желудка применяется аппарат УКЛ-60, культя ДПК погружается в кисетный шов, а культя желудка ушивается серо-серозными швами от малой кривизны до начала намеченного анастомоза. Поперечную ОК подтягивают кверху. На уровне левого края позвоночника отыскивают петлю тощей юшки у двенадцатиперстно-тощего изгиба. Отступя 10 см от нее, через межсосудистый участок брыжейки петлю тощей кишки берут на нитку-держалку.
Брыжейку поперечной ОК рассекают в бессосудистом месте и через разрез проводят взятую на держалку петлю тощей кишки. Петлю тощей кишки на расстоянии 4-10 см от двенадцатиперстно-тощего изгиба подшивают к задней стенке желудка от малой кривизны по направлению к большой кривизне и книзу на протяжении 8 см серо-серозными узловыми швами приводящим концом к малой кривизне, отводящим - к большой. Петлю кишки подшивают таким образом, чтобы она была несколько повернута вокруг длинной оси. Первый шов со стороны малой кривизны желудка проходит через середину расстояния между свободным и брыжеечным краями кишки. Последующие швы постепенно переходят на свободный край кишки. Этот шов должен совпадать с серединой анастомоза. Последующие швы переходят на противоположную сторону кишки.
Последний шов располагается на середине кишки. Отступя 0,5-0,8 см от наложенных серо-серозных швов, отсекают желудок, а если желудок был резецирован при помощи аппарата УКЛ-60, отсекают шов с танталовыми скобками, а выбухающую СО срезают. Отступя 0,5-0,6 см от серо-серозных швов, рассекают боковую стенку тощей кишки на протяжении 7 см. На заднюю губу анастомоза через все слои общих стенок накладывают непрерывный шов взахлестку.
Переднюю губу анастомоза сшивают кетгутовой нитью, выколотой изнутри наружу после последнего обвивного шва задней губы, непрерывным погружным швом Коннеля или скорняжным швом. Начальную и конечную кетгутовые нити анастомоза завязывают. На переднюю губу анастомоза накладывают узловые серо-серозные швы, а в углу верхней части желудка и кишки - полукисетный шов, захватывающий стенку желудка и кишки со стороны приводящего колена. При этом часть культи желудка, располагающаяся над анастомозом, инвагинируется внутрь.
Это так называемый внедряющий шов Гофмейстера. Finsterer (1918) вместо этого шва накладывал два-три узловых шва, захватывая переднюю и заднюю стенки желудка и двумя стежками кишку, и укрывал таким образом место стыка шва анастомоза и малой кривизны. В дополнение к этому Kapeller (1919) предложил накладывать подвешивающие швы. При этом приводящую петлю тощей кишки несколькими полукисетными серо-серозными швами подшивают к культе по направлению к малой кривизне, создавая шпору и уменьшая просвет приводящей кишки.
Благодаря образованию шпоры и сужению приводящей петли создаются благоприятные условия для продвижения химуса в отводящее колено. У желудочно-кишечного угла отводящей петли добавочно накладывают два-три укрепляющих П-образных шва. Культю желудка фиксируют к краям разреза брыжейки поперечной ОК вокруг ГЭА, отступя от последнего 1-1,5 см, серо-серозными узловыми швами на расстоянии 2 см один от другого.
При способе Райхеля-Полиа соединяют весь просвет желудка с просветом ТК. Анастомоз накладывают позадиободочно на короткой петле. Wilms (1911) накладывал анастомоз с нижней, неушитой частью культи желудка аналогично методике Гаккера-Эйзельсберга, но проводил кишку позадиободочно и фиксировал ее в окне брыжейки поперечной ОК. После наложения анастомоза между тощей кишкой и нижней третью культи последняя отходит влево и вверх. При способе Вильмса это создает перегиб кишки с развитием застоя в приводящей петле.
При способе Кронляйна
так же, как и при способе Райхеля-Полна, накладывают ГЭА на весь просвет желудка, но кишку проводят впереди поперечной ОК. Для улучшения эвакуации содержимого ДПК Balfour (1927) дополнил методику Кронляйна наложением брауновского анастомоза между приводящей и отводящей петлями.
С.И. Спасокукоцкий
(1925) предложил фиксировать свободную верхнюю часть желудочного шва несколькими узловыми швами к остаткам малого сальника и к капсуле ПЖ. Для уменьшения забрасывания содержимого культи желудка в приводящую петлю ее подшивают у малой кривизны, а отводящую петлю - у большой.
А. В. Мельников (1941) в дополнение к резекции по Райхелю-Полна производил инвагинацию малой кривизны, которую частично суживает ГЭА, наложенный со всем просветом желудка. При такой методике место стыка четырех швов становится более защищенным. Moynihon (1923) предложил накладывать впередиободочный антиперистальтический анастомоз. Желудок при этом пересекают перпендикулярно продольной оси и анастомозируют весь его просвет.
Roux (1909) предложил накладывать У-образный анастомоз. Петлю кишки пересекают и соединяют с желудком, а проксимальную часть кишки вшивают в бок отводящей кишки. В последующем были предложены различные варианты У-анастомоза, отличающиеся способом соединения желудка и кишки.
Neuter
(1927) предложил наложить горизонтально расположенный изоперистальтический ГЭА по большой кривизне. Moise и Harvey (1925) предложили при наложении анастомоза поперечно рассекать кишку на половину ее окружности.
Резекция кардиальной части желудка.
Обычно выполняют при наличии в ней язвы. Основные этапы резекции: 1) мобилизация большой кривизны желудка; 2) мобилизация малой кривизны желудка с перевязкой левой желудочной артерии; 3) мобилизация ДПК по Кохеру; 4) резекция проксимальной половины желудка; 5) наложение ПЖА.
При этой операции мобилизуют левую долю печени путем рассечения треугольной связки, а затем оттесняют ее вправо. Мобилизацию желудка начинают с пересечения ЖОС в бессосудистом участке на уровне слияния правой желудочно-сальниковой артерии и продолжают снизу вверх, от тела желудка к пищеводу. На ЖОС, а затем на желудочно-селезеночную связку с короткими желудочными сосудами накладывают зажимы и пересекают их.
В заключение рассекают пищеводно-диафрагмальную связку, а затем малый сальник. Из желудочно-поджелудочной связки выделяют левые желудочные артерию и вену, перевязывают и пересекают их. На пищевод накладывают зажимы Федорова и проксимальную половину желудка резецируют. Накладывают второй ряд серозных узловых швов, оставляя неушитым участок у большой кривизны для анастомоза. Культю желудка подводят под пищевод. ПЖА накладывают со стороны большой кривизны по одной из методик, обеспечивающих по возможности восстановление замыкательной функции кардиальной части желудка.
Утраченную замыкательную функцию кардиальной части желудка заменяют созданием клапанного механизма в ПЖА, использованием тонко-толстокишечной вставки, пластической трансформацией желудка (Г.П. Шорох и соавт., 2000).
Для предупреждения рефлюкса брюшную часть пищевода помешают в под-слизистый слой задней стенки культи желудка. Над пищеводом ушивают стенку желудка.
Кишечная пластика при резекции желудка. С целью предотвращения демпинг-синдрома, возникающего после резекции желудка по Бильрот-II, были предложены различные варианты тонко- и толстокишечной пластики, которые направлены на включение в пищеварение ДПК, замедление опорожнения культи желудка и увеличение емкости последней. Пластическое замещение удаленной дистальной части желудка отрезком ТК впервые предложил и разработал в эксперименте П.А. Куприянов (1924).
В клинических условиях эта операция была впервые выполнена Е.И. Захаровым (1938). Техника ее заключается в следующем. После мобилизации желудка рассекают бессосудистую часть брыжейки поперечной ОК, в отверстие вводят начальную петлю тощей кишки длиной 20 см и укладывают изоперистальтически по отношению к желудку. По намеченной для резекции линии желудок пересекают между клеммами, удаляемую часть отворачивают вправо. Верхнюю половину просвета культи желудка со стороны малой кривизны зашивают двухрядным швом.
Брыжейку намеченной для вставки петли кишки рассекают по направлению к корню и мобилизуют настолько, чтобы можно было подвести начальную часть трансплантата к культе желудка без натяжения. Кишечную петлю рассекают в поперечном направлении. Начальный конец образуемого трансплантата зашивают, погружают в кисетный шов и подшивают к верхней части культи желудка. Между незашитой частью культи желудка и подведенной кишкой двухрядными швами накладывают анастомоз по типу конец в бок. Пересекают ДПК и удаляют часть желудка. Затем пересекают отводящую петлю тощей кишки и отводящий конец трансплантата вшивают в культю ДПК по типу конец в конец.
Проходимость кишечника восстанавливают путем сшивания тощей кишки по типу конец в конец. Сшитую петлю тощей кишки перемещают через щель в брыжейку поперечной ОК в свободную брюшную полость. Брыжейку трансплантата справа и слева сшивают с остатками ЖОС и фиксируют к краям разреза брыжейки поперечной ОК. Существует много вариантов гастроеюнопластики после резекции желудка. Во всех этих вариантах гастроеюнопластики трансплантат располагается изоперистальтически. Для замедления опорожняемости культи желудка и создания условий для ее порционного опорожнения предложена антиперистальтическая тонкокишечная пластика.
Резекция желудка - это хирургическая операция, при которой удаляется часть желудка. Целостность пищеварительного тракта при этом остается неизменной, пища проходит по желудочно-кишечному тракту также, как обычно.
Это достигается благодаря специальному соединению - желудочно-кишечному анастомозу.
Первую успешную резекцию желудка провел Теодор Бильрот в 1889 году, именно поэтому такие резекции носят его имя. На сегодняшний день старается минимизировать операционные разрезы, выполняются лапароскопические способы хирургического вмешательства даже во время самых сложных операций.
Способ резекции желудка во многом зависит от вида заболевания, локализации патологического процесса, размеров оперируемого участка желудка.
Существует несколько показаний к резекции желудка:
Операция по Бильроту длится около 2-ух часов. Применяется общая анестезия, госпитализация пациента после операции около 2-ух недель, в зависимости от состояния здоровья.
Перед тем, как приступить и хирургическому лечению желудка, в Израиле проводится тщательная диагностика для выявления всех особенностей заболевания.
Процедуры, которые может назначить врач:
В Израиле диагностика пациента проходит только с помощью самого качественного оборудования. Применяются как традиционные методы диагностики, так и современные. Такой комплексный подход позволяет врачам выявить все нюансы заболевания и назначить наиболее эффективное лечение в каждом конкретном случае.
Операция Бильрот-1 - это субтотальная резекция желудка, во время которой иссекается большая часть поврежденного желудка, а между оставшейся частью органа и двенадцатиперстной кишкой создается специальное соединение-анастомоз "конец в конец".
На сегодняшний день врачи Израиля применяют схему Бильрот-1 с модификацией Габерера II. Резекция желудка по Бильрод-1 является наиболее распространенным способом хирургического лечения, ведь она позволяет как можно больше сохранить естественный путь пищи по здоровым органам.
Преимущества резекции желудка по схеме Бильрот-1:
Несмотря на все преимущества операции Бильрот-1, она не может быть применена в некоторых случаях:
В таких случаях для резекции желудка применяется операция Бильрот-2.
Операция Бильрот-2 - резекция желудка, в ходе которой оставшуюся часть органа зашивают с наложением переднего или заднего гастроэнтероанастомоза.
В Израиле Бильрот-2 применяется с использованием различных современных модификаций, которые включают в себя методики закрытия культи органа, подшивание с оставшейся части желудка тощей кишки и т.д.
Резекция желудка по схеме Бильрот-2 выполняется при язвах желудка, раке желудка и других болезнях, при которых противопоказано применение операции Бильрот-1. В таких случаях проводится резекция органа в том объеме, который определен заболеванием и состоянием желудка. В дальнейшем оставшаяся часть желудка пришивается специальным образом к тощей кишке.
Несмотря на то, что при Бильрот-2 операциях чаще возникает демпинг-синдром, при некоторых диагнозах она является единственным способом сделать ЖКТ полностью проходимым.
Преимущества резекции желудка по Бильрот-2 в Израиле:
Недостатками операции по схеме Бильрот-2 являются следующие факторы:
Отличие Бильрот-1 и Бильрот-2 заключается не только в способе зашивания культи органа, но и в степени выражения демпинг-синдрома и последующей работе ЖКТ. В Израиле операции Бильрот 1 и 2 выполняются лучшими хирургами, которые имеют большой опыт в успешном проведении резекции желудка.
В клиниках Израиля при таких резекциях желудка проводится специальный интраоперационный экспресс-анализ удаленной части желудка. Это позволяет корректировать решение об объеме хирургического вмешательства прямо на месте.
Благодаря этому, врачи Израиля могут быть уверены в том, что удалили всю патологическую область. Экспресс-анализ также позволяет при необходимости удалять близлежащие пораженные лимфоузлы или сальник. Такой подход делает еще более эффективным и уменьшает проявление демпинг-синдрома и других побочных эффектов после операции.
В Израиле применяется персонализированный подход к лечению каждого пациента. Это означает, что все схемы диагностики и лечения подбираются индивидуально в зависимости от заболевания, самочувствия пациента, протекания болезни и т. д.
Именно поэтому стоимость проведения Бильрот операций рассчитывается индивидуально для каждого. Для того, чтобы сотрудники медицинского центра бесплатно рассчитали стоимость операции конкретно в вашем случае, заполните форму обратной связи, прикрепив все имеющиеся у вас анализы.
Для того чтобы получить подробную информацию об операциях Бильрот в Израиле, заполните заявку или свяжитесь с нами по указанным номерам телефонов, а для того, чтобы получить индивидуальную смету и уточнить цены на резекцию желудка в Израиле, заполните форму "Расчет стоимости лечения ". В течение 24 часов менеджеры компании "Izmedic" гарантированно предоставят Вам всю необходимую информацию.
При язвенной болезни, опухолях желудка в некоторых случаях показано оперативное лечение, которое заключается в иссечении пораженной области и восстановлении проходимости желудочно-кишечного тракта. Операцию по удалению части органа называют резекцией.
Есть множество разновидностей этого типа оперативного вмешательства, одна из них это резекция желудка по Бильрот 2.
Для удаления язвы, опухоли желудка существуют различные методики вплоть до гастрэктомии (удаления). Например, при расположении патологического очага на большой кривизне, ее иссекают, формируя из желудка тонкую трубку (рукавная резекция). Но очаги, расположенные в нижней и средней трети желудка, чаще всего оперируют по технике Бильрот 1 или 2.
Дистальная резекция была разработана Теодором Бильрот. Он предложил циркулярно иссечь пораженный участок и восстановить проходимость ЖКТ, путем наложения гастродуоденоанастомоза «конец в конец».
Поскольку не всегда была возможность подтянуть двенадцатиперстную кишку к оставшейся части желудка, чтобы физиологично соединить их, появилась другая модификация этого вмешательства Бильрот 2. При этом соустье между желудком и двенадцатиперстной кишкой создается «бок в бок». Такое оперативное вмешательство имеет ряд преимуществ:
Недостатками такого вмешательства является возможность развития поздних осложнений из-за не физиологичного пассажа пищи. К ним относятся:
Еще одна модификация резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру – это анастомоз «конец в бок», при которой дистальная часть желудка ушивается на 2/3, а одна треть участвует в создании анастомоза. Это позволяет уменьшить риск возврата пищи в желудочную полость и развития демпинг синдрома.
Выбор метода зависит от локализации, размера поражения и подбирается в каждом случае индивидуально. Показанием к резекции по Бильрот 2 являются:
Также возможно проведение резекции Бильрот 2 при перфорации язвы, но в этой ситуации решение принимает врач.
Резекция по Бильрот 2 проводится после предварительной подготовки, включающей многократное промывание желудочной полости через назогастральный зонд, введение солевых растворов, альбумина, при необходимости восполнение объема циркулирующей крови. Резекция проводится под общим ингаляционным наркозом и включает следующие этапы:
Чтобы предотвратить скопление пищи в приводящей кишке, иногда накладывают Y образный анастомоз «бок в бок» между приводящей и отводящей кишкой. Длительность операции составляет 1,5–2 часа.
По окончании вмешательства уже через 6–8 часов больному разрешают поворачиваться в постели, принимать жидкую пищу, а через сутки можно вставать. Дренажи удаляют на 2–3 день. Через 7–10 дней после вмешательства снимают швы и выписывают пациента.
ольному нужно будет соблюдать диету, питаться часто, дробно. Разрешены приготовленные на пару, отваренные, измельченные продукты. Следует исключить раздражающие слизистую вещества: пряности, копчености, маринады, соленья, жирная и острая пища. Через 2 месяца диета становится менее жесткой, но пациент должен периодически посещать врача для профилактических осмотров.
Схема приведена в этом видео.
Резекция по Бильрот 2 проводится в крупных гастроэнтерологических центрах и клиниках Москвы. Это технически сложное вмешательство, требующее высокой квалификации хирурга, дополнительных расходных средств и специальных сшивающих автоматов.
Кроме того, для успешного протекания послеоперационного периода и реабилитации, иногда требуется серьезна предварительная подготовка больного. Поэтому цены на резекцию Бильрот 2 различны и начинаются от 110–120 тысяч рублей.
