Медицинский портал - Беременность. Выделения. Климакс. Месячные

Медицинский портал - Беременность. Выделения. Климакс. Месячные

» » Первичный и вторичный гиперальдостеронизм. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна). Диагноз и дифференциальный диагноз

Первичный и вторичный гиперальдостеронизм. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна). Диагноз и дифференциальный диагноз

Первичный гиперальдостеронизм (ПГА, синдром Конна) – собирательное понятие, которое включает близкие по клиническим и биохимическим признакам патологические состояния, отличающиеся патогенезом. Основой данного синдрома является автономная или частично автономная от ренин-ангиотензиновой системы чрезмерная продукция гормона альдостерона, который вырабатывается корой надпочечников.

МКБ-10 E26.0
МКБ-9 255.1
DiseasesDB 3073
MedlinePlus 000330
eMedicine med/432
MeSH D006929

Оставьте заявку и в течение нескольких минут мы подберем вам проверенного врача и поможем записаться к нему на прием. Или подберите врача самостоятельно, нажав на кнопку «Найти врача».

Общие сведения

Впервые доброкачественную одностороннюю аденому коры надпочечника, которую сопровождала высокая артериальная гипертензия, нервно-мышечные и почечные нарушения, проявляющиеся на фоне и гиперальдостеронурии, описал в 1955 г. американский Джером Конн. Он отметил, что удаление аденомы привело к выздоровлению 34-летней пациентки, и назвал выявленное заболевание первичным альдостеронизмом.

В России первичный альдостеронизм был описан в 1963 г. С.М.Герасимовым, а в 1966 г. П.П.Герасименко.

В 1955 г. Foley, изучая причины внутричерепной гипертензии, предположил, что наблюдающееся при данной гипертензии нарушение водно-электролитного баланса вызывают гормональные нарушения. Связь гипертензии и гормональных изменений подтвердили исследования R. D. Gordone (1995), M. Greer (1964) и M. B. A. Oldstone (1966), однако причинно-следственная связь между данными нарушениями окончательно выявлена не была.

Проведенные в 1979 г. R. M. Carey и др. исследования регуляции альдостерона ренин-ангиотензиново-альдостероновой системой и роли дофаминергических механизмов в этой регуляции показали, что продукцию альдостерона контролируют данные механизмы.

Благодаря проведенным в 1985 г. K. Atarachi и др. экспериментальным исследованиям на крысах было установлено, что предсердный натрийуретический пептид тормозит секрецию альдостерона надпочечниками и не влияет на уровень ренина, ангиотензина II, АКТГ и калия.

Полученные в 1987 -2006 г. данные исследований дают основания предполагать, что гипоталамические структуры оказывают влияние на гиперплазию клубочковой зоны коры надпочечников и гиперсекрецию альдостерона.

В 2006 г. ряд авторов (V. Perrauclin и др.) выявили, что в альдостеронпродуцирующих опухолях присутствуют содержащие вазопрессин клетки. Исследователи предполагают наличие в данных опухолях V1а-рецепторов, которые контролируют секрецию альдостерона.

Первичный гиперальдостеронизм является причиной гипертонии в 0,5 – 4 % случаев от общего числа больных гипертонией, а среди гипертензий эндокринного происхождения синдром Конна выявляется у 1-8 % больных.

Частота первичного гиперальдостеронизма среди больных артериальной гипертензией составляет 1-2%.

1% от случайно выявленных образований надпочечников составляют альдостеромы.

Альдостеромы в 2 раза реже встречаются у мужчин, чем у женщин, и крайне редко наблюдаются у детей.

Двустороннюю идиопатическую гиперплазию надпочечников как причину первичного гиперальдостеронизма в большинстве случаев выявляют у мужчин. При этом развитие данной формы первичного гиперальдостеронизма обычно наблюдается в более позднем возрасте, чем альдостеромы.

Первичный гиперальдостеронизм обычно наблюдается у взрослых.

Соотношение женщин и мужчин 30 — 40 лет составляет 3:1, а у девочек и мальчиков частота заболевания одинакова.

Формы

Наиболее распространенной является классификация первичного гиперальдостеронизма по нозологическому принципу. В соответствии с данной классификации выделяют:

  • Альдостеронпродуцирующую аденому (АПА), которая была описана Джеромом Конном и получила название синдром Конна. Выявляется в 30 – 50 % случаев от общего количества заболевания.
  • Идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА) или двустороннюю мелко- или крупноузелковую гиперплазию клубочковой зоны, которая наблюдается у 45 — 65 % больных.
  • Первичную одностороннюю гиперплазию надпочечников, которая наблюдается приблизительно у 2 % больных.
  • Семейный гиперальдостеронизм I-го типа (глюкокортикоид-подавляемый), который встречается в менее чем 2 % случаев.
  • Семейный гиперальдостеронизм II-го типа (глюкокортикоид-неподавляемый), который составляет менее 2 % от всех случаев заболевания.
  • Альдостеронпродуцирующую карциному, выявляемую приблизительно у 1 % больных.
  • Альдостеронэктопированный синдром, возникающий при альдостеронпродуцирующих опухолях, расположенных в щитовидной железе, яичнике или кишечнике.

Причины развития

Причиной первичного гиперальдостеронизма является избыточная секреция альдостерона — основного минералокортикостероидного гормона коры надпочечников человека. Этот гормон способствует переходу жидкости и натрия из сосудистого русла в ткани благодаря усилению канальцевой реабсорбции катионов натрия, анионов хлора и воды и канальцевой экскреции катионов калия. В результате действия минералокортикоидов объем циркулирующей крови увеличивается, а системное артериальное давление повышается.

  1. Синдром Конна развивается в результате образования в надпочечниках альдостеромы — доброкачественной аденомы, секретирующей альдостерон. Множественные (солитарные) альдостеромы выявляются у 80 — 85 % больных. В большинстве случаев альдостерома бывает односторонней, и лишь в 6 — 15 % случаев образуются двусторонние аденомы. Размер опухоли в 80 % случаев не превышает 3 мм и весит около 6 – 8 гр. Если альдостерома увеличивается в объеме, наблюдается рост ее злокачественности (95 % опухолей, превышающих 30 мм, являются злокачественными, а 87 % опухолей меньшего размера доброкачественны). В большинстве случаев альдостерома надпочечника в основном состоит из клеток клубочковой зоны, но у 20 % больных опухоль состоит преимущественно из клеток пучковой зоны. Поражение левого надпочечника наблюдается в 2 – 3 раза чаще, поскольку к этому предрасполагают анатомические условия (компрессия вены в «аорто-мезентериальном пинцете»).
  2. Идиопатический гиперальдостеронизм предположительно является последним этапом развития низкорениновой артериальной гипертензии. Развитие данной формы заболевания вызывается двусторонней мелко- или крупноузелковой гиперплазией коры надпочечников. Клубочковая зона гиперплазированных надпочечников производит избыточное количество альдостерона, в результате чего у больного развивается артериальная гипертензия и гипокалиемия, а уровень ренина плазмы снижается. Принципиальное отличие данной формы заболевания — сохранение чувствительности к стимулирующему влиянию ангиотензина II гиперплазированной клубочковой зоны. Образование альдостерона при данной форме синдрома Конна контролируется адренокортикотропным гормоном.
  3. В редких случаях причиной первичного гиперальдостеронизма является карцинома надпочечника, которая образуется при росте аденомы и сопровождается повышенной экскрецией 17-кетостероидов с мочой.
  4. Иногда причиной заболевания является генетически обусловленный глюкокортикоидчувствительный альдостеронизм, для которого характерны повышенная чувствительность клубочковой зоны коры надпочечников к адренокортикотропному гормону и подавление гиперсекреции альдостерона глюкокортикоидами (дексаметазоном). Заболевание обусловлено неравным обменом участками гомологичных хроматид в процессе мейоза расположенных на 8-й хромосоме генов 11b-гидроксилазы и альдостеронсинтетазы, в результате чего образуется дефектный фермент.
  5. В отдельных случаях уровень альдостерона повышается благодаря секреции данного гормона вненадпочечниковыми опухолями.

Патогенез

Первичный гиперальдостеронизм развивается в результате избыточной секреции альдостерона и его специфического влияния на транспорт ионов натрия и калия.

Альдостерон контролирует катионообменный механизм благодаря связи с рецепторами, расположенными в канальцах почек, слизистой кишечника, потовых и слюнных железах.

Уровень секреции и выделения калия зависит от объема реабсорбированного натрия.

При гиперсекреции альдостерона реабсорбация натрия усиливается, в результате чего индуцируется потеря калия. При этом патофизиологический эффект от потери калия перекрывает воздействие реабсорбированного натрия. Таким образом формируется комплекс свойственных первичному гиперальдостеронизму метаболических расстройств.

Снижение уровня калия и истощение его внутриклеточных запасов вызывает универсальную гипокалиемию.

Калий в клетках замещается натрием и водородом, которые в сочетании с экскрецией хлора провоцируют развитие:

  • внутриклеточного ацидоза, при котором наблюдается снижение pH меньше 7,35;
  • гипокалиемического и гипохлоремического внеклеточного алкалоза, при котором наблюдается повышение pH больше 7,45.

При дефиците калия в органах и тканях (дистальный отдел почечных канальцев, гладкая и поперечно-полосатая мускулатура, центральная и периферическая нервная система) возникают функциональные и структурные нарушения. Нервно-мышечная возбудимость усугубляется гипомагниемией, которая развивается при снижении реабсорбции магния.

Кроме того, гипокалиемия:

  • подавляет секрецию инсулина, поэтому у больных снижается толерантность к углеводам;
  • поражает эпителий почечных канальцев, поэтому почечные канальцы подвергаются воздействию антидиуретического гормона.

В результате данных изменений в работе организма ряд почечных функций нарушается — снижается концентрационная способность почек, развивается гиперволемия, подавляется продукция ренина и ангиотензина II. Эти факторы способствуют повышению чувствительности сосудистой стенки к разнообразным внутренним прессорным факторам, что провоцирует развитие артериальной гипертензии. Кроме того, развивается межуточное воспаление с иммунным компонентом и склероз интерстиция, поэтому длительное течение первичного гиперальдостеронизма способствует развитию вторичной нефрогенной артериальной гипертонии.

Уровень глюкокортикоидов при первичном гиперальдостеронизме, вызванном аденомой или гиперплазией коры надпочечников, в большинстве случаев не превышает нормы.

При карциноме клиническую картину дополняет нарушение секреции определенных гормонов (глюко- или минералокортикоиды, андрогены).

Патогенез семейной формы первичного гиперальдостеронизма также связан с гиперсекрецией альдостерона, но эти нарушения вызываются мутацией генов, ответственных за кодирование адренокортикотропного гормона (АКТГ) и альдостеронсинтетазы.

В норме экспрессия гена 11b-гидроксилазы происходит под воздействием адренокортикотропного гормона, а гена альдостеронсинтетазы – под воздействием ионов калия и ангиотензина-П. При мутации (неравном обмене в процессе мейоза участками гомологичных хроматид генов 11b-гидроксилазы и альдостеронсинтетазы, локализованных на 8-й хромосоме) образуется дефектный ген, включающий 5АКТГ-чувствительную регуляторную областью гена11b-гидроксилазы и 3′-последовательность нуклеотидов, которые кодируют синтез фермента альдостеронсинтетазы. В результате пучковая зона коры надпочечников, деятельность которой регулируется АКТГ, начинает продуцировать альдостерон, а также 18-оксокортизол, 18-гидроксикортизол из 11-дезоксикортизол в большом количестве.

Симптомы

Синдром Конна сопровождается сердечно-сосудистым, почечным и нейромышечным синдромами.

Сердечно-сосудистый синдром включает артериальную гипертензию, которую могут сопровождать головные боли, головокружение, кардиалгии и нарушения ритма сердца. Артериальная гипертония (АГ) может быть злокачественной, не поддаваться традиционной гипотензивной терапии или корректироваться даже небольшими дозами гипотензивных препаратов. В половине случаев АГ носит кризовый характер.

Суточный профиль АГ демонстрирует недостаточное снижение АД в ночной период, а при нарушении суточного ритма секреции альдостерона в это время наблюдается избыточное повышение АД.

При идиопатическом гиперальдостеронизме степень ночного снижения АД приближена к норме.

Задержка натрия и воды у больных при первичном гиперальдостеронизме вызывает также гипертоническую ангиопатию, ангиосклероз и ретинопатию в 50 % случаев.

Нейромышечный и почечный синдромы проявляются в зависимости от степени выраженности гипокалиемии. Для нейромышечного синдрома характерны:

  • приступы мышечной слабости (наблюдаются у 73% больных);
  • затрагивающие преимущественно ноги, шею и пальцы рук судороги и параличи, которые длятся от нескольких часов до суток и отличаются внезапным началом и окончанием.

У 24 % больных наблюдаются парестезии.

В результате гипокалемии и внутриклеточного ацидоза в клетках почечных канальцев в канальцевом аппарате почек возникают дистрофические изменения, которые провоцируют развитие калиепенической нефропатии. Для почечного синдрома характерно:

  • снижение концентрационной функции почек;
  • полиурия (увеличение суточного диуреза, выявляемое у 72% больных);
  • (учащенное в ночное время мочеотделение);
  • (сильная жажда, которая наблюдается у 46 % больных).

В тяжелых случаях может развиваться нефрогенный несахарный диабет.

Первичный гиперальдостеронизм может быть моносипмптомным – кроме повышенного АД у больных может не выявляться никаких других симптомов, а уровень калия не отличаться от нормы.

При альдостеронпродуцирующей аденоме миоплегические эпизоды и мышечная слабость наблюдаются чаще, чем при идиопатическом гиперальдостеронизме.

АГ при семейной форме гиперальдостеронизма манифестирует в раннем возрасте.

Диагностика

Диагностика в первую очередь включает выявление синдрома Конна среди лиц с артериальной гипертонией. Критериями отбора являются:

  • Наличие клинических симптомов заболевания.
  • Данные исследования плазмы крови, позволяющие определить уровень калия. Наличие стойкой гипокалиемии, при которой содержание калия в плазме не превышает 3,0 ммоль/л. Выявляется в подавляющем большинстве случаев при первичном альдостеронизме, но нормокалиемия наблюдается в 10 % случаев.
  • Данные ЭКГ, которые позволяют обнаружить метаболические изменения. При гипокалемии наблюдается снижение сегмента ST, инверсия зубца T, удлиняется интервал QT, выявляется патологический зубец U и нарушение проводимости. Выявленные на ЭКГ изменения не всегда соответствуют истинной концентрации калия в плазме.
  • Наличие мочевого синдрома (комплекса различных нарушений мочеотделения и изменений состава и структуры мочи).

Для выявления связи гиперальдостеронемии и электролитных нарушений используют пробу с верошпироном (верошпирон назначается 4 раза в сутки по 100 мг на протяжении 3 дней при включении в ежедневный рацион не менее 6 г. соли). Повышенный более чем на 1 ммоль/л уровень калия на 4-й день – признак гиперпродукции альдостерона.

Для дифференциации различных форм гиперальдостеронизма и определения их этиологии проводят:

  • тщательное исследование функционального состояния системы РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновая система);
  • КТ и МРТ, позволяющие проанализировать структурное состояние надпочечников;
  • гормональное обследование, позволяющее определить уровень активности выявленных изменений.

При исследовании системы РААС проводятся направленные на стимуляцию или подавление активности системы РААС нагрузочные пробы. Поскольку на секрецию альдостерона и уровень активность ренина плазмы крови влияет ряд экзогенных факторов, за 10-14 дней до исследования исключают медикаментозную терапию, способную повлиять на результат исследования.

Низкая активность ренина плазмы крови стимулируется часовой ходьбой, гипонатриевой диетой и приемом диуретиков. При нестимулируемой активности ренина плазмы крови у больных предполагается альдостерома или идиопатическая гиперплазия коры надпочечников, поскольку при вторичном альдостеронизме эта активность подвержена значительной стимуляции.

Тесты, вызывающие подавление избыточной секреции альдостерона, включают назначение диеты с повышенным содержанием натрия, применение дезоксикортикостерона ацетата и внутривенное введение изотонического раствора. При проведении данных тестов секреция альдостерона не меняется при наличии альдостеромы, автономно продуцирующей альдостерон, а при гиперплазии коры надпочечников наблюдается подавление секреции альдостерона.

Как наиболее информативный рентгенологический метод также используется селективная венография надпочечников.

Для выявления семейной формы гиперальдостеронизма используется геномное типирование при помощи метода ПЦР. При семейном гиперальдостеронизме I-го типа (глюкокортикоид-подавляемый) диагностическое значение имеет устраняющее признаки заболевания пробное лечение дексаметазоном (преднизолоном).

Лечение

Лечение первичного гиперальдостеронизма зависит от формы заболевания. Немедикаментозное лечение включает ограничение употребления поваренной соли (меньше 2 гр. в сутки) и щадящий режим.

Лечение альдостеромы и альдостеронпродуципующей карциномы подразумевает использование радикального метода – субтотальную или тотальную резекцию пораженного надпочечника.

На протяжении 1-3 месяцев до проведения операции больным назначаются:

  • Антагонисты альдостерона – диуретик спиронолактон (начальная доза составляет 50 мг 2 раза в сутки, а в дальнейшем она увеличивается до средней дозы 200-400 мг/сут 3-4 раза в сутки).
  • Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, помогающие снизить АД до момента нормализации уровня калия.
  • Салуретики, которые назначаются после нормализации уровня калия для снижения АД (гидрохлортиазид, фуросемид, амилорид). Возможно также назначение ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II, антагонистов кальция.

При идиопатическом гиперальдостеронизме оправдана консервативная терапия при помощи спиронолактона, который при появлении эректильной дисфункции у мужчин заменяют амилоридом или триамтереном (данные препараты способствуют нормализации уровня калия, но не снижают АД, поэтому необходимо добавить салуретики и т.д.).

При глюкокортикоидподавляемом гиперальдостеронизме назначается дексаметазон (доза подбирается индивидуально).

В случае развития гипертонического криза синдром Конна требует оказания неотложной помощи в соответствии с общими правилами его лечения.

Liqmed напоминает: чем раньше вы обратитесь за помощью к специалисту, тем больше шансов сохранить здоровье и снизить риск развития осложнений.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Версия для печати

Синдром Конна (Кона) представляет собой комплекс симптомов, обусловленный гиперпродукцией альдостерона корой надпочечников. Причиной патологии является опухоль или гиперплазия клубочковой зоны коркового слоя. У больных повышается артериальное давление, уменьшается количество калия и увеличивается концентрация натрия в крови.

Синдром имеет несколько равнозначных наименований: первичный гиперальдостеронизм, альдостерома. Эти медицинские термины объединяют ряд близких по клиническим и биохимическим признакам, но различных по патогенезу заболеваний. Синдром Конна – патология эндокринных желез, проявляющаяся сочетанием миастении, неестественно сильной, неутолимой жажды, повышенного кровяного давления и увеличенного объема выделяемой за сутки урины.

Альдостерон выполняет жизненно важные функции в организме человека. Гормон способствует:

  • всасыванию натрия в кровь,
  • развитию гипернатриемии,
  • выведению калия с мочой,
  • защелачиванию крови,
  • гипопродукции ренина.

Когда уровень альдостерона в крови повышается, нарушается функционирование кровеносной, мочевыделительной и нервно-мышечной систем.

Синдром встречается крайне редко. Впервые он был описан ученым из Америки Конном в 1955 году, благодаря чему и получил свое название. Эндокринолог охарактеризовал основные клинические проявления синдрома и доказал, что самым эффективным методом лечения патологии является хирургический. Если больные следят за своим здоровьем и регулярно посещают врачей, недуг выявляется вовремя и хорошо поддается лечению. Удаление аденомы коры надпочечников приводит к полному выздоровлению пациентов.

Патология чаще встречается у женщин в возрасте 30-50 лет. У мужчин синдром развивается в 2 раза реже. Крайне редко недуг поражает детей.

Этиология и патогенез

Этиопатогенетические факторы синдрома Конна:

  1. Основной причиной синдрома Конна является избыточное выделение гормона альдостерона надпочечниками, обусловленное наличием в наружном кортикальном слое гормональноактивной опухоли - альдостеромы. В 95% случаев это новообразование является доброкачественным, не дает метастазов, имеет одностороннее течение, характеризуется только увеличением уровня альдостерона в крови и вызывает серьезные нарушения водно-солевого обмена в организме. Аденома имеет диаметр менее 2,5 см. На срезе она желтоватого цвета из-за высокого содержания холестерина.
  2. Двусторонняя гиперплазия коры надпочечников приводит к развитию идиопатического гиперальдостеронизма. Причиной развития диффузной гиперплазии является наследственная предрасположенность.
  3. Реже причиной может стать злокачественная опухоль - карцинома надпочечников, которая синтезирует не только альдостерон, но и другие кортикостероиды. Опухоль эта более крупная - в диаметре до 4,5 см и более, способна к инвазивному росту.

Патогенетические звенья синдрома:

  • гиперсекреция альдостерона,
  • снижение активности ренина и ангиотензина,
  • канальцевая экскреция калия,
  • гиперкалиурия, гипокалиемия, недостаток калия в организме,
  • развитие миастении, парестезий, преходящих мышечных параличей,
  • усиленное всасывание натрия, хлора и воды,
  • задержка жидкости в организме,
  • гиперволемия,
  • набухание стенок и сужение сосудов,
  • увеличение ОПС и ОЦК,
  • повышение артериального давления,
  • гиперчувствительность сосудов к прессорным влияниям,
  • гипомагниемия,
  • усиление нервно-мышечной возбудимости,
  • нарушение минерального обмена,
  • дисфункция внутренних органов,
  • межуточное воспаление почечной ткани с иммунным компонентом,
  • нефросклероз,
  • появление почечных симптомов - полиурии, полидипсии, никтурии,
  • развитие почечной недостаточности.

Упорная гипокалиемия приводит к структурно-функциональным нарушениям в органах и тканях - в канальцах почек, гладкой и скелетной мускулатуре, нервной системе.

Факторы, способствующие развитию синдрома:

  1. заболевания сердечно-сосудистой системы,
  2. сопутствующие хронические патологии,
  3. снижение защитных ресурсов организма.

Симптоматика

Клинические проявления первичного гиперальдостеронизма весьма разнообразны. На некоторые из них больные просто не обращают внимания, что затрудняет раннюю диагностику патологии. Такие пациенты попадают к врачу с запущенной формой синдрома. Это вынуждает специалистов ограничиться паллиативным лечением.

Симптоматика синдрома Конна:

  • слабость и утомляемость мышц,
  • приступообразная тахикардия,
  • тонико-клонические судороги,
  • головная боль,
  • постоянная жажда,
  • полиурия с низкой относительной плотностью мочи,
  • парестезии конечностей,
  • ларингоспазм, удушье,
  • артериальная гипертензия.

Синдром Конна сопровождается признаками поражения сердца и сосудов, почек, мышечной ткани. Артериальная гипертензия бывает злокачественной и устойчивой к гипотензивной терапии, а также умеренной и мягкой, хорошо поддающейся лечению. Она может иметь кризовое или стабильное течение.

  1. Повышенное артериальное давление обычно с большим трудом нормализуется с помощью гипотензивных препаратов. Это приводит к появлению характерных клинических признаков - головокружения, тошноты и рвоты, одышки, кардиалгии. У каждого второго больного гипертония носит кризовый характер.
  2. В тяжелых случаях у них наблюдаются приступы тетании или развитие вялого паралича. Параличи возникают внезапно и могут сохраняются несколько часов. Гипорефлексия у больных сочетается с диффузными моторными дефицитами, что проявляется миоклоническими подергиваниями при исследовании.
  3. Стойкая гипертензия приводит к развитию осложнений со стороны сердца и нервной систем. Гипертрофия левых камер сердца заканчивается прогрессирующей коронарной недостаточностью.
  4. Артериальная гипертензия нарушает работу органа зрения: изменяется глазное дно, отекает диск зрительного нерва, падает острота зрения вплоть до полной слепоты.
  5. Мышечная слабость достигает крайней степени выраженности, не позволяя больным передвигаться. Постоянно ощущая вес своего тела, они не могут даже встать с постели.
  6. В тяжелых случаях может развиваться нефрогенный несахарный диабет.

Существует три варианта течения болезни:

  1. Синдром Конна со стремительным развитием симптоматики – головокружение, аритмия, нарушение сознания.
  2. Моносимптомное течение недуга - повышение артериального давления у больных.
  3. Первичный гиперальдостеронизм со слабовыраженными клиническими признаками - недомогания, усталости. Синдром обнаруживают случайно во время профосмотра. У больных со временем развивается вторичное воспаление почек на фоне имеющихся электролитных нарушений.

При появлении признаков синдрома Конна необходимо посетить врача. При отсутствии правильной и своевременной терапии развиваются опасные осложнения, представляющие реальную угрозу для жизни больного. Из-за длительной гипертонии могут развиться тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, вплоть до инсультов и инфарктов. Возможно развитие гипертонической ретинопатии, выраженной миастении и малигнизации опухоли.

Диагностика

Диагностические мероприятия при подозрении на синдром Конна заключаются в проведении лабораторных тестов, гормональных исследований, функциональных проб и топической диагностики.

  • Исследование крови на биохимические показатели - гипернатриемия, гипокалиемия, защелачивание крови, гипокальциемия, гипергликемия.
  • Гормональное обследование – увеличение уровня альдостерона в плазме.
  • Общий анализ мочи – определение ее относительной плотности, подсчет суточного диуреза: изо- и гипостенурия, никтурия, щелочная реакция мочи.
  • Специфические тесты – определение уровня ренина в крови, соотношение активности альдостерона плазмы и ренина, определение уровня альдостерона в суточной порции мочи.
  • Для повышения активности ренина в плазме крови проводят стимуляцию длительной ходьбой, гипонатриевой диетой и приемом диуретиков. Если активность ренина не изменяется даже после стимуляции, значит у больных синдром Конна.
  • Для выявления мочевого синдрома проводят пробу с «Верошпироном». Препарат принимают 4 раза в сутки в течение трех дней с ограничением суточного потребления соли до шести грамм. Повышенный уровень калия в крови на 4-й день – признак патологии.
  • КТ и МРТ брюшной полости – выявление альдостеромы или двусторонней гиперплазии, ее типа и размера, определение объема операции.
  • Сцинтиграфия - обнаружение новообразования надпочечника, секретирующего альдостерон.
  • Оксисупраренография позволяет определить локализацию и величину опухоли надпочечников.
  • УЗИ надпочечников с цветным допплеровским картированием имеет высокую чувствительность, низкую стоимость и проводится для визуализации альдостеромы.
  • На ЭКГ – метаболические изменения в миокарде, признаки гипертензии и перегрузки левого желудочка.
  • Молекулярно-генитический анализ - выявление семейных форм альдостеронизма.

Топические методы - КТ и МРТ - с большой точностью выявляют новообразование в надпочечнике, но при этом не дают информации о его функциональной активности. Необходимо сопоставить выявленные изменения на томограмме с данными гормональных анализов. Полученные результаты комплексного обследования больного позволяют специалистам правильно поставить диагноз и назначить грамотное лечение.

Особого внимания заслуживают лица с артериальной гипертензией. Специалисты обращают внимание на наличие клинических симптомов болезни – выраженной гипертонии, полиурии, полидипсии, мышечной слабости.

Лечение

Лечебные мероприятия при синдроме Конна направлены на коррекцию гипертензии и метаболических расстройств, а также на предотвращение возможных осложнений, обусловленных высоким артериальным давлением и резким снижением калия в крови. Консервативная терапия не способна радикально улучшить состояние больных. Они могут полностью выздоровить лишь после удаления альдостеромы.

адреналэктомия

Оперативное вмешательство показано больным с альдостеромой надпочечника. Односторонняя адреналэктомия – радикальный метод, заключающийся в частичной или полной резекции пораженного надпочечника. Большинству больных показана лапароскопическая операция, преимуществом которой является незначительная болезненность и травматичность тканей, короткий восстановительный период, небольшие разрезы, оставляющие маленькие рубцы. За 2-3 месяца до операции больные должны начать прием диуретиков и гипотензивных средств разных фармакологических групп. После проведенного хирургического лечения рецидив синдрома Конна обычно не наблюдается. Идиопатическая форма синдрома не подлежит оперативному лечению, поскольку даже тотальная резекция надпочечников не поможет привести в норму давление. Таким больным показано пожизненное лечение антагонистами альдостерона.

Если причиной синдрома является гиперплазия надпочечников или имеет место идиопатическая форма патологии, показана консервативная терапия. Больным назначают:

  1. Калийсберегающие мочегонные средства – «Спиронолактон»,
  2. Глюкокортикостероиды – «Дексаметазон»,
  3. Гипотензивные препараты – «Нифедипин», «Метопролол».

Для лечения первичного гиперальдостеронизма необходимо соблюдать диету и ограничить употребление поваренной соли до 2 грамм в сутки. Щадящий режим, умеренные физические нагрузки и поддержание оптимальной массы тела значительно улучшают состояние больных.

Строгое соблюдение диеты уменьшает выраженность клинических признаков синдрома и повышает шансы пациентов на выздоровление. Больным следует питаться домашней едой, не содержащей усилителей вкуса, ароматизаторов и прочих добавок. Врачи не рекомендуют переедать. Лучше принимать пищу небольшими порциями через каждые 3 часа. Основу рациона должны составлять свежие фрукты и овощи, крупяные изделия, постное мясо, калийсодержащие продукты. Употреблять в сутки следует не менее 2 литров воды. Диета исключает любые виды спиртного, крепкий кофе, чай, продукты, повышающие артериальное давление. Больным необходимо употреблять продукты с мочегонным эффектом – арбузы и огурцы, а также специальные отвары и настойки.

  • частые прогулки на свежем воздухе,
  • занятия спортом,
  • борьба с курением и отказ от спиртных напитков,
  • отказ от фастфуда.

Прогноз при диагностированном синдроме Конна обычно благоприятный. Он зависит от индивидуальных особенностей организма больного и профессионализма лечащего врача. Важно - вовремя обратиться за медицинской помощью, до развития нефропатии и стойкой гипертонии. Высокое артериальное давление – серьезнейшая и опасная проблема для здоровья, связанная с первичным гиперальдостеронизмом.

Видео: альдостерома – причина синдрома Конна, программа “Жить здорово!”

Первичный альдостеронизм (синдром Конна) - альдостеронизм, вызванный автономной продукцией альдостерона корой надпочечников (вследствие гиперплазии, аденомы или карциномы). К симптомам и признакам относятся эпизодическая слабость, повышение артериального давления, гипокалиемия. Диагностика включает определение уровня альдостерона плазмы и активность ренина плазмы. Лечение зависит о причины. Опухоль по возможности удаляется; при гиперплазии спиронолактон или близкие препараты могут нормализовать артериальное давление и вызывать исчезновение других клинических проявлений.

Альдостерон является наиболее сильнодействующим минералокортикоидом, вырабатываемым надпочечниками. Он регулирует задержку натрия и потерю калия. В почках альдостерон вызывает перенос натрия из просвета дистальных канальцев в канальцевые клетки в обмен на калий и водород. Тот же эффект наблюдается в слюнных, потовых железах, клетках слизистой кишечника, обмене между внутри и внеклеточной жидкостью.

Секреция альдостерона регулируется ренин-ангиотензиновой системой и в меньшей степени - АКТГ. Ренин, протеолитический фермент, накапливается в юкстагломерулярных клетках почек. Снижение объема и скорости кровотока в афферентных почечных артериолах индуцирует секрецию ренина. Ренин превращает ангиотензиноген печени в ангиотензин I, который при помощи ангиотензинпревращающего фермента трансформируется в ангиотензин II. Ангиотензин II вызывает секрецию альдостерона и в меньшей степени секрецию кортизола и деоксикортикостерона, также обладающих прессорной активностью. Задержки натрия и воды, вызванные повышенной секрецией альдостерона, увеличивают объем циркулирующей крови и снижают выделение ренина.

Синдром первичного гиперальдостеронизма описал J. Conn (1955) в связи с альдостеронпродуцирующей аденомой коры надпочечников (альдостеромой), удаление которой привело к полному выздоровлению больной. В настоящее время собирательное понятие первичного гиперальдостеронизма объединяет ряд близких по клиническим и биохимическим признакам, но различных по патогенезу заболеваний, в основе которых лежит чрезмерная и независимая (или частично зависимая) от системы ренин-ангиотензин продукция альдостерона корой надпочечников.

, , , , , , , , , , ,

Код по МКБ-10

E26.0 Первичный гиперальдостеронизм

Что вызывает первичный альдостеронизм?

Первичный альдостеронизм может быть вызван аденомой, обычно односторонней, клеток клубочкового слоя коры надпочечников или реже карциномой или гиперплазией надпочечников. При гиперплазии надпочечников, которая чаще наблюдается у пожилых мужчин, оба надпочечника гиперактивны, аденомы нет. Клиническая картина также может наблюдаться при врожденной гиперплазии надпочечников из-за дефицита 11-гидроксилазы и при доминантно наследуемом дексаметазонподавляемом гиперальдостеронизме.

Симптомы первичного альдостеронизма

Клинический случай первичного гиперальдостеронизма

Больная М., женщина, 43 лет, поступила в эндокринологическое отделение РКБ г. Казани 31.01.12 года с жалобами на головные боли, головокружение при подъеме АД, максимально до 200/100 мм рт. ст. (при комфортном АД 150/90 мм рт. ст.), генерализованную мышечную слабость, судороги в ногах, общую слабость, быструю утомляемость.

Анамнез заболевания. Заболевание развивалось постепенно. В течение пяти лет пациентка отмечает повышение АД, по поводу чего наблюдалась терапевтом по месту жительства, получала гипотензивную терапию (эналаприл). Около 3 лет назад начали беспокоить периодические боли в ногах, судороги, мышечная слабость, возникающие без видимых провоцирующих факторов, проходящие самостоятельно в течение 2-3 недель. С 2009 года 6 раз получала стационарное лечение в неврологических отделениях различных ЛПУ с диагнозом: Хроническая демиелинизирующая полинейропатия, подостро развивающаяся генерализованная мышечная слабость. Один из эпизодов был со слабостью мышц шеи и свисанием головы.

На фоне инфузии преднизолона и поляризующей смеси улучшение наступало в течение нескольких дней. По данным анализов крови калий - 2,15 ммоль/л.

С 26.12.11 по 25.01.12 находилась на стационарном лечении в РКБ, куда поступила с жалобами на генерализованную мышечную слабость, периодически возникающие судороги в ногах. Проведено обследование, где выявлено: анализ крови 27.12.11: АЛТ - 29 ЕД\л, АСТ - 14 ЕД/л, креатинин - 53 мкмоль/л, калий 2,8 ммоль/л, мочевина - 4,3 ммоль/л, общ. Белок 60 г/л, билирубин общ. - 14,7 мкмоль/л, КФК - 44,5, ЛДГ - 194, фосфор 1,27 ммоль/л, Кальций - 2,28 ммоль/л.

Анализ мочи от 27.12.11; уд.вес- 1002, белок - следы, лейкоциты - 9-10 в п/з, эпит. пл - 20-22 в п/з.

Гормоны в крови: Т3св - 4,8, Т4 св - 13,8, ТТГ- 1,1 мкмЕ/л, кортизол - 362,2 (норма 230-750 нмоль/л).

УЗИ: Почки лев: 97х46 мм, паренхима 15 мм, эхогенность повышена, ЧЛС- 20 мм. Эхогенность повышена. Полость не расширена. Правая 98х40 мм. Паренхима 16 мм, эхогенность повышена, ЧЛС 17 мм. Эхогенность повышена. Полость не расширена. Вокруг пирамидок с обеих сторон визуализируется гиперэхогенный ободок. На основании физикального осмотра и данных лабораторных исследований для исключения эндокринной патологии надпочечникового генеза было рекомендовано дальнейшее обследование.

УЗИ надпочечников: в проекции левого надпочечника визуализируется изоэхогенное округлое образование 23х19 мм. В проекции правого надпочечника патологических образований достоверно не визуализируется.

Моча на катехоламины: Диурез - 2,2 л, адреналин - 43,1 нмоль/сут (норма 30-80 нмоль/сут), норадреналин - 127,6 нмоль/л (норма 20-240 нмоль/сут). Данные результаты исключали наличие феохромоцитомы как возможной причины неуправляемой гипертонии. Ренин от 13.01.12-1,2 мкМЕ/мл (N верт- 4,4-46,1;, гориз 2,8-39,9), альдостерон 1102 пг/мл (норма: лежа 8-172, сидя 30-355).

РКТ от 18.01.12: РКТ-признаки образования левого надпочечника (в медиальной ножке левого надпочечника определяется изоденсное образование овальной формы размерами 25*22*18 мм, однородное, плотностью 47 НU.

На основании анамнеза, клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования установлен клинический диагноз: Первичный гиперальдостеронизм (альдостерома левого надпочечника), впервые выявленный в виде гипокалиемического синдрома, неврологической симптоматики, синусовой тахикардии. Гипокалиемические периодические судороги с генерализованной мышечной слабостью. Гипертоническая болезнь 3 степени, 1 стадии. ХСН 0. Синусовая тахикардия. Инфекция мочевыводящих путей в стадии разрешения.

Синдром гиперальдостеронизма протекает с клиническими проявлениями, обусловленными тремя основными симптомокомплексами: артериальная гипертензия, которая может иметь как кризовое течение (до 50%), так и персистирующее; нарушение нейромышечной проводимости и возбудимости, которое связано с гипокалиемией (в 35-75% случаев); нарушение функции почечных канальцев (50-70% случаев).

Пациентке было рекомендовано оперативное лечение с целью удаления гормонпродуцирующей опухоли надпочечника - лапароскопическая адреналэктомия слева. Была проведена операция - лапароскопическая адреналэктомия слева в условиях отделения абдоминальной хирургии РКБ. Послеоперационный период протекал без особенностей. На 4 день после операции (11.02.12) уровень калия крови составил 4,5 ммоль/л. АД 130/80 мм рт. ст.

, , , , , ,

Вторичный альдостеронизм

Вторичный альдостеронизм - это повышенная продукция надпочечниками альдостерона в ответ на негипофизарные, экстраадреналовые стимулы, включая стеноз почечной артерии и гиповолемию. Симптомы сходны с таковыми первичного альдостеронизма. Лечение включает коррекцию вызвавшей причины.

Вторичный альдостеронизм вызывается снижением почечного кровотока, что стимулирует ренин-ангиотензиновый механизм с итоговой гиперсекрецией альдостерона. К причинам снижения почечного кровотока относятся обструктивные заболевания почечной артерии (например, атерома, стеноз), почечная вазоконстрикция (при злокачественной гипертензии), заболевания, сопровождающиеся отеками (например, сердечная недостаточность, цирроз с асцитом, нефротический синдром). Секреция может быть в норме при сердечной недостаточности, но печеночный кровоток и метаболизм альдостерона снижены, поэтому уровни циркулирующего гормона высокие.

Диагностика первичного альдостеронизма

Диагноз подозревается у пациентов с гипертензией и гипокалиемией. Лабораторное исследование состоит из определения уровня альдостерона плазмы и активности ренина плазмы (АРП). Тесты должны проводиться при отказе пациента от препаратов, влияющих на ренин-ангиотензиновую систему (например, тиазидных диуретиков, ингибиторов АПФ, антагонистов ангиотензина, блокаторов), в течение 4-6 недель. АРП обычно измеряется утром в лежачем положении пациента. Обычно у пациентов с первичным альдостеронизмом уровень альдостерона плазмы больше 15 нг/дл (> 0,42 нмоль/л) и низкие уровни АРП, с отношением альдостерона плазмы (в нанограммах/дл) к АРП [в нанограммах/(млхч)] больше 20.

Синдром Конна (первичный альдостеронизм , Conn syndrome) — это синдром, обусловленный автономной (то есть независимой от ренин-альдостероновой системы) гиперсекрецией альдостерона в корковом веществе надпочечников.

Причины синдрома Конна

Наиболее частыми непосредственными причинами его развития являются альдостерон-продуцирующая аденома надпочечника или билатеральная гиперплазия надпочечников; значительно реже - унилатеральная гиперплазия, карцинома надпочечников, или семейный гиперальдостеронизм (выделяют I и II типы). У лиц в возрасте до 40 лет причиной синдрома Конна значительно чаще является аденома надпочечника, чем билатеральная гиперплазия надпочечников.

Причины гиперсекреции минералокортикоидов:

  • Альдостерон-продуцирующая аденома надпочечника

Альдостерон-продуцирующие аденомы составляют около 35-40% случаев в структуре первичного альдостеронизма. Солитарные доброкачественные аденомы практически всегда являются унилатеральными (односторонними). В большинстве случаев они имеют небольшие размеры (в 20-85% наблюдений - менее 1 см). За пределами аденомы в остальной ткани надпочечника, а также в контралатеральном надпочечнике может иметь место фокальная или диффузная гиперплазия ткани (что затрудняет дифференциальную диагностику с билатеральной гиперплазией).

  • Билатеральная гиперплазия надпочечников
  • Первичная унилатеральная гиперплазия надпочечника (редко)
  • Семейный гиперальдостеронизм (типы I и II), глюкокортикоидконтролируемый (редко)
  • Карцинома надпочечника (редко)

Большинство случаев альдостеронизма (повышения уровней альдостерона в плазме крови), которые имеют место в клинической практике, являются вторичными по отношению к повышенной активности ренин-альдостероновой системы (в ответ на снижение почечной перфузии, например, при стенозе почечной артерии или при некоторых хронических состояниях, сопровождающихся развитием отеков). Для дифференциальной диагностики можно использовать определение активности ренина плазмы (АРП):

  • при вторичном альдостеронизме это показатель повышен,
  • при синдроме Конна — снижен.

Ранее доминировала точка зрения об относительной редкости первичного альдостеронизма. Однако с более широким использованием методики оценки альдостерон-ренинового соотношения (АРС), которая позволяет выявлять более мягкие формы этого состояния (обычно при билатеральной гиперплазии надпочечников), имевшиеся ранее представления о распространенности синдрома Конна изменились. В настоящее время полагают, что первичный альдостеронизм — одна из наиболее частых (если не самая частая) среди причин развития симптоматических артериальных гипертензий. Так, в некоторых сообщениях указывается на то, что доля лиц с синдромом Конна среди общей популяции больных артериальной гипертензией может достигать 3-10%, а среди пациентов с артериальной гипертензией 3-й степени - доходить до 40%.

Синдром Конна может быть выявлено в любой возрастной группе (наиболее типичный возраст — 30-50 лет), более часто у женщин. Классические клинико-лабораторные симптомы первичного альдостеронизма включают:

  • артериальная гипертензия;
  • гипокалиемию;
  • чрезмерное выведение калия почками;
  • гипернатриемию;
  • метаболический алкалоз.

Более подробно рассмотрим некоторые из этих проявлений.

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия присутствует практически у всех пациентов с синдромом Конна.

Механизмы развития артериальной гипертензии

Прессорные эффекты избыточного количества альдостерона преимущественно связаны с развитием задержки натрия (этот эффект реализуется через комплекс геномных механизмов действия альдостерона на натриевые каналы клеток тубулярного эпителия) и гиперволемии; определенную роль также отводят повышению общего периферического сопротивления сосудов.

Артериальная гипертензия у лиц с синдромом Конна обычно характеризуется высокими уровнями артериального давления, нередко протекает как резистентная, злокачественная (malignant hypertension). Может выявляться значительная гипертрофия левого желудочка, нередко - непропорциональная степени выраженности и длительности артериальной гипертензии. В ее развитии важную роль отводят усилению процессов миокардиального фиброза вследствие действия избыточного количества альдостерона на фибробласты миокарда. Профибротические эффекты чрезмерной концентрации альдостерона (реализуемые через его негеномные механизмы действия на клетки-мишени) могут быть достаточно отчетливо представлены также в стенке сосудов (с ускорением темпов прогрессирования атеросклеротических поражений) и почках (с усилением процессов интерстициального фиброза и гломерулосклероза).

Гипокалиемия

Гипокалиемия представляет собой частое, но не универсальное проявление синдрома Конна. Наличие и степень выраженности гипокалиемии могут зависеть от целого ряда факторов. Так, она практически всегда присутствует и достаточно отчетливо выражена при альдостерон-продуцирующей аденоме надпочечника, но может отсутствовать при билатеральной гиперплазии надпочечников. Гипокалиемия также может отсутствовать либо быть незначительной по выраженности на ранних этапах формирования синдрома Конна, а также при значительном ограничении поступления натрия в организм с пищей (например, в ходе ограничения поваренной соли при изменении образа жизни, рекомендованном пациенту с артериальной гипертензией).

Эксперты указывают, что уровень калия может повышаться (а гипокалиемия — устраняться/маскироваться) при:

  • длительном и болезненном осуществлении венепункции (механизмы могут включать респираторный алкалоз при гипервентиляции; высвобождение калия из мышечных депо при повторных многократных сжатиях кулака; венозный стаз при длительном пережатии жгутом);
  • гемолизе любой природы;
  • выходе калия из эритроцитов в случаях задержки центрифугирования крови и при пребывании крови на холоде/льду.

Диагностика синдрома Конна


Этапы диагностики синдрома Конна, установления типа поражения надпочечников и выбор лечебной тактики

Диагностика синдрома Конна у лиц с артериальной гипертензией складывается из нескольких этапов:

  1. выявление собственно первичного альдостеронизма, для чего используют исследование электролитов крови и мочи, скрининговые тесты (в первую очередь, определение альдостерон-ренинового соотношения) и верификационные пробы (с натриевой нагрузкой, каптоприлом, др.);
  2. установление типа поражения надпочечников - уни- или билатерального (КТ и раздельное исследование содержания альдостерона в крови каждой из надпочечниковых вен).

Выявление собственно синдрома Конна

Исследование уровней калия и натрия в крови представляет рутинный лабораторный тест при артериальной гипертнезии. Выявление гипокалиемии и гипернатриемии уже на начальном этапе диагностического поиска позволяет предположить наличие синдрома Конна. Диагностика первичного альдостеронизма не представляет больших сложностей у больных, имеющих развернутую картину синдрома Конна (в первую очередь, с отчетливой гипокалиемией, не связанной с другими причинами). Вместе с тем, в течение предыдущих двух десятилетий отмечается нередкая возможность наличия первичного альдостеронизма среди лиц с нормокалиемией. С учетом этого считают необходимым проведение дополнительных исследований для исключения синдрома Конна у достаточно широкой категории больных артериальной гипертензией:

  • при уровне АД >160/100 мм рт. ст. (и, особенно, >180/110 мм рт. ст. и );
  • при резистентной артериальной гипетнезии;
  • у лиц с гипокалиемией (как спонтанной, так и индуцированной применением диуретика, особенно если она сохраняется после приема калиевых добавок);
  • при артериальной гипертензии у лиц с увеличением размера надпочечника по данным инструментальных исследований (инциденталома надпочечника; показано, однако, что лишь ~1 % случаев всех инциденталом надпочечника являются причиной первичного альдостеронизма).

Оценка экскреции электролитов (калия и натрия) в моче

Это исследование занимает достаточно важное место в диагностике причин гипокалиемии. Исследование уровней калия и натрия проводят в моче, собранной в течение 24 часов у пациента, не получающего калиевых добавок и не менее 3-4 дней воздерживающегося от приема любых диуретиков. В случае, если экскреция натрия превышает 100 ммоль/сутки (это тот уровень, при котором можно достаточно четко оценить степень потери калия), уровень экскреции калия >30 ммоль/сутки указывает на гиперкалийурию. Наряду с первичным альдостеронизмом увеличение экскреции калия может быть следствием целого ряда причин.

Причины гипокалиемии, связанной с увеличением экскреции калия почками:

  1. Увеличение выведения калия собирательными трубками нефрона:
    1. увеличение экскреции натрия (например, при приеме диуретика)
    2. увеличение осмолярности мочи (глюкоза, мочевина, маннитол)
  2. Высокая концентрация калия в собирательных трубках нефрона:
    • с увеличением внутрисосудистого объема крови (низкий уровень ренина плазмы):
      • первичный альдостеронизм
      • синдром Liddle
      • прием амфотерицина В
    • с уменьшением внутрисосудистого объема крови (высокий уровень ренина плазмы):
      • синдром Bartter
      • синдром Giletman
      • гипомагниемия
      • увеличение экскреции бикарбонатов
      • вторичный альдостеронизм (например, при нефротическом синдроме)

После того, как установлено, что причиной имеющейся у больного гипокалиемии является повышение экскреции калия с мочой, считают желательным сделать попытку коррекции гипокалиемии. При отсутствии противопоказаний назначают калиевые добавки (калия 40-80 ммоль/сутки), отменяют прием диуретиков. Для восстановления дефицита калия после пролонгированного применения диуретиков может требоваться от 3 недель до нескольких месяцев. По прошествии этого периода прием калиевых добавок прекращают, а через >3 дней после их отмены повторяют исследование калия крови. Если уровни калия крови нормализовались, следует повторно оценить содержание ренина и альдостерона в плазме.

Оценка альдостерон-ренинового соотношения

Этот тест рассматривают в настоящее время как основной метод скрининга в диагностике синдрома Конна. Нормальные значения уровней альдостерона при заборе крови в положении пациента лежа составляют 5-12 нг/дл (в единицах СИ — 180-450 пмоль/л), активность ренина плазмы — 1-3 нг/мл/ч, альдостерон-рениновое соотношение — до 30 (в единицах СИ — до 750). Важно отметить, что приведенные нормальные значения показателей представляют собой лишь примерные значения; для каждой конкретной лаборатории (и для конкретных лабораторных наборов) они могут различаться (требуется сравнение с показателями у здоровых лиц и у лиц с эссенциальной артериальной гипертнезии). С учетом подобной недостаточной стандартизации метода можно согласиться с мнением о том, что при интерпретации результатов оценки альдостерон-ренинового соотношения «от клинициста требуется гибкость суждения». Ниже представлены основные рекомендации по оценке альдостерон-ренинового соотношения.

Рекомендации по оценке альдостерон-ренинового соотношения

Подготовка пациента:

  • Коррекция гипокалиемии при ее наличии.
  • Либерализация приема поваренной соли.
  • Отмена по крайней мере на 4 недели препаратов, повышающих уровень ренина и снижающих концентрацию альдостерона, что обусловливает получение ложных результатов:
    • спиронолактона, эплеренона, амилорида, триамтерена;
    • продуктов, содержащих лакрицу.
  • Отмена по крайней мере на 2 недели других препаратов, которые могут повлиять на результат исследования:
    • β-АБ, центральных а2-агонистов (клонидина), НПВП (снижают уровень ренина);
    • ингибиторов АПФ, сартанов, прямых ингибиторов ренина, дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (повышают уровень ренина, снижают содержание альдостерона).

При невозможности отмены этих лекарственных препаратов у больных артериальной гипертензией 3-й степени допустимо сохранить их прием при обязательной отмене спиронолактона, эплеренона, триамтерена и амилорида по крайней мере в течение 6 недель до исследования.

  • Отмена эстрогенсодержащих препаратов.

Условия забора крови:

  • Кровь следует собирать в середине утра, спустя примерно 2 часа после пробуждения и вставания пациента с постели. Непосредственно перед забором крови пациент должен посидеть в течение 5-15 минут.
  • Набирать кровь нужно аккуратно, избегая стаза и гемолиза.
  • Образец крови перед центрифугированием должен находиться при комнатной температуре (не на льду, что будет способствовать преобразованию неактивного ренина в активный); после центрифугирования плазму следует быстро заморозить.

Факторы, которые следует принять во внимание при интерпретации результатов

  • Возраст (у лиц старше 65 лет имеется связанное с возрастом более значительное снижение уровня ренина по сравнению с альдостероном).
  • Время суток, недавний диетический режим, положение тела, длительность пребывания в этом положении.
  • Принимаемые лекарственные препараты.
  • Особенности забора образца крови, включая любые возникшие при этом сложности.
  • Уровни калия крови.
  • Сниженная функция почек (может иметь место увеличение альдостерона вследствие гиперкалиемии и снижение секреции ренина).

Важной в практическом отношении представляется рекомендация Kaplan N.M.:

«Необходимо максимально тщательно следовать рекомендациям по оценке альдостерон-ренинового соотношения. Далее следует отдельно оценить уровни альдостерона и активности ренина плазмы, пока еще без подсчета соотношения между ними. Если показатель активности ренина плазмы явно низкий (<0,5 нг/мл/ч) и уровень альдостерона плазмы явно повышен (>15 мг/дл), то желательно это измерение повторить еще раз. Если низкие значения активности ренина плазмы и высокие уровни альдостерона будут подтверждены, следует перейти к проведению верифицирующих тестов».

Изучение альдостерон-ренинового соотношения, а также проведение всех дальнейших исследований требует обсуждения их цели с пациентом; диагностический поиск (с затратами времени и средств) следует планировать с учетом готовности и желания пациента подвергнуться в перспективе лапароскопической адреналэктомии в случае, если будет обнаружена аденома надпочечника.

Верифицирующий тест — проба с каптоприлом

Уровни альдостерона плазмы оценивают до и спустя 3 часа после приема внутрь каптоприла в дозе 1 мг/кг массы тела обследуемого (у здоровых, у больных эссенциальной и реноваскулярной артериальной гипертензией уровни альдостерона отчетливо снижаются, а при синдроме Конна этого не происходит). Нормальным ответом считают снижение содержания альдостерона на >30% от исходных значений.

Лечение синдрома Конна

Длительное лечение с использованием антагонистов минералокортикоидных рецепторов (спиронолактона или эплеренона), при их непереносимости - амилорида; нередко сочетание с тиазидовым диуретиком может быть лечебным подходом выбора у больных:

  • которым невозможно выполнить хирургическое вмешательство;
  • которые не желают его выполнять;
  • у которых артериальная гипертензия сохраняется после операции;
  • диагноз синдром Конна, у которых остается не вполне подтвержденным несмотря на проведенное обследование.

Применение антагонистов минералокортикоидных рецепторов у лиц с синдромом Конна обеспечивает достаточно отчетливое снижение АД и позволяет достичь регрессии гипертрофии левого желудочка. На начальных этапах лечения могут требоваться дозы 50-100 мг/сутки и более спиронолактона или эплеренона, в последующем достаточно эффективны менее высокие дозировки (25-50 мг/сутки). Уменьшить дозу этих препаратов может позволить их комбинация с тиазидовыми диуретиками. Для длительного лечения синдрома Конна селективный представитель антагонистов минералокортикоидных рецепторов эплеренон с присущей ему значительно меньшей, чем у спиронолактона, частотой побочных эффектов может рассматриваться как препарат выбора.

При необходимости применения других начальный выбор включает блокаторы кальциевых каналов (например, амлодипин), так как в высоких дозах они обладают некоторой способностью блокировать рецепторы альдостерона. Для контроля артериальной гипертензии в качестве компонентов лечебной тактики могут применяться и другие классы антигипертензивных средств.

У лиц с карциномой надпочечника могут использоваться препараты из групп антагонистов стероидогенеза.