Данное руководство представляет собой методические рекомендации, сформированные благодаря объединенным усилиям наиболее авторитетных кардиологических организаций США и Европы: Американской коллегии кардиологов (АСС), Американской ассоциации сердца (АНА) и Европейского общества кардиологов (ESC). Настоящие рекомендации по лечению пациентов с желудочковыми нарушениями ритма сердца и профилактике внезапной сердечной смерти представляют собой документ, сформированный на основании существующих рекомендаций по имплантации устройств, проведению интервенционных вмешательств, а также новых данных, полученных в результате проведения исследований у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма сердца
Введение (классификация и уровни доказательности)
Эпидемиология (случаи внезапной сердечной смерти)
Клинические проявления у больных с желудочковыми аритмиями и внезапной сердечной смертью
Электрокардиограмма в покое
Нагрузочные пробы
Амбулаторное электрокардиографическое исследование
Методики регистрации электрокардиограммы и различные методы ее оценки
Функция левого желудочка и методы его визуализации
Электрофизиологическое исследование
Значение антиаритмических препаратов
Лечение нарушений ритма сердца должно начинаться с диагностики - для успешного устранения этой проблемы необходимо в первую очередь определить ее причину. Это могут быть как определенные заболевания сердечно-сосудистой системы, так и сильный стресс, значительный лишний вес, злоупотребление алкоголем, табакокурением и напитками, содержащими большое количество веществ, раздражающих нервную систему.
Диагностика аритмий и других нарушений работы сердца в нашем центре проводится на новейшем оборудовании, поэтому врач сможет обнаружить малейшие отклонения от нормы и, при необходимости, направить пациента на дополнительные исследования. Если обнаружена, например, мерцательная аритмия, диагностика на этом не заканчивается, врач постарается выяснить, чем вызваны перебои в работе сердца и приложит все усилия для их устранения.
Очень важно как можно скорее попасть на прием к врачу, если вы чувствуете, что:
Не стоит терять время, нарушение ритма и проводимости сердца может иметь серьезные последствия, иногда необратимые, если сразу же не начать лечение.
Вам может быть поставлен диагноз:
Желудочковые нарушения ритма сердца могут быть следствием не только проблем сердечно-сосудистой или нервной системы, но и сигнализировать об эндокринном заболевании, патологии органов пищеварения и даже о недостаточном уровне калия в крови.
Обязательно необходимо исключить нарушения ритма и проводимости после лечения с использованием мочегонных препаратов, большинство из них вымывают калий из организма, приводя, таким образом, к проблемам с сердцем.
Наши специалисты, поставив диагноз, стараются назначить максимально эффективное и в то же время щадящее лечение. Часто для того, чтобы нарушение проводимости сердца исчезло, необходимо большее внимание уделить коррекции питания и образа жизни, а медикаменты становятся лишь вспомогательным средством.
К тому же, если обнаружена аритмия, диагностика должна включать все возможные направления - иногда для устранения проблем необходимо откорректировать работу щитовидной железы. В том случае, когда же проблема в самом сердце, мы готовы предоставить любую помощь, в том числе и оперативную.
Также наши специалисты наблюдают пациентов после проведенного лечения - если им необходима профилактическая, консультативная помощь или проверка кардиостимулятора.
В таком крупном городе, как Москва, лечение аритмии предлагают многие. Но только у нас в центре вы сможете получить консультацию не одного специалиста, а множества профессионалов, которые работают сообща, обеспечивая максимально точную диагностику и эффективное избавление и от симптомов, и от причин заболевания.
The lecture examines principles of diagnostics and treatment of atrial fibrillation. A modern classification of the arrhythmias, tactics in various forms of atrial fibrillation, indications for cardioversion or control of ventricular response rate in a permanent form of arrhythmia are described. It gives recommendations for the treatment of atrial fibrillation in special cases, such as cardiomyopathy, hypo-or hyperthyroidism, pregnancy and heart surgery, etc. as well as the rules of anticoagulant protection depending on the therapeutic approach.
Лечение фибрилляции предсердий, безусловно, является одной из самых сложных проблем современной кардиологии и аритмологии. На сегодняшний день наибольшую практическую ценность имеет классификация фибрилляции предсердий (ФП) Европейского общества кардиологов (2, 7). Согласно этой классификации выделяют: 1) постоянная (хроническая) ФП; 2) персистирующая ФП — более 7 суток (спонтанно не купирующаяся); 3) пароксизмальная ФП — длительностью до 7 суток (разделять: до 2 суток (способна спонтанно купироваться) и от 2 до 7 суток (как правило, требует кардиоверсии). Кроме того, принято разделять параксизмальную ФП по группам.
1-я группа: первый симптомный эпизод ФП (если бессимптомный, то впервые выявленный эпизод ФП).
(А) — спонтанно закончившийся
2-я группа: рецидивирующие атаки ФП (нелеченые).
(А) — бессимптомные
3-я группа: рецидивирующие атаки ФП (на фоне лечения).
(А) — бессимптомные
(В) — симптомные: менее 1 атаки в 3 месяца
— симптомные: более 1 атаки в 3 месяца
Со временем ФП может эволюционировать, что заставляет врача постоянно корректировать формы и группы аритмии. Так, классификация тесно связана с тактикой лечения.
Минимум обследования пациента с ФП
1. Опрос и осмотр.
1.1. Определить наличие и характеристику симптомов.
1.2. Определить клинический тип ФП (пароксизмальная, хроническая или недавно начавшаяся).
1.3. Определить дату (время) первой симптомной атаки и/или дату выявления бессимптомной ФП.
1.4. Определить частоту возникновения, длительность (самый короткий и самый длинный эпизоды), провоцирующие факторы, ЧСС во время и вне пароксизма и вариант прекращения симптомных эпизодов (самостоятельно или зависим от лечения).
1.5. Определить причины патологии — сердечная или другие причины (например: употребление алкоголя, диабет или тиреотоксикоз), которые требуют лечения.
2.1. Гипертрофия левого желудочка.
2.2. Длительность и морфология Р-волны при синусовом ритме.
2.3. Доказательства реполяризационных изменений, блокады ножек пучка Гиса, признаков перенесенных инфарктов миокарда и др. (4).
3. Эхокардиография (М-способ и двухмерная).
3.1. Доказательства и тип причинной болезни сердца.
3.2. Размеры левого предсердия.
3.3. Размеры и функция левого желудочка.
3.4. Гипертрофия левого желудочка.
3.5. Внутриполостные тромбы (слабо чувствительно, лучше чреспищеводным датчиком).
4. Тест функции щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ, антитела к тиреоглобулину).
4.1. При впервые выявленной ФП.
4.2. При трудно контролируемом ритме желудочковых ответов.
4.3. При использовании амиодарона в анамнезе.
Профилактика тромбоэмболий и назначение антикоагулянтов
Риск эмболических осложнений при неревматической ФП в 5,6 раза больше, а при ФП ревматического генеза — в 17,6 раза больше, чем в группах сравнения. Общий риск эмболических осложнений в 7 раз выше, когда присутствует ФП. 15-20% всех ишемических инсультов возникают при ФП. Достоверных различий риска эмболических осложнений при пароксизмальной или хронической формах нет, хотя некоторые авторы указывают на то, что хроническая ФП несет несколько больший риск (6% в год), чем пароксизмальная (2-3% в год). Наивысший риск эмболических осложнений при ФП в следующих ситуациях: 1. недавно начавшаяся ФП; 2. первый год существования ФП; 3. ближайший период после восстановления синусового ритма. С возрастом риск инсульта при ФП увеличивается, так в возрастной группе от 50 до 59 лет 6,7% всех цереброваскулярных проявлений связаны с ФП, а в возрастной группе от 80 до 89 лет — 36,2%. Антикоагулянтная терапия является основной стратегией профилактики эмболических осложнений. Она снижает их риск в среднем на 68%, но связана с риском серьезного кровотечения (примерно 1% в год). При неревматической ФП оптимальным компромиссом между эффективностью и риском кровотечения является поддержание международного нормализованного отношения (МНО) на уровне 2-3 (протромбиновый индекс (ПИ) — 55-65). Другой аспект профилактики эмболических осложнений — восстановление и поддержание синусового ритма. Однако многоцентровые корпоративные исследования, оценивающие коэффициент «риск — польза» (особенно в отношении риска поддерживающей антиаритмической терапии) не закончены (2, 3).
При неревматической ФП показан варфарин в дозах, поддерживающих МНО на уровне 2-3 (ПИ — 55-65). При патологии клапанов сердца и их протезах показаны более высокие дозы варфарина (МНО — 3-4, ПИ — 45-55), т.к. риск эмболических осложнений существенно выше. Показания для обязательного назначения антикоагулянтов: 1) предшествующая эмболия или инсульт в анамнезе; 2) гипертензия в анамнезе; 3) возраст более 65 лет; 4) инфаркт миокарда в анамнезе; 5) сахарный диабет в анамнезе; 6) дисфункция левого желудочка и/или застойная недостаточность кровообращения; 7) размер левого предсердия (ЛП) более 50 мм, тромб ЛП, дисфункция ЛП.
Восстановление синусового ритма.
Восстановление синусового ритма целесообразно для облегчения симптомов, улучшения гемодинамики и снижения эмболического риска. Ритм может восстанавливаться самостоятельно, причем почти у 48% пациентов. Чем дольше ФП существует, тем меньше шансов восстановления синусового ритма. Что предпочтительнее — электрическая или фармакологическая кардиоверсия, остается неясным (исследования продолжаются).
Фармакологическая кардиоверсия
Если длительность существования ФП менее 48 часов, то можно восстанавливать синусовый ритм сразу, если ФП существует более 48 часов, то восстановлению синусового ритма должен предшествовать не менее чем 3-недельный курс антикоагулянтов (можно амбулаторно). С увеличением времени существования ФП эффективность фармакологической кардиоверсии снижается, и электрическая становится более успешной. При поступлении в стационар рекомендуется немедленное начало гепаринотерапии. Основные препараты, применяемые для восстановления синусового ритма: ибутилид (корверт), пропафенон (ритмонорм, пропанорм), прокаинамид (новокаинамид), хинидин, дизопирамид (ритмилен), амиодарон (кордарон, амиокордин), соталол (соталекс, дароб) и др. Ранее дигоксин был наиболее применяемым препаратом для окончания ФП, пока не доказали, что его эффективность не лучше эффективности плацебо. Однако неконтролируемые исследования показывали его эффективность при недостаточности кровообращения через непрямое действие (т.е. улучшение гемодинамики, положительный инотропный эффект). Перорально назначенный, пропафенон может использоваться как для купирования ФП, так и для профилактической антиаритмической терапии. Так, 600 мг пропафенона, принятые внутрь, восстанавливают синусовый ритм через 3 часа у 50% больных, а через 8 часов — у 70-80%. Применение препаратов 1 С класса может осложниться трепетанием предсердий или тахикардией с частым желудочковым ответом (2:1 или 1:1). В таких случаях показано дополнительное назначение β-блокаторов. Пациентам с тяжелыми формами ИБС, недостаточностью кровообращения, низкой фракцией выброса или серьезными нарушениями проводимости показан лидокаин или препараты 3-го класса: амиодарон 15 мг/кг веса внутривенно или 600 мг/сутки внутрь. Процент восстановления синусового ритма амиодароном колеблется по разным данным от 25 до 83% (5). Почти также эффективен соталол. Высокоэффективны новые препараты 3-го класса — ибутилид (корверт) и дофетилид, но они используются только для купирования ФП и не могут назначаться с профилактической целью. Основной недостаток препаратов 3-го класса антиаритмиков — это возможность развития так называемой пируэтной (torsades de pointes) желудочковой тахикардии. Если ФП вторична к гипертиреозу, то кардиоверсия откладывается до нормализации функции щитовидной железы. ФП, осложняющая сердечную и грудную хирургию, имеет тенденцию к самостоятельному купированию и в этот период целесообразно назначение β-блокаторов или антагонистов Са.
Электрическая кардиоверсия
Рекомендуемая начальная энергия для наружной кардиоверсии — 200 Дж (75% случаев использования такой энергии успешны для восстановления синусового ритма), а в случае неэффективности — 360 Дж. Уровень успешности наружной кардиоверсии колеблется от 65% до 90%. Риск электрической кардиоверсии ниже риска медикаментозной кардиоверсии. Осложнения достаточно редки, но встречаются и о них необходимо уведомлять пациента при получении согласия больного на процедуру. Основные осложнения наружной кардиоверсии: системная эмболия, желудочковые аритмии, синусовая брадикардия, гипотензия, отек легкого и элевация сегмента ST. Восстановление синусового ритма может вскрыть имеющийся синдром слабости синусового узла или АВ блокаду, поэтому при выполнении кардиоверсии надо быть готовым к проведению временной электрокардиостимуляции. Электрическая кардиоверсия противопоказана при интоксикации сердечными гликозидами (имеет смысл отсрочка минимум в 1 неделю, даже в случае обычного приема сердечных гликозидов — без интоксикации), гипокалиемии, острых инфекциях и некомпенсированной недостаточности кровообращения. Так как электрическая кардиоверсия требует общей анестезии, то любое противопоказание к общему обезболиванию является противопоказанием к электрической кардиоверсии. Помимо наружной кардиоверсии возможно проведение внутренней (внутрисердечной) низкоэнергетической (менее 20 Дж) кардиоверсии. Она эффективна (70-89%) при неэффективной наружной, не требует общей анестезии и вызывает меньшее число осложнений.
Антикоагулянты при восстановлении синусового ритма
Введение антикоагулянтов начинают сразу при поступлении больного в стационар. При длительности ФП более 48 часов антикоагулянты показаны не менее 3 недель до (можно амбулаторно) и 1 месяц после восстановления синусового ритма.
Чреспищеводная эхокардиография (ЧП ЭХО) — высокочувствительный метод выявления тромбов ЛП, однако есть сообщения о случаях эмболий при ФП при отсутствии выявляемых ЧП ЭХО тромбов ЛП. Тем не менее предлагается следующая стратегия:
Профилактика рецидивов ФП после кардиоверсии
Несмотря на любую проводимую терапию, имеется высокий риск рецидивов, что подтверждается многочисленными исследованиями. У всех антиаритмических препаратов, к сожалению, достаточно много побочных эффектов. Неплохо себя зарекомендовал пропафенон (ритмонорм), хотя есть исследования (CASH), в которых он увеличивает летальность у лиц, перенесших остановку сердечной деятельности. Эффективность комбинации препаратов 1 С класса с β-блокаторами или антагонистами Са остается до конца неизученной. Высоко эффективен соталол, и даже в случае рецидива он ограничивает частоту сокращений желудочков. Соталол можно комбинировать с дигоксином. Амиодарон назначается в случае неэффективности всех других методов профилактики, и после оценки функции органов, которые могут пострадать от его назначения (щитовидная железа, печень, легкие и т.д.) (8).
Каким пациентам и когда назначать профилактическое лечение?
Здесь еще раз подтверждается прикладное значение приведенной классификации (см. выше).
Группа 1: первый симптомный эпизод ФП (если бессимптомный, то впервые выявленный эпизод ФП).
(А) — спонтанно закончившийся
(В) — требующий фармакологической или электрической кардиоверсии
У больных, попадающих в 1 группу, длительное фармакологическое лечение неоправданно.
Группа 2: рецидивирующие атаки ФП (нелеченые).
(А) — бессимптомный
Роль антиаритмической терапии в предотвращении рецидивов ФП и профилактике инсультов не определена.
(В) — симптомный: менее 1 атаки в 3 месяца показано эпизодическое лечение для купирования ФП или замедления желудочкового ритма при приступе, как альтернатива постоянной профилактической антиаритмической терапии.
— симптомный: более 1 атаки в 3 месяца назначение блокаторов калиевых и натриевых каналов для длительной профилактики пароксизмов оправдано.
Группа 3: рецидивирующие атаки ФП (на фоне лечения).
(А) — бессимптомный
(В) — симптомный: менее 1 атаки в 3 месяца
— симптомный: более 1 атаки в 3 месяца
Зачастую третья группа — это лица резистентные к антиаритмической терапии. Им показаны препараты, действующие на АВ проведение (дигоксин, β-блокаторы, антагонисты Са) для контроля частоты сокращения желудочков (ЧСЖ) или не медикаментозные методики. Некоторым больным имеет смысл подбор купирующей терапии (можно на фоне профилактической) для амбулаторного купирования пароксизма (фармакологической кардиоверсии) больным самостоятельно сразу после начала ФП. Однако вопрос о тактике лечения таких пациентов решается индивидуально, с учетом всех обстоятельств.
При назначении антиаритмической терапии важно помнить о проаритмогенном эффекте антиаритмиков. Так, препараты 1А и 3-го классов увеличивают интервал QT и могут провоцировать пируэтную желудочковую тахикардию. Препараты 1С класса часто индуцируют мономорфные желудочковые тахикардии. Кроме того, исследования CAST 1 и 2 показали увеличение смертности при приеме препаратов 1С класса постинфарктными больными и больными с хронической недостаточностью кровообращения.
Отдельной разновидностью ФП является синдром тахи-бради, когда одновременно с фибрилляцией предсердий присутствует синдром слабости синусового узла (СССУ). В таких случаях первоочередным является лечение синдрома слабости синусового узла. Ранняя диагностика и лечение СССУ у многих больных позволяет избежать дальнейшего появления и развития ФП. На начальных этапах развития синдрома тахи-бради при отсутствии показаний к имплантации ЭКС оправдано назначение препаратов учащающих ЧСС. Хорошо себя зарекомендовали в такой ситуации пролонгированные дигидропиридиновые кальциевые блокаторы (1).
Назначая медикаментозную антиаритмическую терапию, очень важно правильно подобрать дозу препарата, причем желательны минимальные эффективные дозы. При отсутствии эффекта препарата, назначаемого в средних терапевтических дозах, предпочтительнее не наращивать последние до максимальных (это значительно повышает вероятность побочных действий), а подобрать другой препарат или комбинацию препаратов.
Контроль частоты сокращений желудочков при ФП
Критерии эффективного контроля ЧСЖ по данным суточного мониторирования ЭКГ: в покое ЧСЖ должна составлять от 60 до 80 имп./мин. при умеренной нагрузке — от 90 до 115 имп./мин. Результатом контроля ЧСЖ является редуцирование обусловленной тахикардией кардиомиопатии и снижение продукции нейрогуморальных вазоконстрикторов.
С целью фармакологического контроля ЧСЖ применяют:
1. Сердечные гликозиды (дигоксин и др.).
2. Недигидропиридиновые Са-блокаторы (верапамил, дилтиазем). Однако они противопоказаны при WPW, так как они, замедляя АВ проведение, улучшают проведение по дополнительным путям.
3. β-блокаторы (пропранолол, метопролол, атенолол, ацебутолол, надолол и др.).
4. Другие препараты (пропафенон, соталол, амиодарон и др.).
Для немедикаментозного контроля ЧСЖ используют:
1. Трансвенозную радиочастотную модификацию АВ проведения.
2. Трансвенозную радиочастотную абляцию АВ соединения с имплантацией ЭКС.
3. Хирургические методики (операции на открытом сердце: хирургическая изоляция предсердий, «коридор», «лабиринт»).
В случае протекания тахикардии с гемодинамическими расстройствами предпочтительнее выполнить электрическую кардиоверсию (восстановить синусовый ритм).
Немедикаментозные методы лечения ФП
Электрокардиостимуляция показана при бради и тахи-бради формах ФП (т.е. при синдроме слабости синусового узла и при АВ блокадах). Двухкамерная (DDD, при пароксизмальной форме ФП) или предсердная (AAI, в том числе с положением электрода в межпредсердной перегородке) стимуляции могут уменьшать частоту возникновения рецидивов. Различные виды электрокардиостимуляции (в том числе чреспищеводная) не купируют ФП. Имплантируемый предсердный кардиовертер-дефибриллятор осуществляет разряды прямого тока с энергией _ 6 Дж, в ранние сроки (почти сразу) после детекции ФП. С учетом феномена электрофизиологического ремоделирования раннее купирование ФП не позволяет измениться рефрактерностям предсердий, что уменьшает предпосылки для частого рецидивирования и самоподдерживания ФП. Однако эффективность этого метода и его значение остаются до конца не изученными (6).
Хирургические методы в лечении ФП сейчас используются редко. Среди них выделяют операции хирургической изоляции предсердий, «коридор», «лабиринт». Все они направлены на разрушение множественных колец re-entry, и создание единственного пути («коридора», «лабиринта») от предсердий к АВ узлу. Главный их недостаток то, что они выполняются на «открытом» сердце (общая анестезия, аппарат искусственного кровообращения, холодовая кардиоплегия и вытекающие из этого осложнения). При необходимости выполнения операции на «открытом» сердце (протезирование клапана или аневризмэктомия) можно параллельно выполнить операцию по поводу ФП. Интервенционные методы в лечении ФП (трансвенозные катетерные радиочастотные абляции) в настоящее время находят все больше сторонников. Самый простой способ при ФП (широко распространенный еще 3 — 5 лет назад) — это деструкция АВ соединения (создание искусственной АВ блокады) и имплантация электрокардиостимулятора в режиме VVI ® . При этом нарушается физиология сердца, не уменьшается эмболический риск, часто возникает зависимость от электрокардиостимулятора и проявляются все недостатки VVI режима. Сейчас с целью контроля частоты сокращений желудочков все чаще выполняется модификация АВ проведения без имплантации электрокардиостимулятора (то есть создается ограничение проведения предсердных импульсов на желудочки). Наиболее перспективной является трансвенозная абляция re-entry предсердий и/или очагов эктопической активности (по типу операции «лабиринт»). Такая процедура высокоэффективна, но весьма сложна технически и трудоемка.
Ситуации, где требуется особый подход к антиаритмической терапии
Таблица 1. Разнообразные предикторы послеоперационных предсердных аритмий у пациентов при хирургической реваскуляризации миокарда
1. Лечить пациентов, подвергающихся операции на сердце β-блокаторами (перорально) для профилактики послеоперационной ФП, если нет противопоказаний (уровень доказательности: A).
2. Достигать у пациентов, у которых развивается послеоперационная ФП, контроля частоты сердечных сокращений назначением блокаторов AV проведения (уровень доказательности: B).
1. Назначать профилактически соталол или амиодарон пациентам при высоком риске развития послеоперационной ФП (уровень доказательности: B).
2. Восстановить синусовый ритм у пациентов, у которых развивается послеоперационная ФП, фармакологической кардиоверсией и бутилидом или электрической кардиоверсией, как рекомендовано для нехирургических пациентов (уровень доказательности: B).
3. У пациентов с рецидивирующей или рефрактерной послеоперационной ФП можно поддержать синусовый ритм назначением антиаритмических препаратов, как рекомендовано для пациентов с ИБС и ФП (уровень доказательности: B).
4. Назначать антитромботические препараты пациентам, у которых развивается послеоперационная ФП, как рекомендовано для нехирургических пациентов (уровень доказательности: B).
2. Острый инфаркт миокарда (ИМ)
1. Выполнить электрическую кардиоверсию пациентам с серьезными гемодинамическими расстройствами или тяжелой ишемией (уровень доказательности: C).
2. Внутривенное назначение сердечных гликозидов или амиодарона, чтобы замедлить частый желудочковый ответ и улучшить функцию ЛЖ (уровень доказательности: C).
3. Внутривенное введение β-блокаторов для замедления частого желудочкового ответа у пациентов без клинической дисфункции ЛЖ, бронхоспастических заболеваний или AV блокад (уровень доказательности: C).
4. Назначить гепарин пациентам с ФП и острым ИМ, если нет противопоказаний к антикоагуляции. (Уровень доказательности: C).
3. WPW, синдромы предвозбуждения
1. Катетерная аблация дополнительного пути у пациентов с симптомами с ФП, у которых имеется WPW синдром, особенно с обмороками из-за частого сердечного ритма или с коротким рефрактерным периодом ДПП (уровень доказательности: B).
2. Немедленное выполнение электрической кардиоверсии для профилактики фибрилляции желудочков у пациентов с WPW, у которых ФП протекает с частым желудочковым ответом, связанным с гемодинамической нестабильностью (уровень доказательности: B).
3. Назначение внутривенно прокаинамида или ибутилида для восстановления синусового ритма у пациентов с WPW, у которых ФП происходит без гемодинамической нестабильности при широких QRS комплексах на кардиограмме (больше или равные 120 мс) (уровень доказательности: C).
1. Назначение внутривенно хинидина, прокаинамида, дизопирамида или амиодарона гемодинамически устойчивым пациентам с ФП с вовлечением проведения по дополнительному пути (уровень доказательности: B).
2. Немедленная кардиоверсия, если развиваются очень частая тахикардия или гемодинамическая нестабильность у пациентов с ФП с вовлечением проведения по дополнительному пути (уровень доказательности: B).
Не рекомендуется внутривенное назначение бета-блокаторов, сердечных гликозидов, дилтиазема или верапамила пациентам с WPW синдромом, у которых имеется предвозбуждение желудочков при ФП (уровень доказательности: B).
4. Гипертиреоз (тиреотоксикоз)
1. Назначаются бета-блокаторы при необходимости контролировать частоту желудочкового ответа у пациентов с ФП, осложненной тиреотоксикозом, если это не противопоказано (уровень доказательности: B).
2. При обстоятельствах, когда бета-блокаторы не могут использоваться, назначаются антагонисты кальция (дилтиазем или верапамил) для контроля частоты желудочкового ответа (уровень доказательности: B).
3. У пациентов с ФП связанной с тиреотоксикозом, применяются пероральные антикоагулянты (МНО 2-3) для профилактики тромбоэмболий, как это рекомендовано для пациентов ФП с другими факторами риска инсульта (уровень доказательности: C).
a. Как только эутиреоидное состояние восстановлено, рекомендации по антитромботической профилактике остаются теми же самыми, что и у пациентов без гипертиреоза (уровень доказательности: C).
1. Контролировать частоту желудочкового ответа дигоксином, бета-блокатором или антагонистом кальция (уровень доказательности: C).
2. Выполнять электрическую кардиоверсию у пациенток, которые становятся гемодинамически нестабильными из-за аритмии (уровень доказательности: C).
3. Назначать антитромботическую терапию (антикоагулянт или аспирин) в любом периоде беременности всем пациенткам с ФП (кроме одиночной ФП) (уровень доказательности: C).
1. Делать попытку фармакологической кардиоверсии назначением хинидина, прокаинамида или соталола у гемодинамически устойчивых пациенток, у которых развивается ФП в течение беременности (уровень доказательности: C).
2. Назначать гепарин пациенткам с факторами риска тромбоэмболий в течение первого триместра и в последний месяц беременности. Нефракционированный гепарин может назначаться или непрерывным внутривенным введением в дозе, достаточной для увеличения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,5-2 раза, или периодическими подкожными инъекциями в дозе 10 000-20 000 единиц каждые 12 часов, подобранных до увеличения в середине временного интервала (спустя 6 часов после инъекции) АЧТВ в 1,5 раза от исходного (уровень доказательности: B).
а. Подкожное введение низкомолекулярных гепаринов при этих показаниях недостаточно изучено (уровень доказательности: C).
3. Назначать пероральные антикоагулянты в течение второго триместра пациенткам при высоком риске тромбоэмболий (уровень доказательности: C).
6. Гипертрофическая кардиомиопатия
Лечите пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, у которых развивается ФП пероральными антикоагулянтами (МНО 2-3), как рекомендовано другим пациентам высокого риска для профилактики тромбоэмболий (уровень доказательности: B).
Назначайте антиаритмическое лечение для профилактики рецидивов ФП. Доступных данных недостаточно, чтобы рекомендовать какой-то один препарат в этой ситуации, но дизопирамид и амиодарон обычно предпочитаются (уровень доказательности: C).
1. У пациентов, у которых развивается ФП в течение острого или обострения хронического заболевания легких, устранение гипоксемии и ацидоза — первичные терапевтические меры (уровень доказательности: C).
2. У пациентов с обструктивным заболеванием легких, у которых развивается ФП, для контроля желудочкового ответа предпочтительно назначение антагонистов кальция (дилтиазем или верапамил) (уровень доказательности: C).
3. Предпринять попытку электрической кардиоверсии у пациентов с заболеванием легких, которые становятся гемодинамически нестабильными из-за ФП (уровень доказательности: C).
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что лечение аритмий сердца требует от врача осторожности, взвешенности решений и необходимости постоянно помнить завет Гиппократа «noli nocere!» (не навреди). Проведя курс антиаритмической терапии, отменить препарат целесообразно не резко, а постепенно. Это связано с возможностью «синдрома отмены», который нередко наблюдается, в частности, при использовании β-адреноблокаторов, а иногда и других препаратов, за исключением амиодарона. Кроме того, постепенное прекращение приема лекарства, как правило, соответствует психологической настроенности пациента.
С.Д. Маянская, Н.А. Цибулькин
Казанская государственная медицинская академия
Маянская Светлана Дмитриевна, — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой кардиологии и ангиологии
Литература:
1. Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение. Под ред. В.Дж. Мандела, М. Медицина, 1996. В 2 томах.
2. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Российские рекомендации. М. 2005. — Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2005; 4 (приложение 2): 1-28.
3. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Российские рекомендации ВНОК Национальные клинические рекомендации. М. 2009; С. 343-373.
4. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий. СПб: Фолиант, 1999. — 176 с.
5. Преображенский Д.В. Сидоренко Б.А. Лебедева О.В. Киктев В.Г. Амиодарон (кордарон): место в современной антиаритмической терапии. — Клин. фармакология и терапия, 1999. 4: 2-7.
7. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary. — Europ. Heart J. 2006; 27: 1979—2030
8. AFFIRM First Antiarrhythmic Drug Substudy Investigators. Maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation. — JACC, 2003; 42: 20-29.
9. Fuster V. et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. — Europ. Heart J. 2001; 22: 1852—1923.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013
Желудочковая тахикардия (I47.2)
Кардиология
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013 №23
Желудочковые аритмии - это аритмии, при которых источник эктопической импульсации расположен ниже пучка Гиса, то есть в ветвях пучка Гиса, в волокнах Пуркинье или в миокарде желудочков.
Желудочковой экстрасистолой (ЖЭ)
называют преждевременное (внеочередное) сокращение сердца (из указанных выше отделов), непосредственно связанное с предшествующим сокращением основного ритма.
Желудочковой тахикардией
принято считать три и более желудочковых комплекса с частотой от 100 до 240 уд/мин.
Внезапная сердечная смерть - это остановка сердца в течение 1 ч, в присутствии постороннего лица, наиболее вероятно обусловленная фибрилляцией желудочков и не связанная с наличием признаков, позволяющих поставить другой (кроме ИБС) диагноз.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола : Желудочковые нарушения ритма сердца и профилактика внезапной сердечной смерти
Код протокола
Код по МКБ 10:
I47.2 Желудочковая тахикардия
I49.3 Преждевременная деполяризация желудочков
I49.0 Фибрилляция и трепетание желудочков
I 46.1 Внезапная сердечная смерть, так описанная
Сокращения, используемые в протоколе:
ААП - антиаритмические препараты
ААТ - антиаритмическая терапия
А-В - атриовентрикулярный
АВУРТ - атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия
АПФ - ангиотензинпревращающий фермент
АСС - Американский кардиологический колледж
АТС - антитахикардитическая стимуляция
БЖТ - быстрая желудочковая тахикардия
БЛНПГ- блокада левой ножки пучка Гиса
БПНПГ- блокада правой ножки пучка Гиса
ВСС - внезапная сердечная смерть
В/Ж - внутрижелудочковая проводимость
ВИЧ - Вирус Иммунодефицита Человека
ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия
ГКС - гиперчувствительность каротидного синуса
ДКМП - дилятационная кардиомиопатия
ДПЖС - дополнительное предсердно-желудочковое соединение
ЖТ - желудочковая тахикардия
ЖЭ - желудочковая экстрасистолия
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ЗСН - застойная сердечная недостаточность
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИКД - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
ЛЖ - левый желудочек
МЖП - межжелудочковая перегородка
НЖТ - наджелудочковая тахикардия
ОИМ - острый инфаркт миокарда
ПЖУ - предсердно-желудочковый узел
ПТ - предсердная тахикардия
РЧА - радиочастотная абляция
СН - сердечная недостаточность
СПУ - синусно-предсердный узел
СРТ - сердечная ресинхронизационная терапия
СССУ - синдром слабости синусно-предсердного узла
ТП - трепетание предсердий
ТТМ - транстелефонное мониторирование
ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка
ФЖ - фибрилляция желудочков
ФК - функциональный класс
ФП - фибрилляция предсердий
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭКС - электрокардиостимулятор
ЭФИ - электрофизиологическое исследование
ЭОС - электрическая ось сердца
ЭхоКГ - эхокардиография
NYHA - Нью-йоркская ассоциация сердца
WPW - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
ФГДС - фиброгастродуоденоскопия
ХМ- холтеровское мониторирование
RW - реакция Вассермана
Дата разработки протокола:
01.05.2013 г.
Пользователи протокола:
врачи-педиатры, врачи общей практики, терапевты, кардиологи, кардиохирурги.
Клиническая классификация
Классификация желудочковых аритмий В.Lown и M.Wolf (1971,1983.)
1. Редкие одиночные мономорфные экстрасистолы - менее 30 в час (1А - менее 1 в мин. и 1В - более 1 в мин).
2. Частые одиночные мономорфные экстрасистолы - более 30 в час.
3. Полиморфные (мультиморфные) желудочковые экстрасистолы
4. Повторные формы желудочковых аритмий:
4А - парные (куплеты)
4В - групповые (залпы), включающие короткие эпизоды желудочковой тахикардии
5. Ранние желудочковые экстрасистолы - типа R на T.
ЖТ и ЖЭ могут быть мономорфными и полиморфными.
Полиморфная ЖТ может быть двунаправленной (чаще при гликозидной интоксикации), а также двунаправленно - веретенообразной, типа "пируэт" (при синдроме удлиненного QT).
Желудочковая тахикардия может быть пароксизмальной или хронической.
Если ЖТ продолжается более 30 сек, то она называется устойчивой.
По частоте (количество ударов в минуту):
1. От 51 до 100 - ускоренный идиовентрикулярный ритм (рис.1).
2. От 100 до 250 - желудочковая тахикардия (рис.2).
3. Выше 250 - трепетание желудочков.
4. Фибрилляция желудочков - аритмичная, хаотичная активация сердца. На ЭКГ отдельные комплексы QRS не идентифицируются.
По продолжительности:
1. Устойчивая - длительностью более 30 с.
2. Неустойчивая - длительностью менее 30 с.
По характеру клинического течения:
1. Пароксизмальные
2. Непароксизмальные
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Минимум обследования при направлении в стационар:
Консультация кардиолога
Общий анализ крови (6 параметров)
Электролиты крови (Натрий, Калий)
Общий анализ мочи
Флюорография
Исследование кала на яйца глист
Исследование крови на ВИЧ.
Исследование крови на RW.
Исследование крови на маркеры гепатита «В» и «С».
ФГДС, при наличии анамнестических данных язвы и имеющихся источников кровотечений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Основные (обязательные, 100% вероятность):
Биохимия крови (креатинин, мочевина, глюкоза, АЛТ,АСТ.)
Липидный спектр крови, лицам старше 40 лет, имеющим в анамнезе инфаркт миокарда, хроническую ишемическую болезнь сердца.
Коагулограмма
Аллергическая проба на лекарственные препараты (йод, прокаин, антибиотики).
Дополнительные (вероятность менее 100%):
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
КАГ пациентам старше 40 лет, по показанию (имеющий в анамнезе инфаркт миокарда, хроническую ишемическую болезнь сердца)
УЗДГ сосудов нижних конечностей при наличии показаний (наличие клиники - похолодание нижних конечностей, отсутствие пульсации артерий нижних конечностях).
Проба с физической нагрузкой
Жалобы и анамнез
(характер возникновения и проявления болевого синдрома): сердцебиение, которое сопровождается головокружением, слабостью, одышкой, болями в области сердца, перебоями, паузами в сокращениях сердца, эпизодами потери сознания. У большинства из больных при сборе анамнеза находят различные заболевания миокарда. Пациенты обычно имеют тяжелое заболевание сердца, которое может еще осложниться комплексной желудочковой эктопией (состоящей из частых желудочковых экстрасистол, неустойчивых желудочковых аритмий или тех и других вместе).
Физикальное обследование
При пальпации пульса отмечается частый (от 100 до 220 в 1 мин) и в основном правильный ритм.
Снижение АД.
Лабораторные исследования
Биохимический анализ крови на уровень электролитов крови: калия, магния, кальция в крови.
Липидный спектр крови, лицам старше 40 лет, имеющим в анамнезе инфаркт миокарда, хроническую ишемическую болезнь сердца.
Коагулограмма
Инструментальные исследования
ЭКГ (На ЭКГ при ЖЭ и ЖТ: широкие комплексы QRS (более 0,12сек) различной конфигурации в зависимости от места локализации аритмогенного очага (часто могут отмечаться дискордатные изменения конечной части желудочкового комплекса - сегмента ST, зубца Т) . При ЖЭ обычно регистрируется полная компенсаторная пауза.При ЖТ - нередко наблюдается атриовентрикулярная (а-в) диссоциация и наличие проведенных и / или сливных комплексов QRS.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
Проба с физической нагрузкой
Эхокардиографию в целях уточнения характера заболевания сердца, определения наличия и распространенности зон а- и дискинезии в левом желудочке и его функции.
УЗДГ сосудов нижних конечностей при наличии показаний (наличие клиники - похолодание нижних конечностей, отсутствие пульсации артерий нижних конечностях).
КАГ пациентам старше 40 лет, по показанию (имеющий в анамнезе инфаркт миокарда, хроническую ишемическую болезнь сердца)
Показания для консультации специалистов:
при необходимости по решению лечащего врача.
Основные дифференциально - диагностические ЭКГ - признаки тахиаритмий (с уширенными комплексами QRS).
Желудочковую тахикардию трубно отличить от наджелудочковой тахикардии с аберрантной проводимостью. Необходимо электрофизиологическое исследование.
Лечение за рубежом
Получить консультацию по медтуризму
Цели лечения
Устранение или урежение (на 50% и более) повторных эпизодов приступов желудочковых нарушений ритма сердца и профилактика первичной и вторичной внезапной сердечной смерти (ВСС).
Тактика лечения
1. Медикаментозная терапия, направленная на купирование пароксизма желудочковой тахикардии, прекращение или урежение повторных приступов
2. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование сердца, радиочастотная аблация аритмогенного очага.
3. При неэффективности антиаритмических средств и отсутствия эффекта от катетерного устранения источника тахиаритмии необходима имплантация кардиовертера-дефибриллятора или устройства для ресинхронизирующей терапии с функцией кардиоверсии дефибрилляции для первичной и вторичной профилактики внезапной сердечной смерти.
Немедикаментозное лечение:
При острой левожелудочковой недостаточности. При аритмическом шоке. Острая ишемия. Необходимо немедленно сделать наружную электроимпульсную терапию, плюс необходим наружный массаж сердца.
Препарат | Дозы |
Класс рекомендаций |
Уровень доказательности | Примечание |
Лидокаин | 100 мг за 1 мин (до 200мг в течение 5 -20 мин) в/в струйно. | IIb | C | Предпочтителен при острой ишемии или инфаркте миокарда |
Амиодарон | 150-450 мг в/в медленно (за 10 - 30 мин.) | IIa (при мономорфной ЖТ) | C | особенно полезен при неэффективности других препаратов. |
I (при полиморфной ЖТ) | С |
Препарат | Суточные дозы | Основные побочные эффекты |
Бисопролол | От 5 до 15 мг/сут перорально | |
Амиодарон | насыщающая доза 600мг в течение 1 месяца или 1000мг в течение 1 недели, затем по 100-400 мг | гипотония, блокада сердца, токсическое влияние на легкие, кожу, изменение окраски кожи, гипотиреоз, гипертиреоз, отложения в роговице, нейропатия зрительного нерва, взаимодействие с варфарином, брадикардия, ЖТ типа "пируэт" (редко). |
Пропафенона гидрохлорид | доза 150 мг перорально |
возможны брадикардия, замедление синоатриальной, AV и внутрижелудочковой проводимости, снижение сократительной способности миокарда (у предрасположенных пациентов), аритмогенное действие; при приеме в высоких дозах - ортостатическая гипотензия. Противопоказан при структурной патологии сердца - ФВ ≤ 35%. |
Карбэтоксиамино-диэтиламинопропионил-фенотиазин | Доза от 50 мг до до 50 мг, суточная 200 мг/сут или или до 100 мг 3 раза в сутки (300 мг/сут) | гиперчувствительность, синоатриальная блокада II степени, AV блокада II-III степени, блокада внутрижелудочковой проводимости, желудочковые нарушения ритма сердца в сочетании с блокадами проведения по системе Гиса - волокнам Пуркинье, артериальная гипотензия, выраженная сердечная недостаточность, кардиогенный шок, нарушение функции печени и почек, возраст до 18 лет. С особой осторожностью — синдром слабости синусного узла, АV блокада I степени, неполная блокада ножек пучка Гиса, тяжелые нарушения кровообращения, нарушение внутрижелудочковой проводимости. Противопоказан при структурной патологии сердца - ФВ ≤ 35%. |
Верапамил | 5 - 10 мг в/в со скоростью 1 мг в мин. | При идиопатической ЖТ (комплексы QRS типа блокады правой ножки п. Гиса с отклонением ЭОС влево) |
Метопролол | От 25 до 100 мг 2 раза в сутки перорально | гипотония, СН, блокада сердца, брадикардия, бронхоспазм. |
Другие виды лечения
Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ВСЭФИ) и радиочастотная катетерная аблация (РЧА).
Катетерная радиочастотная аблация (РЧА) аритмогенных очагов миокарда у больных с ЖЭ и ЖТ - выполняется у больных с желудочковыми аритмиями, рефрактерными к антиаритмической терапии, а также в тех случаях, когда пациент предпочитает это вмешательство фармакотерапии.
Класс I
Пациенты, имеющие тахикардии с широкими комплексами QRS, у которых неясен точный диагноз после анализа доступных записей ЭКГ и в отношении которых знание точного диагноза необходимо для выбора тактики лечения.
Класс II
1. Пациенты с желудочковой экстрасистолией, у которых неясен точный диагноз после анализа доступных записей ЭКГ и в отношении которых знание точного диагноза необходимо для выбора тактики лечения.
2. Желудочковая экстрасистолия, которая сопровождается клинической симптоматикой и неэффективна антиаритмической терапии.
Класс III
Пациенты с ЖТ или наджелудочковыми тахикардиями с аберрантным проведением или синдромом предвозбуждения, диагностирующимися на основании четких критериев ЭКГ и в отношении которых данные электрофизиологического исследования не повлияют на выбор терапии. Тем не менее, данные, полученные при исходном электрофизиологическом исследовании у этих пациентов могут рассматриваться как руководство к последующей терапии.
Класс I
1. Пациенты с вызывающими симптоматику устойчивыми мономорфными ЖТ, если тахикардия устойчива к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.
2. Пациенты с желудочковыми тахикардиями типа реэнтри, обусловленными блокадой ветви ножки пучка Гиса.
3. Пациенты с устойчивой мономорфной ЖТ и имплантированным кар-диовертером-дефибрилятором, у которых отмечаются множественные срабатывание ИКД, не контролируемые перепрограммированием или сопутствующей лекарственной терапией.
Класс II
Неустойчивая ЖТ, вызывающая клиническую симптоматику, если тахикардия резистентная к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.
Класс III
1. Пациенты с ЖТ, поддающейся действию препаратов, ИКД или хирургическому лечению, если данная терапия хорошо переносится и пациент предпочитает ее проведению абляции.
2. Нестабильные, частые, множественные или полиморфные ЖТ, которые не могут быть адекватно локализованы современной техникой картирования.
3. Не имеющие симптомов и клинически доброкачественные неустойчивые ЖТ.
Примечание:
в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
В - удовлетворительные доказательства пользы рекомендаций (60-80%);
D - удовлетворительные доказательства пользы рекомендаций (20-30%); Е - убедительные доказательства бесполезности рекомендаций (< 10%).
Хирургическое вмешательство
Имплантация кардиовертера - дефибрилятора (ИКД)
- производится при жизнеугрожающих желудочковых аритмиях, когда фармакотерапия и катетерная РЧА неэффективны. По показаниям ИКД используется в сочетании с антиаритмической терапией.
Основными показаниями для имплантации кардиовертера-дефибриллятора являются: | ||||
остановка сердца, вызванная ФЖ или ЖТ, но не связанная с преходящими или обратимыми причинами (уровень доказательства А); | спонтанная устойчивая ЖТ у больных с органическим поражением сердца (уровень доказательства В); | синкопальные состояния неизвестного происхождения, при которых с помощью ЭФИ индуцируется устойчивая ЖТ с гемодинамическими нарушениями или ФЖ, а фармакотерапия не эффективна или имеется непереносимость лекарств (уровень доказательства В); | неустойчивая ЖТ у больных ИБС, перенесших ИМ и имеющих дисфункцию ЛЖ, у которых при электрофизиологическом исследовании индуцируется ФЖ или устойчивая ЖТ, не купирующаяся антиаритмиками 1 класса (уровень доказательства В); | больные с ФВ ЛЖ не более 30-35% для профилактики первичной и вторичной внезапной сердечной смерти (пациенты, пережившие остановку кровообращения). |
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора не рекомендуется:
1. Больным, у которых пусковой механизм аритмии может быть идентифицирован и устранен (электролитные нарушения, передозировка катехоламинов и др.).
2. Больным с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и фибрилляцией предсердий, осложненной фибрилляцией желудочков (им должна быть проведена катетерная или хирургическая деструкция добавочного пути).
3. Больным с желудочковыми тахиаритмиями, которые могут провоцироваться электрической кардиоверсией.
4. Больным с синкопальными состояниями неизвестной причины, у которых желудочковые тахиаритмии не индуцируются при электрофизиологическом исследовании
5. При непрерывно рецидивирующей ЖТ или ФЖ.
6. При ЖТ или ФЖ, которые поддаются лечению катетерной аблацией (идиопатические ЖТ, фасцикулярная ЖТ).
Показания к госпитализации:
Желудочковая тахикардия - плановое и экстренное.
Преждевременная деполяризация желудочков - плановая.
Фибрилляция и трепетание желудочков - экстренная и/или плановая.
Внезапная сердечная смерть - экстренная и/или плановая
Сердечная аритмия – это нарушение ритма, последовательности или частоты сердечных сокращений. В здоровом состоянии человек практически не чувствует ритм сердцебиения. При аритмии явно ощущаются резкие изменения – учащение или внезапные замирания, хаотические сокращения. Из этой обзорной статьи вы узнаете о том как можно вылечить аритмию.
Напомним, что под аритмией, в общем случае, подразумевается любое нарушение ритма или частоты сердечных сокращений. Возможны ситуации, когда аритмия является вариантом нормы, поэтому очень важно правильно установить её разновидность и причину происхождения.
Своевременное обращение к врачу сэкономит нервы и, с большой вероятностью, позволит установить правильный диагноз. Если вы сейчас не располагаете возможностями для этого, то для предварительной самодиагностики можете подробнее ознакомиться с разделом «виды аритмии».
Точно зная свой диагноз вы можете ознакомиться с методами лечения из этой статьи. Сразу оговоримся, что мы будем размещать здесь исключительно не медикаментозные способы лечения, для назначения противоаритмических средств обратитесь к лечащему врачу.
Симптомы аритмии могут свидетельствовать о ряде сердечных заболеваний, поэтому при первых ощущениях сбоев в сердечном ритме следует обращаться к врачу.
Существует множество аритмий, которые считаются безвредными или, по крайней мере, не опасными. После того, как врач точно определит тип вашей аритмии, его следующей задачей будет необходимость выяснить, является ли ваша аритмия аномалией, либо это просто временный или нормальный процесс.
Каждый отдельный вид аритмии требует специального лечения. Но мы можем дать вам общие рекомендации, которые будут полезны для здоровья не только сердца, но и всего организма в целом.
Для того чтобы обеспечить нормальное функционирование кровеносной системы, нам следует обратить на следующие методы и правила:
Если у вас вшит кардиостимулятор, то отслеживание пульса из рекомендации превращается в обязанность. Подсчитывайте количество сокращений за одну минуту и записывайте в специальную тетрадь. Желательно делать измерения несколько раз в день, кроме того можно измерять давления. Собранные вами данные, очень помогут врачу оценить течение заболевания и эффективность предложенного лечения.
Вещества провоцирующие аритмию (крайне не рекомендованы к употреблению):
Следующие советы помогут вам значительно уменьшить число приступов аритмии:
Отдельно поговорим о нескольких основных видах аритмии и способах снять их приступы.
Тахикардия на ЭКГ
Тахикардия во многих случаях вообще не требует специального лечения. Рекомендуется покой, отдых, ограничения в потреблении никотина, кофе, алкоголя. в народе препараты — настой валерианы, корвалол не опасны, но и не эффективны для всех случаев. Поэтому в выборе лекарств нужно следовать рекомендациям врача, который подберет индивидуальное и качественное медикаментозное лечение. Также рекомендуется прием витаминов и магния.
Для того чтобы снять острый приступ тахикардии часто используют, так называемыми, вагусные приёмы. Они направлены на попытку возбудить парасимпатическую нервную систему, тем самым простимулировав вагусный (он же блуждающий) нерв, который затормозит и успокоит деятельность сердца.
Для лечения хронической тахикардии следует нормализовать образ жизни. Откажитесь от кофе и других стимуляторов, учитесь техникам релаксации, спите положенные восемь часов в сутки, питайтесь здоровой пищей (минимизируйте количество сладкого) и гуляйте на свежем воздухе.
Брадикардия на ЭКГ
Брадикардия, при незначительной степени выраженности также не требует особого лечения. Скажем, если вы человек профессионально занимающий спортом, то число сердечных сокращений в спокойном состоянии может доходить до 55 ударов в минуту. Вероятно, в таком случае это будет вариантом нормы.
Этот вид аритмии требует внимания ко многим факторам. Часто брадикардия – сопутствующий симптом сердечных болезней, поэтому лечить следует в первую очередь основные заболевания. При снижении показателя частоты сердечных сокращений к 50 ударам в минуту и ниже требуется неотложное медикаментозное лечение сердечной аритмии такими препаратами, как атропин, атенолол, алупент или эуфилин. Используются такие лекарства только под контролем врача.
Могут помочь народные методы лечения брадикардии. Отличный рецепт (объём можно пропорционально увеличить):
Размешиваем всё это добро и используем по столовой ложке трижды в день за тридцать минут до еды.
При тяжелых случаях брадикардии, оптимальным лечением является имплантация кардиостимулятора , который электронными импульсами нормализует значение сердечных сокращений. Режим работы прибора устанавливается с помощью специального программатора.
Такой вид аритмии как экстрасистолия может быть вызван различными заболеваниями, поэтому каждый конкретный случай требует особого лечения. При заболеваниях нервной системы назначают седативные препараты и помощь психотерапевта. Если экстрасистолия – это симптом других заболеваний, следует обратить внимание на их лечение.
Подбор антиаритмического препарата индивидуален и сложен, поэтому эффективность медикаментозного лечения часто определяют холтеровским мониторированием .
Если фармакологическое лечение оказывается неэффективным в некоторых случаях применяется электрическая кардиоверсия . Эта процедура состоит в отправке к сердцу специальных электрических разрядов, которые нормализуют сердечный ритм.
В лечении сердечной аритмии используют также физиотерапию (электросон, углекислые ванны) и, при тяжелых сердечных патологиях, хирургическое вмешательство .
Широкий выбор средств для лечения сердечной аритмии предлагает народная медицина – отвары, настои, сборы из валерианы, хвоща, боярышника, мелиссы и других лекарственных растений. Но самолечение ни в коем случае недопустимо, даже растительные средства требуют рекомендаций врача.
Для того чтобы определить чем лечить другие виды аритмии вам потребуется полноценное медицинское обследование, потому что при таких нарушениях ритма сердца как экстрасистолия, фибрилляция или трепетание желудочков следует подбирать индивидуальную программу лечения.
О причинах и методах лечения аритмии
Спасаемся от аритмии сердца с помощью йоги
Аритмии – группа болезней, связанных с изменением формирования или проводимости внутрикардиального электрического импульса. Развиваются в любом возрасте, но чаще встречаются у пожилых людей, страдающих атеросклеротическим поражением сосудов, ИБС. Большинство разновидностей патологии не жизнеугрожающие и имеют хроническое течение. Немногие из них создают угрозу летального исхода и требуют реанимационного пособия.
Нарушение ритма сердца лечат с помощью антиаритмических препаратов, общеукрепляющих и кардиотропных лекарств, электроимпульсной терапии. Производится и хирургическое восстановление ЧСС (установка кардиостимулятора).
Под термином понимают изменение частоты, порядка или характера коронарных сокращений, спровоцированное органическими или функциональными сбоями и выходящее за пределы нормальных референсных значений. Заболевание развивается при нарушении миссии атриовентрикулярного или синусно-предсердного узла, возникновении дополнительных участков эктопической активности в желудочках или предсердиях, ранней или поздней деполяризации миокарда. Кроме того, сбой ритма происходит при чрезмерном торможении импульса во время его движения по проводящим путям (АВ-узел, пучок Гиса). В тяжёлых случаях развивается полная блокада.
Аритмией считается несколько состояний, таких как тахикардия (в том числе пароксизмальная), брадикардия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий, мерцание желудочков. Каждое из них имеет свой патогенетический механизм, особенности течения и терапии. Код по МКБ-10 – I44 – I49. Физиологическое учащение скорости сокращений сердца, возникающее после физической нагрузки, не является заболеванием. Подобные процессы проходят самостоятельно, в течение 2–5 минут по окончании прекращения работы.
Деление аритмий на группы происходит по местонахождению очага патологии и особенностям течения процесса. По локализации поражённой зоны выделяется две формы болезни: суправентрикулярная и желудочковая. Каждая из них дробится на несколько типов в соответствии с имеющимися изменениями в работе сердца.
Ускорение ЧСС выше 90 сокращений в минуту. При предсердной локализации очага патологии соотношение артериальной и вентрикулярной деятельности в норме. При усиленной активности со стороны желудочков отмечается асинхронизация. Может сохраняться постоянно или протекать в пароксизмальной форме. В этом случае приступы сердцебиения возникают периодически, вне зависимости от воздействия внешних факторов.
Замедление ЧСС до 60 ударов и менее, вызванное нарушением прохождения импульса, слабостью или полным прекращением работы водителя ритма. При блокаде СА-узла частота сокращений снижается до 60–65, АВ-соединения: до 30–40 раз в минуту. В последнем случае функцию формирования электрической активности берёт на себя пучок Гиса, который физически не способен выдавать более частые команды к сокращению миокарда.
Внеочередные удары, при которых не сбивается ритм в целом. В норме у здорового человека происходит 10 внеплановых ударов сердца за сутки. Более частое их появление свидетельствует о коронарных изменениях. Патология протекает в виде бигеминии или тригеминии (э/с возникает через 2 или 3 нормальных сжатия соответственно).
Представляет собой хаотичное сокращение волокон миокарда, при котором он не способен полноценно прокачивать кровь. Подобный сбой в работе предсердий протекает и в хронической форме. Фибрилляция желудочков становится причиной несостоятельности ССС и гибели больного.
К их числу относят синдром удлинённого или укороченного интервала QT, Бругада, полиморфную желудочковую тахикардию. Причины – в дисфункции ионных каналов, неизлечимой генетической патологии развития. Болезнь проявляется в виде изменения внутрисердечной проводимости, нарушении правильного соотношения процессов поляризации и деполяризации.
Приведённая классификация неполная. В реальности каждый из пунктов подразделяется на разновидности, рассматривать которые в формате статьи нецелесообразно.
Клиническая картина у пациентов с той или иной разновидностью аритмии неспецифична. Отмечаются жалобы на ухудшение самочувствия, дискомфорт в груди, головокружение, слабость. При тахикардии возникает ощущение сердцебиения. Брадикардия, сопровождающаяся снижением артериального давления, может приводить к развитию синкопальных состояний. Сбои по типу желудочковой экстрасистолии клинически не проявляются. Их обнаруживают при проведении электрокардиографии.
Объективное обследование пациента помогает выявить усиление верхушечного толчка, рост пульса выше 90 ударов в минуту при тахикардии, падение ниже 60 уд/мин – при брадиаритмии. Экстрасистолы также выявляются по PS. При этом врач ощущает под пальцами внеочередной толчок, не соответствующий имеющемуся ритму. При снижении АД пациент бледен, дезориентирован, дискоординирован. Возможно появление акроцианоза, тошноты, рвоты, головной боли. Дыхание учащённое, отмечается уменьшение или компенсаторное увеличение ЧСС.
Фибрилляция желудочков проявляется всеми признаками клинической смерти, в том числе отсутствием респираторной активности, пульса на больших артериях, сознания. Кожа пациента мертвенно-бледная или мраморная, рефлексов нет. На ЭКГ просматриваются крупные или мелкие волны, комплексы QRS отсутствуют. При аускультации не удаётся выслушать сердечные тоны. Показано немедленное начало реанимационных мероприятий.
В первую очередь, изменения коронарного темпа возникают у пациентов, имеющих хронические патологии системы кровообращения: врождённые пороки сердца, ишемическую болезнь, кардиомиопатию. Эпизоды могут развиваться на фоне гипертонического криза, чрезмерных психических потрясений, переживаний. На коронарную проводимость и формирование импульса влияют некоторые лекарственные средства: симпатомиметики, антидепрессанты, диуретики, антиаритмики. Использованные неправильно, они могут стать причиной нарушений. К внесердечным факторам относится курение, употребление алкоголя и энергетических напитков, насыщенных кофеином, гипоксия любой этиологии. Ритм может сбиваться у людей, страдающих тиреотоксикозом, синдромом каротидного синуса.
Основной метод выявления аритмии – регистрация электрофизической активности сердца (ЭКГ). При тахикардиях с сохранением нормального синусового темпа интервал R-R составляет менее 0.7 секунды. При этом форма комплекса QRS не изменена, зубцы P присутствуют перед каждым графическим отображением систолы желудочков. При брадикардии время между вершинами «R» составляет более 1 с. После восстановления ритма этот показатель изменяется в пределах 0.1–0.7 с. При вентрикулярных экстрасистолиях на плёнке просматриваются внеочередные зоны QRS изменённого вида. Предсердная разновидность патологии характеризуется правильной формой желудочкового комплекса и изменением зубца «P». Атриальная фибрилляция проявляется исчезновением или нерегулярным появлением рисунка atrium-активации, мелкой волнистостью участка T-Q.
Если присутствуют сложные аритмии, диагностика которых по результатам стандартной ЭКГ невозможна, проводятся дополнительные исследования:
Локализацию очага с высокой точностью устанавливают с применением инвазивного электрофизиологического обследования. Как правило, это бывает нужным только при подготовке к кардиохирургическому вмешательству.
Существующие клинические рекомендации содержат три метода терапии нарушений сердечного ритма: медикаментозный, аппаратный, хирургический. Предпочтительно лекарственное воздействие, так как риск осложнений при этом минимален. Операция показана только в тех случаях, когда заболевание представляет непосредственную опасность для жизни.
Восстанавливать ритм с помощью химических средств должен врач-кардиолог. Пациентам назначают такие лекарства, как Хинидин, Фенитоин, Аллапинин, Атенолол, Амиодарон, Верапамил. Все они относятся к классу антиаритмических средств. Кроме того, могут использоваться сердечные гликозиды (Дигоксин) или ингибиторы IF тока СУ (Ивабрадин). При падении ЧСС ниже нормы вводят Атропин, Адреналин, Допамин, Левосимендан.
Для механического устранения аритмогенного очага применяется его катетерная аблация. Во время проведения процедуры врач проталкивает тонкий проводник в поражённую зону и с помощью электрического импульса разрушает её. Если у пациента диагностировано критическое снижение ЧСС по причине несостоятельности водителя ритма, ему устанавливают кардиостимулятор – устройство, заменяющее собой синусно-предсердный узел. При желудочковой фибрилляции производится кардиоверсия – воздействие электрическим током, направленное на восстановление синусового ритма.
Открытое вмешательство показано только при крайне тяжёлых формах болезни, в ближайшей перспективе угрожающей жизни больного. Работа проводится в условиях специализированной операционной, которая оснащена аппаратом искусственного кровообращения, всем необходимым для восстановления коронарной деятельности. Во время процедуры врач производит вскрытие сердца и механическим путём устраняет имеющиеся нарушения.
Аритмии постоянного типа могут протекать без прогрессирования на протяжении многих лет. Порой они выявляются только во время плановой диспансеризации. При этом эффективность работы сердца уменьшается, повышается нагрузка на миокард и сосудистую систему. У таких пациентов снижается переносимость физической работы, происходит общее ухудшение состояния, возможны скачки АД. Со временем у многих развивается хроническая сердечная недостаточность, сопровождающаяся появлением внутренних и внешних отёков, ухудшением перфузии тканей. При развитии фибрилляции желудочков и отсутствии экстренной медицинской помощи пациент погибает.
Для предотвращения сердечных заболеваний желательно отказаться от курения, злоупотребления алкоголем, сидячего образа жизни, поедания жирной пищи. Рекомендуется поддерживать вес тела в рамках приемлемых значений, допускать только умеренные динамические нагрузки (пешие прогулки, пробежки), во время рабочего дня делать короткую разминку каждые 1–2 часа. Прогноз в связи с аритмиями относительно благоприятный. При поддерживающем лечении состояние больного удаётся сохранить на приемлемом уровне. Ребёнка с пороками сердца и нарушениями ритма не берут в армию, он нуждается в пожизненном диспансерном наблюдении. С этой точки зрения, прогноз для пациентов молодого возраста неблагоприятен.
Нарушения в работе сердца представляет опасность для здоровья и жизни человека. Однако современные методы лечения позволяют купировать аритмию и восстановить нормальную коронарную деятельность. В диагностике и терапии аномалий кардиологического профиля существует много нюансов и тонкостей, не учитывать которые нельзя. Поэтому самостоятельно восстановить сердечный ритм невозможно. Выздоровление наступит только при раннем обращении за помощью в ЛПУ, соблюдении всех рекомендаций и назначений врача.
1 Общество специалистов по неотложной кардиологии ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА И ПРОВОДИМОСТИ Клинические рекомендации Утверждены на заседании Общества специалистов по неотложной кардиологии 29 декабря 2013 года 2013г.
2 СОДЕРЖАНИЕ 1. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ Эпидемиология, жтиология, факторы риска Определение и классификация Патогенез Диагностика, дифференциальная диагностика Лечение Ускоренные суправентрикулярные ритмы Эпидемиология, жтиология, факторы риска Определение и классификация Патогенез Диагностика Лечение НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ Синусовая тахикардия Эпидемиология, этиология, факторы риска Опредление и классификация Патогенез Диагностика Дифференциальная диагностика Лечение Синоатриальная реципрокная тахикардия Эпидемиология Определение Патогенез Диагностика, дифференциальная диагностика Лечение Предсердные тахикардии Эпидемиология, этиология, факторы риска Определение и классификация Патогенез Диагностика Дифференциальная диагностика Лечение Профилактика и реабилитацияы 32 2
3 Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия Эпидемиология, этиология Определение и классификация Патогенез Диагностика, дифференциальная диагностика Лечение Наджелудочковые тахикардии при синдромах преждевременного возбуждения желудочков (синдром преждевременного возбуждения, синдромы предвозбуждения Эпидемиология, этиология Определение и классификация Патогенез Диагностика, дифференциальная диагностика Лечение ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ Трепетание предсердий Эпидемиология, этиология Определение и классификация Патогенез Диагностика, дифференциальная диагностика Лечение Профилактика, реабилитация, диспансерное наблюдение Фибрилляция предсердий Эпидемиология, этиология Определение и классификация Патогенетические механизмы фибрилляции предсердий Диагностика, дифференциальная диагностика, клинические проявления, прогноз Лечение Трепетание и фибрилляция предсердий при синдроме Вольфа- Паркинсона-Уайта Патофизиология, диагностика, клинические проявления Лечение ПРОФИЛАКТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С НАДЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА 1.6. ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НАДЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА 1.7. Антитромботическая терапия у больных с фибрилляцией предсердий
4 Стратификация риска инсульта и тромбоэмболий Существующие подходы к оценнке риска инсульта Оценка риска кровотечений Антитромботические препараты Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) Антагонисты витамина К Новые пероральные антикоагулянты Практические соображения и контроль за безопасностью при лечении новыми пероральными антикоагулянтами Смена пероральных антикоагулянтов Рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений при неклапанной ФП общие положения Рекомендации по применению новых пероральных антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий Особые ситуации Периоперационная антикоагуляция Периоперационная антикоагуляция у принимающих АВК Периоперационная антикоагуляция у принимающих НПОАКГ Ишемическая болезнь сердца Стабильная ИБС Острый коронарный синдром Восстановление коронарного кровотока у больного, получающего пероралоьные антикоагулянты Практические рекомендации для больных ФП, получающих НПОАКГ в случае развития ОКС Длительная антитромботическая терапия у больных с фибрилляцией предсердий, перенесших ОКС Плановое стентирование коронарных артерий Плановая кардиоверсия Катетерная аблация левого предсердия Острый ишемический инсульт Острый геморрагический инсульт Больные с хронической болезнью почек Нефармакологические методы профилактики инсульта ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ И ПАРАСИСТОЛИЯ
5 Желудочяковая экстрасистолия Патофизиология Распространенность. Причины возникновения Диагностика. Клинические проявления Объем обследования Желудочковая парасистолия Патофизиология Диагностика Объем обследования Лечение желудочковой экстрасистолии и парасистолии ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ Пароксизмальная мономорфная желудочковая тахикардия Патофизиология Причины возникновения Диагностика. Клинические проявления Объем обследования Фасцикулярная левожелудочковая тахикардия Патофизиология Распространенность. Причины Возникновения Диагностика. Клинические проявления Объем обследования Непрерывно рецидивирующая желудочковая тахикардия Патофизиология Распространенность. Причины возникновения Диагностика. Клинические проявления Объем обследования Полиморфная желудочковая тахикардия Причины возникновения Патофизиология Диагностика. Клинические проявления Объем обследования Трепетание желудочков и фибрилляция желудочков 140 5
6 Лечение больных с желудочковыми тахикардиями ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ И ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА. СТРАТИФИКАЦИЯ ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ. ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ Распространенность. Причины возникновения Патофизиология Стратификация риска внезапной сердечной смерти Профилактика внезапной сердечной смерти ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА 2.5. ВРОЖДЕННЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Наследственный (врожденный) синдром удлиненного интервала QT Введение Эпидемиология Этиология Классификация и клинические проявления Диагностика Дифференциальная диагностика Лечение Общие рекомендации Медикаментозное лечение Имплантация кардиовертера-дефибриллятора Левосторонняя шейная симпатическая денервация Профилактика Диспансерное наблюдение Синдром Бругада Введение Эпидемиология Этиология Классификация Диагностика Дифференциальная диагностика Лечение Общие рекомендации Имплантация кардиовертера-дефибриллятора Медикаментозное лечение
7 Профилактика Диспансерное наблбдение Катехоламин-зависимая полиморфная желудочковая тахикардия Введение Эпидемиология Этиология Классификация Диагностика Дифференциальная диагностика Лечение Общие рекомендации Медикаментозное лечение Имплантация кардиовертера-дефибриллятора Левосторонняя шейная симпатическая денервация Профилактика Диспансерное наблюдение Синдром укороченного интервала QT Введение Эпидемиология Этиология Классификация Диагностика Дифференциальная диагностика Лечение Профилактика Диспансерное наблюдение Аритмогенная дисплазия-кардиомиопатия правого желудочка Введение Эпидемиология Этиология Клинические проявления и классификация Диагностика Дифференциальная диагностика Лечение Общие рекомендации Имплантация кардиовертера-дефибриллятора 197 7
8 Медикаментозное лечение Радиочастотная аблация Профилактика Диспансерное наблюдение БРАДИАРИТМИИ: ДИСФУНКЦИЯ СИНУСОВОГО УЗЛА, ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ 3.1. Определение и классификация Распространенность и причины брадиаритмий Эпидемиология Патоморфология Этиология Патофизиология Клинические и элдектрокардиографические проявления брадиаритмий Клинические проявления Электрокардиографические проявления дисфункции синусового узла Электрокардиографические проявления предсердно-желудочковых блокад Клиническая и инструментальная диагностика брадиаритмий Задачи обследования больных и применяемые методы диагностики Наружная электрокардиография Длительное мониторирование ЭКГ Проба с физической нагрузкой Фармакологические и функциональные пробы Массаж каротидного синуса Пассивная длительная ортостатическая проба Проба с аденозином Проба с атропином Электрофизиологические исследования сердца Естественное течение и прогноз брадиаритмий Лечение брадиаритмий
9 1. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА К наджелудочковым, или суправентрикулярным, нарушениям ритма сердца относят аритмии, источник которых расположен выше разветвлений пучка Гиса: в синусовом узле, в миокарде предсердий, устьях полых или лёгочных вен, а также в атриовентрикулярном (AB) соединении (АВ-узле или общем стволе пучка Гиса). Кроме того, к наджелудочковым относят аритмии, возникающие в результате функционирования в сердце аномальных атриовентрикулярных проводящих путей (пучков Кента или волокон Махайма). В зависимости от характера клинических и электрокардиографических проявлений наджелудочковые нарушения ритма сердца разделяют на три подгруппы: наджелудочковую экстрасистолию, ускоренный суправентрикулярный ритм, наджелудочковые тахикардии, включая трепетание и фибрилляцию предсердий Наджелудочковая экстрасистолия Эпидемиология, этиология, факторы риска Наджелудочковая экстрасистолия (НЖЭ) является одной из наиболее частых аритмий в клинической практике и наблюдается у людей любого возраста. Возникновению НЖЭ могут способствовать различные заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь, кардиомиопатии, клапанные пороки сердца, миокардит, перикардит и др.), эндокринные заболевания, а также болезни любых других органов и систем организма, сопровождающиеся сердечными проявлениями. У практически здоровых лиц НЖЭ может быть спровоцирована эмоциональным стрессом, интенсивной физической нагрузкой, интоксикацией, употреблением кофеина, возбуждающих средств, алкоголя, курением, приёмом различных 9
10 лекарственных препаратов, нарушениями электролитного и кислотноосновного баланса крови Определение и классификация Наджелудочковой экстрасистолией (НЖЭ) называется преждевременная (по отношению к нормальному, синусовому ритму) электрическая активация сердца, вызванная импульсами, источник которых располагается в предсердиях, в лёгочных или полых венах (в местах их впадений в предсердия), а также в АВ-соединении. НЖЭ может быть одиночной или парной (две подряд экстрасистолы), а также иметь характер аллоритмии (би-, три-, квадригемении). Случаи, когда НЖЭ возникает после каждого синусового комплекса, именуют наджелудочковой бигеменией; если она возникает после каждого второго синусового комплекса тригеменией, если после каждого третьего квадригеменией и т.п. Возникновение НЖЭ до полного окончания реполяризации сердца после предшествующего синусового комплекса (т.е. окончания зубца Т), именуется т.н. «ранней» НЖЭ, частным вариантом которой является НЖЭ по типу «Р на Т». В зависимости от локализации аритмогенного источника НЖЭ выделяют: предсердную экстрасистолию, экстрасистолию из устьев полых и лёгочных вен, экстрасистолию из АВ-соединения Патогенез В основе возникновения НЖЭ могут лежать различные структурные и функциональные нарушения клеток предсердного миокарда, полых/лёгочных вен и АВ-соединения, сопровождающиеся изменением их потенциалов действия (ПД). В зависимости от характера электрофизиологических нарушений в соответствующих отделах сердца могут возникать НЖЭ по механизму триггерной активности (нарушение процессов реполяризации 10
11 клеток в 3-ю или 4-ю фазы ПД), аномального автоматизма (ускорение медленной деполяризации клеток в 4-ю фазу ПД) или повторного входа волны возбуждения (re-entry) Диагностика, дифференциальная диагностика Диагноз НЖЭ ставится на основании анализа стандартной ЭКГ. В случае предсердной экстрасистолии по ЭКГ регистрируются зубцы Р, преждевременные по отношению к ожидаемым зубцам Р синусового происхождения, которые отличаются от последних по своей морфологии (рис. 1). I П Э И С ЧПЭГ V 1 V 1 A 2 V 2 A 1 V 1 1 V 1 Рис. 1. Предсердная экстрасистола. Обозначения: ИС интервал сцепления предсердной экстрасистолы (ПЭ), ПЭП постэкстрасистолическая пауза, ЧПЭГ чреспищеводная электрограмма, A осцилляции предсердий, V осцилляции желудочков, индексом 1 обозначены электрические сигналы синусового происхождения, индексом 2 электрические сигналы ПЭ. При этом интервал между экстрасистолическим зубцом Р и предшествующим им зубцом Р синусового ритма обычно имеет строго фиксированное значение и именуется «интервалом сцепления» предсердной 11
12 экстрасистолы. Наличие нескольких морфологических вариантов зубцов Р предсердной экстрасистолии с разными интервалами сцепления указывает на множественность аритмогенных источников в миокарде предсердий и именуется политопной предсердной экстрасистолией. Ещё одной важной диагностической особенностью является возникновение после предсердной экстрасистолии так называемой «неполной» компенсаторной паузы. В этом случае суммарная продолжительность интервала сцепления предсердной экстрасистолы и постэкстрасистолической паузы (интервал между зубцом Р экстрасистолы и первым последующим зубцом Р синусового сокращения) должна быть меньше двух спонтанных сердечных циклов синусового ритма (рис. 1). Преждевременные зубцы Р иногда могут накладываться на зубец Т (так называемая экстрасистолия «P на T»), реже - на комплекс QRS предшествующего сокращения, что затрудняет их выявление на ЭКГ. В этих случаях записи чреспищеводных или эндокардиальных электрокардиограмм позволяют дифференцировать сигналы электрической активности предсердий и желудочков. Отличительной особенностью экстрасистол из АВ-соединения является регистрация преждевременных комплексов QRST без предшествующих им зубцов Р. Предсердия при данных вариантах экстрасистолии активируются ретроградно, в связи с чем зубцы Р чаще всего накладываются на комплексы QRS, которые, как правило, имеют не изменённую конфигурацию. Изредка зубцы Р при экстрасистолах из АВ-соединения регистрируются в непосредственной близости от комплекса QRS, им свойственна отрицательная полярность в отведениях II и avf. Проведение дифференциального диагноза между экстрасистолией из АВ-узла и общего ствола пучка Гиса, а также между предсердной экстрасистолией и экстрасистолией из устьев полых или лёгочных вен возможно только по результатам внутрисердечного электрофизиологического исследования. 12
13 В большинстве случаев электрические импульсы от НЖЭ проводятся на желудочки через АВ-соединение и систему Гиса-Пуркинье, что проявляется на электрокардиограмме нормальной (не изменённой) конфигурацией комплекса QRST. В зависимости от исходного функционального состояния проводящей системы сердца и степени преждевременности предсердных экстрасистол, последние могут сопровождаться теми или иными проявлениями нарушений процессов проведения. Если импульс от НЖЭ, попадая в рефрактерный период АВсоединения, блокируется и не проводится на желудочки, говорят о т.н. «блокированной» суправентрикулярной экстрасистолии (рис. 2-А). Частая блокированная НЖЭ (например, по типу бигемении) может проявляться на ЭКГ картиной, схожей с синусовой брадикардией и может быть ошибочно расценена как показание к электрокардиостимуляции. Преждевременный предсердный импульс, достигающий одну из ножек пучка Гиса в состоянии рефрактерности, приводит к формированию электрокардиографической картины аберрантного проведения с соответствующей деформацией и расширением комплекса QRS (рис. 2-Б). А. Б. Рис.2. Предсердные экстрасистолы. 13
14 А. блокированная предсердная экстрасистола (ПЭ), Б. ПЭ с аберрантным проведением на желудочки (блокада правой ножки пучка Гиса). НЖЭ, сопровождающуюся ЭКГ картиной аберрантного проведения на желудочки, необходимо дифференцировать с желудочковой экстрасистолией. В этом случае на наджелудочковый генез аритмии указывают следующие признаки: 1) наличие зубцов Р перед экстрасистолическими комплексами QRS (в том числе изменение формы и/или амплитуды предшествующего экстрасистолии зубца Т синусового комплекса при НЖЭ по типу Р на Т); 2) возникновение неполной компесаторной паузы после экстрасистолии, 3) характерный «типичный» ЭКГ-вариант блокады правой или левой ножки пучка Гиса (пример: НЖЭ, сопровождающейся блокадой правой ножки пучка Гиса, свойственна М-образная форма комплекса QRS в отведении V1 и отклонение ЭОС сердца вправо) Лечение НЖЭ обычно протекают бессимптомно или малосимптомно. Изредка пациенты могут предъявлять жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца. Самостоятельного клинического значения эти формы нарушений ритма сердца не имеют. Малосимптомные НЖЭ не требуют лечения за исключением тех случаев, когда они являются фактором возникновения различных форм суправентрикулярных тахикардий, а также трепетания или фибрилляции предсердий. Во всех этих случаях выбор тактики лечения определяется типом регистрируемых тахиаритмий (см. соответствующие разделы главы). Выявление политопной предсердной экстрасистолии с высокой вероятностью указывает на наличие структурных изменений в предсердиях. Эти больные требует специального обследования для исключения сердечной и лёгочной патологии. 14
15 В случаях, когда НЖЭ сопровождается выраженным субъективным дискомфортом, в качестве симптоматической терапии возможно применение β-адреноблокаторов (предпочтительно назначение кардиоселективных препаратов пролонгированного действия: бисопролол, небивилол, метопролол) или верапамила (дозы препаратов указаны в табл. 1). При плохой субъективной переносимости НЖЭ возможно применение седативных средств (настойка валерианы, пустырника, ново-пассит) или транквилизаторов. Таблица 1. Дозировки антиаритмических препаратов при регулярном приеме внутрь Класс препарата * I-A I-B I-C II III IV Сердечны е гликозиды Ингибитор If тока СУ Название препарата Средняя разовая доза (г) Средняя суточная доза (г) Максимальная суточная доза (г) Хинидин 0,2 0,4 0,8 1,2 2,0 Прокаинамид 0,5 1,0 2,0 4,0 6,0 Дизопирамид 0,1 0,2 0,4 0,8 1,2 Аймалин 0,05 0,15 0,3 0,4 Мексилетин 0,1 0,2 0,6 0,8 1,2 Фенитоин 0,1 0,3 0,4 0,5 Этмозин 0,2 0,6 0,9 1,2 Этацизин 0,05 0,15 0,3 Пропафенон 0,15 0,45 0,9 1,2 Аллапинин 0,025 0,075 0,125 0,3 Пропранолол ** Атенолол ** Метопролол ** Бисопролол ** Небивалол ** 0,01 0,02 0,0125 0,025 0,025 0,05 0,0025 0,005 0,0025 0,005 Амиодарон 0,2 0,04 0,08 0,075 0,15 0,1 0,2 0,005 0,01 0,005 0,6 в течение дней/ далее 0,2 0,4 0,12 0,25 0,3 0,02 0,01 1,2 в период насыщения Дронедарон 0,4 0,8 0,8 Соталол 0,04 0,16 0,16 0,32 0,64 Верапамил 0,04 0,08 0,24 0,32 0,48 Дилтиазем 0,06 0,1 0,18 0,3 0,34 Неклассифицированные препараты Дигоксин 0,125 0,25 мг 0,125 0,75 мг & Ивабрадин 0,0025 0,005 0,005 0,01 0,15 Примечания: * по классификации E. Vaughan-Williams в модификации D. Harrison; ** дозы бета-блокаторов, используемые для лечения нарушений ритма сердца, обычно ниже применяемых в терапии коронарной недостаточности и артериальной гипертонии; 15
16 Класс препарата * Название препарата Средняя разовая доза (г) Средняя суточная доза (г) Максимальная суточная доза (г) & определяется по результатам оценки уровня концентрации препарата в крови; СУ синусовый узел Ускоренные суправентрикулярные ритмы Эпидемиология, этиология, факторы риска Ускоренные суправентрикулярные ритмы (УСВР) сравнительно редко выявляются в клинической практике, так как обычно носят бессимптомный характер. УСВР чаще встречаются у лиц молодого возраста без признаков заболевания сердца. Наиболее частой причиной УСВР является нарушение хронотропной регуляции работы сердца со стороны вегетативной нервной системы. Возникновению УСВР может способствовать дисфункция синусового узла. У пациентов, принимающих сердечные гликозиды, возникновение УСВР может быть одним из проявлений гликозидной интоксикации Определение и классификация Термином «ускоренный суправентрикулярный ритм» обозначают три и более последовательных сокращения сердца, протекающих с более высокой частотой, чем нормальный синусовый ритм, но при этом не превышающей 100 в минуту, когда источник аритмии располагается вне синусового узла, но выше разветвлений пучка Гиса, а именно: в предсердиях, в устьях лёгочных. полых вен или в АВ-соединении. В зависимости от локализации эктопического источника УСВР разделяют на две группы: 1) ускоренный предсердный ритм, к которому также относят ускоренные ритмы из впадающих в предсердия лёгочных/полых вен; 2) ускоренные ритмы из АВ-соединения. 16
17 Патогенез Патогенетическими механизмами УСВР являются усиление нормального автоматизма (ускорение спонтанной диастолической деполяризации, т.е. укорочение 4-й фазы ПД) или возникновение патологического автоматизма в отдельных кардиомиоцитах предсердий, определённых мышечных волокнах лёгочных/полых вен или специализированных клетках АВ-соединения Диагностика Диагностика различных вариантов УСВР проводится на основании анализа ЭКГ. Ускоренный предсердный ритм и ритм из устьев лёгочных/полых вен характеризуется изменённой конфигурацией зубцов Р, которые предшествуют обычным комплексам QRS. При ускоренном ритме из АВ-соединения зубцы Р синусового происхождения могут совпадать с комплексами QRS, а зубцы Р, возникающие в результате ретроградной активации предсердий, бывают трудно различимы на ЭКГ, так как накладываются на предшествующие комплексы QRS, которые при этом имеют обычную форму (рис. 3). P P P P P II III AVF P P A A A ЭГПП Рис. 3. Ускоренный ритм АВ-соединения. Обозначения: ЭГПП эндокардиальная электрограмма правого предсердия. Р зубец синусового происхождения (обозначен первой стрелкой) регистрируется перед 2-м комплексом QRS. В остальных комплексах предсердия активируются ретроградно, что проявляется на ЭГПП потенциалами А, возникающими с фиксированным интервалом после каждого комплекса QRS. На наружной ЭКГ признаки ретрградного возбуждения предсердий в этих отведениях трудно идентифицируются (обозначены стрелками). 17
18 Лечение Ускоренные суправентрикулярные ритмы обычно не требуют специального лечения. При длительных, симптоматических эпизодах аритмии может быть рекомендовано применение β-адреноблокаторов (следует отдавать предпочтение кардиоселективным препаратам длительного действия: бисопрололу, небивилолу и метопрололу) или негидроперидиновым антагонистам кальция (верапамилу и дилтиазему). Дозы препаратов указаны в табл. 1. В случаях плохой субъективной переносимости УСВР возможно применение седативных средств (настойка валерианы, пустырника, ново-пассит, препараты из группы транквилизаторов и др.). При неэффективности лекарственного лечения длительных симптоматических эпизодов УСВР возможно проведение катетерной аблации источника аритмии Наджелудочковые тахикардии Под термином «наджелудочковые тахикардии» (НЖТ) понимают три и более последовательных сокращения сердца с частотой выше 100 в минуту при условии участия в механизмах возникновения и самостоятельного поддержания аритмии клеток синусового узла, миокарда предсердий и/или АВ-соединения. К наджелудочковым относят следующие тахикардии: синусовая тахикардия, сино-атриальная реципрокная тахикардия, предсердная тахикардия (в том числе трепетание предсердий), АВ-узловая реципрокная тахикардия, тахикардии при синдромах предвозбуждения: ортодромная реципрокная тахикардия и антидромная реципрокная тахикардия, фибрилляция предсердий. 18
19 Особой клинической формой НЖТ является сочетание трепетания и/или фибрилляции предсердий с наличием синдрома предвозбуждения желудочков, что описано в отдельном разделе главы (см. ниже) Синусовая тахикардия Эпидемиология, этиология, факторы риска Синусовая тахикардия является формой физиологической реакции организма на физические и эмоциональные нагрузки, не является патологией, регистрируется у здоровых людей вне зависимости от возраста и пола. В клинических условиях синусовая тахикардия может быть симптомом и/или компенсаторным механизмом при целом ряде патологических состояний: лихорадке, гипогликемии, шоке, гипотонии, гипоксии, гиповолемии, анемии, при детренированности, кахексии, инфаркте миокарда, эмболии лёгочной артерии, недостаточности кровообращения, гипертиреозе, феохромацитоме, тревожных состояниях и др. Синусовая тахикардия может быть также спровоцирована приёмом алкоголя, кофе и чая, "энергетических" напитков, применением симпатомиметических и холинолитических лекарственных средств, некоторых психотропных, гормональных и гипотензивных препаратов, а также воздействием токсических веществ. Эпизоды стойкой синусовой тахикардии могут регистрироваться в течение нескольких суток и даже недель после процедуры катетерной / интраоперационной аблации в предсердиях и желудочков вследствие повреждения вегетативных ганглионарных сплетений сердца. Стойкая беспричинная синусовая тахикардия или т.н. хроническая неадекватная синусовая тахикардия встречается редко, преимущественно у женщин Определение и классификация Синусовая тахикардия определяется как синусовый ритм с частотой более 100 в минуту. 19
20 Хронической неадекватной синусовой тахикардией именуется стойкая синусовая тахикардия в покое и или неадекватно большой прирост ЧСС при минимальных физических и эмоциональных нагрузках при отсутствии видимых причин этого явления Патогенез В основе синусовой тахикардии лежит усиление нормального автоматизма (укорочение 4-й фазы ПД) пейсмейкерных клеток синусового узла, чаще всего вследствие относительного увеличения симпатических и уменьшения вагусных влияний на сердце. Реже причиной синусовой тахикардии могут являться структурные, в т.ч. воспалительные изменения в миокарде, окружающей зону пейсмекерной активности правого предсердия. Хроническая неадекватная синусовая тахикардия может быть следствием первичного поражения пейсмейкерных клеток синусового узла или нарушением его регуляции со стороны вегетативной нервной системы Диагностика Диагноз синусовой тахикардии ставится на основании выявления по ЭКГ ускоренного (более 100 в минуту) сердечного ритма при отсутствии каких-либо изменений со стороны регулярности и конфигурации зубцов P и комплексов QRS. Характерным признаком синусовой тахикардии являются данные анамнеза или мониторирования ЭКГ, указывающие на постепенное нарастание и снижение частоты сердечного ритма, то есть её непароксизмальный характер (табл. 2). Таблица 2. Дифференциальная диагностика наджелудочковых тахикарди Вид тахиаритмии Р зубец Соотношение интерв. PR/RP Синусовая Идентичен Р PR